文章信息
- 周婷, 刘祥, 李晓松, 刘元元.
- Zhou Ting, Liu Xiang, Li Xiaosong, Liu Yuanyuan.
- 中国人群2型糖尿病影响因素的Meta分析
- Influencing factors of type 2 diabetes mellitus in Chinese:a Meta-analysis
- 中华流行病学杂志, 2016, 37(5): 730-736
- Chinese Journal of Epidemiology, 2016, 37(5): 730-736
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.05.030
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文章历史
- 投稿日期: 2015-09-25
2. 610041 成都, 四川大学华西公共卫生学院健康与社会行为学系
2. Department of Health-related Social and Behavioral Sciences, West China School of Public Health, Sichuan University, Chengdu 610041, China
目前关于糖尿病影响因素的研究较多,但已有的Meta分析和系统综述尚不够全面,未详细述及我国人群2型糖尿病的影响因素[1, 2, 3, 4]。为最大程度利用现有研究,探讨近20年有关我国2型糖尿病影响因素,本研究利用现有可得的文献资料中对糖尿病患病影响因素及其随时间变化特点,进行Meta分析,并进一步对不同时期进行亚组分析,以期明晰我国人群2型糖尿病患病影响因素及其变化特征,为制定相关预防措施提供参考。
资料与方法1. 资料来源:采用主题词结合关键词的方法,结合文献追溯及手工检索,以“diabetes mellitus”、“China”、“influence factors/risk factors”、“cross- sectional study/case-control study/cohort study/retrospective study”检索PubMed、Medline、EBSCO和Science Direct;以“糖尿?薄ⅰ坝跋煲蛩?危险因素/风险因素/相关因素/有关因素/”、“现况调查/病例对照研究/队列研究/回顾性研究”检索CBM、CNKI、VIP和万方科技文献数据库,收集1997-2015年(1997年ADA公布糖尿病诊断的新标准,1999年WHO和IDF推荐此标准,国内糖尿病研究均被建议采用该标准,故作此设定)关于我国人群2型糖尿病影响因素的文献资料。
2. 文献纳入排除标准: 纳入标准:①应按病例组(或患糖尿病组)和对照组(或未患糖尿病组)分组的现况调查、病例对照研究和队列研究;②病例组为按ADA糖尿病诊断标准(ADA 1997[5]或之后标准)、WHO糖尿病诊断标准(WHO 1999[6]或之后标准)诊断的糖尿病患者,即FPG≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L;③研究对象为我国不具有特殊疾病、生理状态和职业等的一般人群;④纳入的研究有各组例数或可供计算各效应值及其标准误的数据。排除标准:①个案报道或综述;②重复发表和相同年份、地区或人群的研究;③质量差或信息无法利用的研究。
3. 方法学质量评价:采用Newcastle-Ottawa量表(NOS)[7]对纳入的研究进行质量评价。该量表分为人群选择(4个条目,满分4分)、可比性(1个条目,满分2分)、暴露或结局(3个条目,满分3分)共计8个条目,满分9分。将0~3分、4~6分、7~9分的研究定为低、中、高质量研究[8]。
4. 统计学分析:①数据转换:转换OR值及其95%CI,公式为效应量=lnOR=β,效应量标准误=(ln区间上限-ln区间下限)/3.92[9];②异质性检验:采用I2统计量检验异质性[10],若I2≤50%,采用固定效应模型,反之采用随机效应模型[11];③合并统计量及其检验:计算合并效应量及其95%CI,若Z检验结果P≤0.05则差异有统计学意义;④亚组分析:根据纳入文献资料的研究年限以2002、2007年为界分3个亚组(我国糖尿病患病率在2003-2007年有较明显的上升,同时考虑纳入文献数量,故作此分组),进行亚组分析;⑤敏感性分析:采用固定效应模型和随机效应模型分析,若效应指标变化不大则提示结果较为可靠;⑥发表偏倚分析:对纳入5篇文献以上的研究采用漏斗图法分析发表偏倚[12],若对称则提示无发表偏倚。分析采用Rev Man 4.4.2软件。
结 果1. 文献基本情况:共检索到文献6 867篇,其中英文616篇,中文6 251篇。剔除重复文献1 409篇,阅读文题和摘要剔除5 134篇,阅读全文剔除295篇,最终纳入29篇(图 1),共计92 970例研究对象,其中病例组11 150例,对照组81 820例,研究地点分布于我国22个省(自治区和直辖市)。29篇文献NOS评分:12篇高于6分,评为高质量,余17篇得分在4~6分范围,评为中等质量(表 1)。
2. Meta分析:
(1)总体分析:根据异质性检验结果,采用固定效应模型分析超重、饮酒、脑血管意外史3个因素,Z检验均示P<0.05,可认为三者在两组所占比例的差异有统计学意义,病例组超重、饮酒和脑血管意外史的比例更高。采用随机效应模型分析中心性肥胖、糖尿病家族史、吸烟、高血压、SBP、高脂血症、TC、TG、冠心病史、食用油类型10个因素Z检验显示P<0.05,可认为此10个因素在两组所占比例的差异有统计学意义,病例组中心性肥胖、有糖尿病家族史、吸烟、患高血压、SBP>140 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)、患高脂血症、TC≥5.72 mmol/L、TG≥1.70 mmol/L、有冠心病史、食用油以动物油为主的比例更高。性别、HDL-C和LDL-C 3个因素的分析提示两组女性比例、HDL-C≥0.90 mmol/L和LDL- C≥3.64 mmol/L比例的差异无统计学意义(表 2)。
(2)亚组分析:根据29篇文献的研究年份分为1992-2002年、2003-2007年、2008-2015年3个时段亚组,每组分别纳入8、11和10个研究。对文献1992-2002年亚组10个因素分析,其中超重、中心性肥胖、糖尿病家族史、吸烟、高血压、高脂血症6个因素在病例对照组间的差异有统计学意义。2003-2007年亚组分析的16个因素中,超重、中心性肥胖、糖尿病家族史、吸烟、高血压、SBP、高脂血症、TC、TG、冠心病史、脑血管意外史、食用油类型和LDL-C 13个因素在病例对照组间的差异有统计学意义。2008-2015年亚组分析的9个因素中超重、糖尿病家族史、吸烟、饮酒、高血压5个因素在病例对照组间的差异有统计学意义(表 3)。
3. 敏感性分析及发表偏倚分析:采用固定效应模型和随机效应模型的结果分析整体敏感性,除文献数较少外,总体结果一致性较好,提示结果可信度较高(表 2、3)。对纳入5篇以上文献的研究绘制漏斗图,结果显示文献散点分布在轴线两侧,大体对称,提示存在发表偏倚的可能性较小。
讨 论本研究共纳入29篇文献,对糖尿病患病的17个因素进行Meta分析,结果提示超重、中心性肥胖、有糖尿病家族史、吸烟、饮酒、高血压、SBP>140 mmHg、高脂血症、TC≥5.72 mmol/L、TG≥1.70 mmol/L、有冠心病史、有脑血管意外史是我国人群患糖尿病可能的危险因素,食用油类型(以植物油为主)是可能的保护因素。
超重/肥胖可增强胰岛素抵抗引起血糖代谢异常[43],是2型糖尿病发生的危险因素[44, 45]。随BMI和腰围增加,正常体重范围内的个体发生糖代谢异常的可能性也增加[46]。而全身性肥胖和中心性肥胖均与糖尿病的发生有关[47],后者的风险更高[48]。2型糖尿病具有遗传易感性[49],当遗传因素与其他危险因素共存,患病风险亦增加[50]。本文糖尿病家族史效应值为3.13(2.52~3.87),提示其与糖尿病发生有较强关联。吸烟、饮酒的分析结果提示其对2型糖尿病的发生可能有一定影响,这与现有研究结论不同。如张留伟等[51]的研究未发现吸烟增加2型糖尿病风险,但饮酒增加1.749倍风险。日本的研究提示吸烟可预防糖尿病,吸烟量越大预防效果愈明显,而饮酒与糖尿病风险呈负向的剂效关系[52]。韩国的研究则显示肥胖人群中或重度饮酒均能增加糖尿病风险[53]。目前关于吸烟和饮酒是否为2型糖尿病的影响因素尚无统一定论,有待进一步研究。高脂血症、TC和TG水平的合并效应量均提示其为2型糖尿病发生的影响因素,与现有的研究结果较为一致[54],原因可能在于血脂水平与胰岛素抵抗水平呈正相关[55]。而本研究显示HDL-C和LDL-C水平与2型糖尿病发生无统计学关联,可能与纳入文献数少有关。目前认为TG、TG/HDL-C过高是2型糖尿病发生的独立危险因素[55]。本研究显示高血压、冠心病史和脑血管意外史均与2型糖尿病有关联,其关联原因可能在于有共同的危险因素。高血压与糖尿病常常并存[56],二者共同的重要危险因素即为超重/肥胖[57]。而冠心病的主要危险因素为高脂血症、高血压、吸烟、肥胖等[58],脑血管意外的主要危险因素有高脂血症、高血压、吸烟、饮酒,与糖尿病的影响因素大致重合,故可在一定程度上解释本研究结果,即“一因多果”的关系。本研究提示食用油以植物油为主可能是2型糖尿病的保护因素,与Meyer等[59]研究结果一致。可能是动物油脂肪酸可调节胞膜磷脂成分改变胰岛素受体功能,从而影响血糖调节[60]。但也有研究提示肥胖女性摄入植物油和多不饱和脂肪酸对降低2型糖尿病的发生作用不大[61]。目前关于性别因素是否为2型糖尿病影响因素结果不一。部分研究提示性别无任何影响[62],与本研究结果一致。但也有研究提示不同性别罹患糖尿病的可能性不同,有研究认为男性患病率较高[63],亦有研究提示女性罹患糖尿病的可能性更大[64]。
为探讨不同时期糖尿病影响因素可能存在的变化特点,以明晰现阶段何种因素更值得关注,本研究进一步将发表文献分3个时段进行亚组分析。结果显示3个时段共有的影响因素包括超重、糖尿病家族史、吸烟、高血压,各因素效应值变化不尽相同,其中超重、吸烟和高血压效应值有逐步增加趋势,糖尿病家族史效应值则始终处于较高水平,提示这些因素与2型糖尿病发生可能有较为密切的关系。值得注意的是总体研究中中心性肥胖效应值OR=1.98(1.31~3.01),亚组分析中亚组1的OR=2.86(1.98~4.14)、亚组2 的OR=2.11(1.59~2.82),而亚组3的OR=0.86(0.35~2.14),提示亚组3中对该因素的分析可能因纳入研究数量过少而出现假阴性结果,中心性肥胖的腰臀比作为2型糖尿病影响因素其作用不容小觑。另一方面,亚组2较亚组1的差异有统计学意义的影响因素中增加了TC、TG、冠心病史、脑血管意外史、食用油类型和LDL-C 6个因素;亚组3较前一时段增加了饮酒因素,而血脂水平及食用油类型因纳入研究数量的限制未体现在此亚组分析结果中。总体而言,现阶段2型糖尿病的影响因素包括超重、糖尿病家族史、吸烟、饮酒、高血压,考虑到可干预性、成本效用及各因素关联性等方面,超重/肥胖可能更值得关注。众多的研究提示我国超重/肥胖人群不断增加[65, 66, 67],与我国2型糖尿病近20年患病率的变化趋势基本一致。中心性肥胖较BMI可能更应引起重视,其发生糖尿病的风险更高,是糖尿病等慢性疾病的重要影响因素[68, 69, 70]。
本研究仍存在不足。首先研究对象为我国一般人群,而针对港澳台地区人群罹患2型糖尿病影响因素的研究缺如,也未纳入除吸烟饮酒外的生活方式、饮食习惯等因素进行Meta分析;其次各亚组文献数较少,具体分析某一影响因素时纳入的文献数量不多,且各亚组分析未涵盖总体Meta分析中的所有影响因素,故分析比较时未能完全比较3个时段所有影响因素的变化特征。由于糖尿病受遗传和环境因素共同作用,受检索策略限制,本研究仅考虑糖尿病家族史,未涉及相关基因分析;再有本研究收集的文献资料均为已发表文献,未纳入尚未发表的文献,可能存在一定发表偏倚。
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