我国是HBV感染中高流行区。HBV宫内传播是HBV重要的传播途径，是形成慢性乙型肝炎的重要原因。HBV宫内传播机制复杂，而多项研究表明母亲HBeAg阳性是HBV宫内传播的危险因素^{[1,2,3,4,5,6]}，其中分娩方式与HBV宫内传播的相关研究结论不一。国内外关于HBV宫内传播影响因素之间交互作用的流行病学研究较少，邵中军等^[7]研究发现孕中期性行为与母亲HBeAg有协同作用；魏俊妮等^[8]研究发现母-胎细胞转运与孕妇PBMC HBV DNA是HBV宫内感染的危险因素，但二者之间未显示交互作用；冯永亮等^[9]研究发现HLA-DR3和HBV DNA阳性是HBV宫内传播的危险因素，但未发现其交互作用；而关于母亲HBeAg状态及分娩方式是否存在交互作用尚不可知。为此本研究调查344对HBsAg阳性孕妇及其新生儿，分析HBsAg阳性母亲HBeAg状态及分娩方式对HBV宫内传播的影响及交互作用。

1. 调查对象：选择344对2011年7月至2013年1月在山西省太原市第三人民医院行产前检查并分娩的HBsAg阳性且无其他妊娠并发症及合并症的母亲及其新生儿。采集母亲分娩前肘静脉血及新生儿出生后24 h内，主、被动免疫前股静脉血各5 ml，保存备检。

2. 方法

（1）血清HBV标志物检测：采用电化学发光法（ECLIA）检测产妇及其新生儿血清HBV血清标志物（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc），操作按试剂盒（瑞士罗氏诊断有限公司）说明书进行。

（2）HBV DNA含量检测：采用PE5700基因扩增仪行荧光定量聚合酶链反应（FQ-PCR）检测,试剂购自中山大学达安基因股份有限公司。HBV DNA含量≤1×10³拷贝/ml诊断为HBV DNA阴性，HBV DNA含量＞ 1×10³拷贝/ml诊断为HBV DNA阳性。

3. HBV宫内传播诊断标准：新生儿出生24 h内，主、被动免疫前，股静脉血HBsAg阳性和/或HBV DNA阳性者判为发生HBV宫内传播^[10]。

4. 统计学分析：采用SAS软件进行统计学分析，计数资料的组间比较采用χ²检验，利用非条件logistic回归分析因素调整后的OR值。相乘交互作用分析中同时将主效应变量和交互变量放入logistic回归模型，分析相加交互作用时采用Andersson等^[11]编制的Excel软件,计算超额相对危险度（RERI）、交互作用归因比（AP）和交互作用指数（SI），当RERI和AP的可信区间包含0、SI的可信区间包含1时，认为两因素无相加交互作用。P＜0.05为差异有统计学意义。

1. 一般情况：共收集有效问卷344份，母亲年龄18～49岁，平均（27.1±4.3）岁。344例新生儿中，发生HBV宫内传播者42例，宫内传播率为12.21%（42/344），男女比例为1.18 : 1。

2. HBV宫内传播与母亲HBeAg状态及分娩方式：HBeAg阳、阴性母亲分别为162例和182例。344例新生儿中，HBeAg阳性新生儿为146例（13.37%），其中141例（96.58%）为HBeAg阳性母亲所生。母亲HBeAg阳性和HBeAg阴性所生的新生儿HBV宫内传播率分别为18.52%（30/162）、6.59%（12/182）。344例HBsAg阳性母亲中，153例母亲进行阴道产分娩，其所生新生儿发生HBV宫内传播率为22.22%（34/153），191例母亲实施剖宫产进行分娩，所生新生儿发生HBV宫内传播率为4.19%（8/191）。

3. HBV宫内传播的因素：

（1）单因素分析：母亲HBeAg状态、分娩方式、孕妇年龄、母亲HBV DNA及其载量与HBV宫内传播有关，未发现母亲文化程度、家族感染史、母亲注射HBIG与HBV宫内传播相关（表 1）。

表 1 新生儿HBV宫内传播的单因素分析

表选项

（2）多因素分析：以HBV宫内传播作为因变量，以单因素分析中有统计学意义的5个变量作为自变量引入非条件logistic回归模型进行多因素分析。结果显示，控制混杂因素后，HBeAg阳性母亲的新生儿发生HBV宫内传播的风险是HBeAg阴性母亲的3.003倍（OR＝3.003，95%CI：1.368～6.593），分娩方式为阴道产时新生儿发生HBV宫内传播的风险是剖宫产的7.333倍（OR＝7.333，95%CI：3.108～ 17.302），见表 2。

表 2 新生儿HBV宫内传播的多因素分析

表选项

4. 母亲不同HBeAg状态下分娩方式与新生儿HBV宫内传播的关系：根据母亲HBeAg状态是否阳性分为两组，分析不同HBeAg状态下分娩方式与HBV宫内传播的关系。经调整混杂因素后，HBeAg阴性母亲中，采取阴道产分娩所生新生儿发生HBV宫内传播的风险是采取剖宫产的8.683倍（OR＝8.683，95%CI：1.654～ 45.579）；HBeAg阳性母亲中，采取阴道产分娩所生新生儿发生HBV宫内传播的风险是采取剖宫产的8.925倍（OR＝8.925，95%CI：2.958～26.927），见表 3。

表 3 母亲不同HBeAg状态的分娩方式与HBV宫内传播的logistic回归模型

表选项

5. 母亲HBeAg状态和分娩方式与新生儿HBV宫内传播的交互作用分析：根据母亲HBeAg为阴性、阳性和分娩方式为阴道产、剖宫产分层，以剖宫产和母亲HBeAg阴性为参照，控制混杂因素后，分娩方式为阴道产但HBeAg阳性母亲所生新生儿发生HBV宫内传播的风险增加21.938倍（OR＝21.938，95%CI：4.812～ 100.022）。分娩方式和母亲HBeAg状态存在相加交互作用（RERI＝14.229，95%CI：-8.479～36.938；AP＝0.587，95%CI：0.271～0.903；SI＝2.579，95%CI：1.100～6.047），但不存在相乘交互作用（OR ＝1.084，95%CI：0.720～ 1.632），见表 4。

表 4 母亲HBeAg状态和分娩方式在发生HBV宫内传播中的交互作用

表选项

本文HBsAg阳性母婴HBV宫内传播率为12.21%，与以往研究基本一致^[7,12,13,14]。研究中显示，HBV宫内传播与母亲HBeAg状态、分娩方式有关，且母亲HBeAg状态与分娩方式存在相加交互作用。多项研究表明孕妇HBeAg阳性和/或HBV DNA阳性是HBV宫内传播的危险因素^{[1,2,3,4,5,6]}。本文HBeAg阳性母亲HBV宫内传播的发生率为18.52%，HBeAg阴性母亲HBV宫内传播的发生率为6.59%，非条件logistic回归分析显示母亲HBeAg阳性是HBV宫内传播的危险因素，HBeAg相对分子质量小，以游离态和结合态（IgG）存在，结合态的HBeAg在妊娠及分娩过程中通过胎盘屏障感染胎儿^[15]；同时，HBeAg或其衍生肽可能通过胎盘而抑制，甚至清除胎儿体内HBeAg特异的Th细胞进而发生免疫耐受，不能清除病毒^[16]。本研究单因素分析显示，母亲HBV DNA阳性及HBV DNA高载量可能是HBV宫内传播的危险因素，而多因素分析未将母亲HBV DNA阳性及HBV DNA载量引入回归方程，其原因可能是HBV DNA阳性的孕妇产前注射HBIG可能一定程度降低了外周血HBV含量，减少了HBV宫内传播的发生；也可能由于HBV CpG岛Ⅱ型甲基化能显著降低病毒核心DNA的复制和闭合环状DNA（cccDNA）的转录^[17]，减少HBV宫内传播的发生。

分娩方式与HBV宫内传播的关系目前尚无定论。Lv等^[1]和Zhang等^[6]的研究显示，分娩方式与HBV宫内传播无关，而Dwivedi等^[5]和Guo等^[12]的研究发现阴道分娩是HBV宫内传播的危险因素。本研究发现分娩方式为阴道产时新生儿发生HBV宫内传播的风险高于剖宫产（OR＝7.333，95%CI：3.108～ 17.302），与后两项研究结果相符。可能机制为：阴道产可以引起子宫的剧烈收缩，局部压力增高，胎盘完整性可能受到损害；分娩时，母血可经过胎盘微细伤口进入胎儿血循环，使胎儿感染HBV；阴道产分娩过程中，胎儿接触已被污染的母亲血液、羊水或阴道分泌物的时间和量可能多于剖宫产。本研究进一步将母亲HBeAg状态分层分析发现，无论在母亲HBeAg阳性组或HBeAg阴性组，阴道产均是HBV宫内传播的危险因素。

母亲HBeAg阳性与阴道产是否在引起新生儿发生HBV宫内传播方面具有交互作用，国内外研究尚未见相关报道。本研究发现，分娩方式和母亲HBeAg状态存在相加交互作用，两因素同时存在时新生儿发生HBV宫内传播的风险是两者单独存在时风险之和的2.579倍（SI），其中有58.7%（AP）新生儿发生HBV宫内传播的风险可归因于母亲HBeAg状态与分娩方式的交互作用。通过logistic回归模型纳入乘积项的方法未发现母亲HBeAg状态与分娩方式之间存在相乘交互作用，Rothman^[18]认为生物学交互作用的评价应基于相加尺度而非相乘尺度。因此，本研究结果提示，当母亲为HBeAg阳性时，行阴道分娩发生HBV宫内传播的风险增加。

综上所述，母亲HBeAg阳性和阴道产是HBV宫内传播的危险因素，且两者存在相加交互作用。这将有助于临床医生采取最佳的分娩方式来结束妊娠且及时采取有效对策，为进一步降低新生儿HBV宫内传播率提供理论依据。由于本文发生HBV宫内传播的新生儿仅42例，可能存在局限性，对研究结果的应用还需采用更大样本量深入探讨与论证。