肺癌已成为全球癌症相关死亡的首要死因，根据国际癌症研究中心报告结果显示，全球由于肺癌造成的死亡人数在不断增加，2012年全球肺癌死亡160万人，占恶性肿瘤死亡病例的19.4%^[1]。近年来，随着我国工业化速度加快、环境污染加重、人口老龄化加剧，肺癌造成的死亡率已居所有恶性肿瘤之首，并成为我国的第四大主要死因^[2]。我国男性肺癌的死亡率明显高于女性，但不论在男性或女性中，肺癌的死亡率均为恶性肿瘤死亡的首位^[3]，因此肺癌死亡造成的疾病负担已成为我国重大的公共卫生问题之一。

全球疾病负担(GBD)利用多源数据综合估计，采用死亡率、伤残调整寿命年(DALY)、过早死亡损失寿命年(YLL)和伤残损失寿命年(YLD)等疾病负担相关指标来评价人群健康状况，并首次阐释我国分省疾病负担结果。为全面、高效的评价肺癌对健康的影响，本研究利用2013年GBD(GBD2013)结果，对中国及各省份肺癌造成的疾病负担及其近20年的变化情况进行描述，为制订防治干预措施以及公共卫生政策提供参考。

1. 资料来源：均来自中国分省疾病负担研究，该研究是GBD2013的一部分，GBD2013利用统一、可比的研究方法全面地分析和估计了1990－2013年中国33个省份、240种死因的分省疾病负担，具体研究背景及方法参见参考文献[4, 5, 6]。

GBD2013对中国的估计利用了多个来源的数据，发病数据主要来自全国肿瘤登记数据和文献回顾数据，GBD2013对数据质量设定了纳入标准，共有79个肿瘤登记点(502个肿瘤登记点-年)的数据纳入了初步分析，经数据质量核查后，108个肿瘤登记点-年由于肿瘤死亡人数占总死亡人数比例过高(＞80%)而从数据库中排除；死亡率和死因数据主要来自于全国疾病监测点系统(DSPs)、全国妇幼卫生监测网、中国CDC死因登记报告信息系统、全国肿瘤登记系统、澳门地区和香港地区死因数据以及一些已发表的文献或报告^[2]。

2. 疾病分类与编码：不同年代不同来源的死因数据，分别采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD-9和ICD-10将死因分类映射到GBD死因分类中。本研究将ICD-9编码为I62、I62.0、I62.2-I62.9、209.21、209.61、212.2、212.3、231.1、231.2、235.7归为肺癌，将ICD-10编码为C33- C34.92、D02.1-D02.3、D14.2-D14.32、D38.1归为肺癌^[6]。在GBD2013中，不被认可为根本死因的编码(垃圾编码)会被重新归类至可作根本死因的分类中^[2]。

3. 分析指标：GBD2013应用死因整体建模策略(CODEm)估计了240种根本死因的死亡数、死亡率，包括28种恶性肿瘤的死亡数和死亡率^{[2, 6]}。由于人群中肺癌的发病率很难获得，而肺癌的死亡发病比相对比较稳定，因此在疾病负担研究中，常用死亡率估算该人群的发病率。死亡发病比计算方法：根据肿瘤登记资料中肺癌的发病和死亡数据，计算监测人群的发病率和死亡率，用死亡率除以发病率，可以计算出不同省份、不同年龄别、性别和不同年份的肺癌死亡发病比(mortality incidence ratio，MI ratio)，再通过MI ratio由肺癌死亡数据估算出发病结果^{[2, 4, 6]}。

本研究采用GBD2013结果中的死亡数/率、YLL/标化YLL率、YLD/标化YLD率和DALY/标化DALY率作为测量肺癌造成的疾病负担指标，死亡率计算公式：死亡人数/人口数×100 000；YLL估算方法：将不同性别、年龄组的肺癌死亡人数乘以对应分组的期望寿命值；YLD估算方法：将肺癌MI ratio作为生存数据的代理指标，估算肺癌患病人数，将患病数据乘以伤残权重得到YLD；DALY＝YLL＋YLD，YLL和YLD的具体估计方法见文献[7, 8]。年龄别YLL率、YLD率和DALY率的计算为各年龄组损失寿命年数除以该年龄组的人口数。

4. 数据分析：本研究分析了1990年与2013年中国人群肺癌的死亡数、YLL、YLD和DALY等指标，为了消除不同年代、不同地区人口构成的影响，使用GBD2013全球标准人口对死亡率、YLL率、YLD率和DALY率进行标化，以此对1990年与2013年中国肺癌的疾病负担情况进行描述。通过计算不同年龄组、不同性别人群1990年与2013年肺癌各标化率的变化幅度，分析近年来我国肺癌疾病负担的变化情况。为了更直观地描述目前我国分省肺癌死亡造成的疾病负担情况，使用ArcGIS10.2绘制分省肺癌疾病负担情况分布图，分布图采用自然断点分级法(natural breaks classification)划分各个等级。

1. 不同性别人群肺癌的死亡和疾病负担变化情况：中国人群肺癌的标化死亡率从1990年的36.04/10万增至2013年的40.41/10万，增加12.13%。其中男性的标化死亡率自1990年开始呈持续上升趋势，从1990年的51.17/10万增至2013年的60.07/10万，增加17.39%；女性的标化死亡率从1990年至2005年缓慢上升后，2010年开始出现缓慢下降，从1990年的22.85/10万减至2013年的21.89/10万，减少4.20%，见图 1。2013年中国人群的肺癌死亡人数为54.63万(其中男性39.61万，女性15.02万)，比1990年增加102.86%(其中男性增加118.96%，女性增加69.91%)，见表 1。

图 1 1990-2013年中国人群肺癌标化死亡率变化趋势

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表 1 1990年与2013年中国人群不同性别肺癌的疾病负担及变化

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2013年中国人群肺癌造成的YLL为1 160.66万人年、YLD为15.49万人年、DALY为1 176.15万人年，YLL占DALY的98.68%。与1990年相比，2013年的YLL增加74.86%，YLD增加136.13%，DALY增加75.46%。标化YLL率从1990年的805.07/10万降至2013年的781.09/10万，降低2.98%；标化YLD率从1990年的8.57/10万升至2013年的11.13/10万，增加29.87%；标化DALY率从1990年的813.64/10万降至2013年的792.22/10万，降低2.63%(表 1)。

与1990年相比，男性和女性的YLL、YLD和DALY均明显上升，且男性上升幅度均比女性大。男性的标化YLL率、标化YLD率和标化DALY率与1990年相比均有所上升，分别增加5.18%、35.33%和5.51%；而在女性中标化YLL率和标化DALY率均有所下降，分别下降21.88%和21.54%，只有标化YLD率有所上升，增加12.45%。YLL是DALY的主要构成部分，其构成比在男性和女性中均超过98%，因此在不同年龄组的疾病负担分析中只列出了DALY的变化情况。

2. 不同性别和年龄组人群肺癌的死亡和疾病负担变化：男性和女性的肺癌死亡率均随年龄增加呈上升趋势，且每个年龄段的男性死亡数(率)均明显高于女性。在不同年龄组中，不同性别肺癌死亡情况的变化有所不同，其中，2013年15～岁年龄组男性和女性的死亡数与1990年相比，男性增加27.75%，女性下降6.67%，该年龄组的死亡率也表现为男性增加(5.71%)、女性下降(23.36%)的特点；2013年50～岁年龄组男性和女性的死亡数与1990年相比，男性增加100.62%，女性增加了48.18%，该年龄组的死亡率仍表现为男性增加(3.18%)，女性下降(24.85%)的特点；2013年70岁及以上年龄组男性和女性的死亡数与1990年相比，男性增加176.14%，女性增加127.30%，该年龄组死亡率的变化特点为男性和女性均在增加(男性36.56%，女性28.31%)，见表 2。

表 2 1990年与2013年中国不同性别、不同年龄组人群肺癌的疾病负担及变化

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肺癌在不同性别不同年龄组人群中，DALY的变化也有所不同。15～岁年龄组男性和女性的DALY变化情况相反，男性增加20.44%，女性降低11.83%；50～岁年龄组男性和女性的DALY最高，其中男性从1990年的262.06万人年升至2013年522.79万人年，增加99.49%，女性从1990年的112.37万人年升至166.15万人年，增加47.86%；男性和女性的DALY在≥70岁组上升幅度最大，男性增加151.81%，女性增加93.88%。男性和女性的DALY率均随年龄增加呈显著上升趋势，且每个年龄组男性的DALY率均明显高于女性。与1990年相比，2013年男性DALY率只在15～49岁组略有下降(0.51%)，之后随年龄增加上升幅度明显增大，而女性除70岁及以上年龄组DALY率有所上升(9.51%)外，其他年龄组DALY率均出现下降。

3. 中国人群分省肺癌的疾病负担分布：从区域分布来看，东北、华北地区，西南的四川、重庆及部分东中部地区2013年肺癌的标化死亡率和DALY标化率明显高于其他地区，西部地区相对较低。其中标化死亡率辽宁省最高(56.40/10万)，西藏自治区最低(5.88/10万)；DALY标化率辽宁省最高(1 058.50/10万)，西藏自治区最低(126.20/10万)，见图 2，表 3。

图 2 2013年中国人群分省肺癌疾病负担分布

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表 3 2013年中国人群分省肺癌疾病负担

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肺癌已在我国乃至全球范围内造成严重的疾病负担。2013年全球疾病负担研究结果显示，肺癌每年造成的死亡人数约160万，DALY为3 470万人年，位居恶性肿瘤死亡的第一位^[4]。2013年中国人群肺癌死亡约55万人，占全球肺癌死亡人数的34.38%，导致的DALY损失约为1 176万人年，占全球DALY损失的33.89%，全球近1/3的肺癌死亡和DALY损失由中国人群贡献。与1990年相比，2013年中国人群肺癌的死亡人数增加102.86%，标化死亡率增加12.13%，反映疾病负担的YLL、YLD和DALY三大指标均有所上升，虽然由于近年来医疗条件改善、诊治技术提高和生活水平上升，标化YLL率和标化DALY率略有下降，但标化YLD率却明显上升，提示肺癌仍是我国重要的公共卫生问题，这与其他同类研究结果基本一致^{[9, 10]}。

肺癌的死亡和疾病负担均存在明显的性别差异，与1990年相比，男性和女性的肺癌死亡人数均明显上升，但男性增幅(118.96%)远远高于女性(69.91%)；男性的标化死亡率呈持续上升趋势，增幅达17.39%，而女性近10年肺癌的标化死亡率开始出现缓慢下降，减少了4.20%；同时，用于反映疾病负担的YLL、YLD和DALY三大指标也均表现为男性增幅明显高于女性，标化YLL率和标化DALY率甚至表现为男性上升较快、女性不升反降的情况，推测其产生较大性别差异的主要原因是由于男性吸烟率远远高于女性。吸烟是肺癌的主要危险因素之一，烟草消费与肺癌死亡率之间存在关联性并有滞后趋势^[11]，戒烟后可以有效减少肺癌发生的危险性^[12]，被动吸烟同样如此^[13]。在北美、欧洲等地区烟草流行于20世纪50年代并达到顶峰，其后逐渐下降，与之相对应的是肺癌发病率上升趋势的缓和，甚至出现了下降趋势^[14]。目前，我国男性和女性的现在吸烟率分别为54.25%和3.44%^[15]，提示通过减少男性吸烟降低肺癌死亡率是有效的防控措施之一^[16]。

从不同年龄组来看，2013年中国肺癌的死亡和疾病负担主要集中在50岁以上年龄组，死亡率和DALY率在男性和女性中均随年龄增加呈上升趋势。尽管50～岁年龄组DALY率低于70岁及以上年龄组，但该年龄组造成的DALY绝对数量最高，总体上看中老年龄段肺癌疾病负担最重。1990年与2013年中YLL始终是DALY的主要组成，提示中国肺癌造成的疾病负担主要由早死所致，这一构成特点与国内外研究结果基本一致^{[4, 17]}。

从2013年中国人群分省肺癌标化死亡率分布图中可以看出，不同地区肺癌死亡率不同，这与国内相关肿瘤登记资料结果一致^[18]。城市和工业发达地区肺癌的死亡率较高，主要与相应地区的大气和环境污染相关。东部地区较西部地区工业发达，城镇化进程快，机动车辆排放废气、工业燃烧废物等与肺癌发病密切相关的污染物排放也相对较多，这是造成东部比西部肺癌标化死亡率高的主要原因之一^[19]。东北部地区冬季时间长且寒冷，需要长时间取暖，取暖的主要燃料为煤，而燃煤产物中含大量SO2、NO2、PM10、PM2.5等污染物，这些污染物与肺癌及呼吸道疾病密切相关，是造成东北部地区比南部地区的肺癌标化死亡率高的原因之一^{[20, 21, 22]}。

本研究使用GBD2013中国分省疾病负担研究结果，该研究结果涵盖1990－2013年疾病负担数据，不同时间点采用相同的方法获取并分析肿瘤发病和死亡数据，因此不同年份的肺癌疾病负担结果具有可比性。GBD2013使用全球标准人口进行率的标化，其结果能够较为全面地代表中国的水平，且与其他国家和地区有可比性。本研究存在局限性：首先，中国分省疾病负担研究中肿瘤数据估计方法的所有不足在本研究中也存在^{[2, 4]}；第二，本研究在年龄分组上未能充分体现劳动力人口年龄组的数据特点；第三，本研究数据不能划分出城市和农村，因此未涉及城乡差异的讨论。