艾滋病抗病毒治疗是用3种抗病毒治疗药物联合使用，抑制患者体内病毒复制，从而改善身体健康状况。研究显示艾滋病抗病毒治疗不仅可以有效提高艾滋病患者生存质量，延长生存寿命，而且是预防HIV传播的重要措施^[1]。我国艾滋病抗病毒治疗效果不断提高，治疗病例的病毒学失败率从2010年的17.6%下降到2014年的11.8%^[2]。浙江省是我国东南沿海经济发展水平较高的艾滋病低流行省，本文对浙江省2009-2014年期间加入抗病毒治疗的患者治疗效果及影响因素进行分析。

1. 研究对象：在国家艾滋病综合防治信息系统中，选取2009年1月1日至2014年12月31日接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者/艾滋病患者（HIV/AIDS）共10 153例，其中删除无免疫学和病毒学随访记录的患者559例，所得研究对象为9 594例。

2. 研究方法：以抗病毒治疗开始日期和最末一次随访日期为研究的起点和终点。抗病毒治疗的0、0.5、1、2、3个月随访一次，之后每3个月再随访一次，随访内容包括每年4次随访、2次CD₄⁺T淋巴细胞（CD₄）检测和1次病毒载量检测，观察随访期间的免疫学和病毒学治疗效果，包括CD₄恢复和病毒抑制成功情况。

3. 研究内容：①抗病毒治疗基线信息包括：性别、年龄、感染途径、基线CD₄、确证-开始治疗时间、开始治疗日期、基线BMI值。②抗病毒治疗随访信息包括：随访日期、随访状态、CD₄结果、病毒载量结果。

4. 抗病毒治疗效果定义：根据WHO成人抗病毒治疗指南^[3]，抗病毒治疗满1年后，CD₄恢复到500个/μl以上为免疫学成功标准，病毒载量抑制在400 拷贝/ml以下为病毒抑制成功标准。

5. 统计学分析：采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。数值变量资料采用x ± s和中位数（IQR，四分位间距）表示，分类变量资料采用n（%）表示，分类变量采用 χ²检验，采用生存分析法绘制治疗患者免疫学恢复成功和病毒学抑制成功的Kaplan-Meier生存曲线，应用log-rank检测（α=0.05）比较不同影响因素曲线差别；采用logistic回归模型分析抗病毒治疗病毒抑制成功的影响因素。

1. 基本情况：从2009年1月1日至2014年12月31日，浙江省累计抗病毒治疗患者9 594例，累计随访120 419次。截至2014年12月31日，在治患者8 723例，失访15例，死亡315例，转出161例，停药380例。抗病毒治疗平均年龄为（38.7±13.0）岁。年龄、婚姻状况、感染途径、基线CD₄值等基线情况见表 1。

表 1 浙江省艾滋病抗病毒治疗患者基线情况

表选项

2. 抗病毒治疗效果：

（1） 新增抗病毒治疗基线CD₄值构成：新增抗病毒治疗患者的基线CD₄＜200个/μl的比例从2009年的89.7%下降到2014年的32.9%；CD₄ 200～349个/μl的比例从2009年的8.5%上升到2014年的43.2%；CD₄ 350～499个/μl的比例从2009年的1.2%上升到2014年的18.2%；CD₄≥500个/μl的比例从2009年的0.6%上升到2014年的5.7%。现住址在浙江省的HIV/AIDS中，纳入抗病毒治疗的比例从2009年的23.1%上升到2014年的72.3%，覆盖率逐年提高（图 1）。

图 1 浙江省艾滋病抗病毒治疗新增患者基线CD4值构成比

图选项

（2） CD₄恢复情况：9 594例抗病毒治疗患者基线CD₄值M=221个/μl（IQR：123～298），最低为0个/μl，最高为1 078个/μl。对基线CD₄值分别按＜200、200～349、350～499和≥500个/μl分组，观察每组患者随抗病毒治疗随访进展CD₄值变化情况。结果显示：不同基线CD₄的治疗患者，抗病毒治疗后CD₄值都持续增加，但不同CD₄值分组的增加幅度明显不同。较低CD₄值分组的患者CD₄计数恢复水平明显低于较高CD₄值分组的患者（图 2）。

图 2 不同基线CD4值分组患者艾滋病抗病毒治疗后CD4恢复情况

图选项

（3） 抗病毒治疗后不同基线CD₄值恢复成功的时间分布：9 896例研究对象共进行74 714次CD₄检测，研究不同基线CD₄值的患者，首次CD₄恢复成功的时间差异。以CD₄计数500个/μl以上为恢复成功标准，共有9 594例研究对象有完整的数值和时间结果，CD₄恢复成功的病例数为4 268例（44.5%）。基线CD₄值分组不同，抗病毒治疗后CD₄恢复成功的比例也不同，分别为CD₄值＜200个/μl组的CD₄恢复成功比例为22.5%（937/4 158），CD₄ 值200～349个/μl组的恢复比例为57.1%（2 486/4 353），CD₄值≥350个/μl组的恢复比例为78.0%（845/1 083）。基线CD₄值≥350个/μl组的患者，治疗后CD₄恢复到500个/μl的比例，明显高于CD₄值＜200个/μl组和CD₄值200～349个/μl组，差异有统计学意义（χ²=1 585.4，P＜0.001）。

9 594例患者CD₄恢复的平均中位时间为2.877年（IQR：2.732～3.021）。按基线CD₄值进行分组，CD₄恢复成功的中位时间分别是：CD₄值＜200个/μl组为5.707（IQR：5.346～6.068）年、CD₄ 值200～349个/μl组为1.638（IQR：1.557～1.720）年、CD₄值≥350个/μl组为0.493（IQR：0.455～0.531）年，经log-rank检验，不同基线CD₄值分组的患者，经抗病毒治疗后，CD₄恢复成功的中位时间差异具有统计学意义（χ²=3 419.43，P＜0.001），基线CD₄值越低，CD₄恢复成功所需的中位时间越长（图 3）。

图 3 基线不同CD4值分组患者治疗后首次CD4恢复成功的时间

图选项

（4） 病毒载量检测及抑制情况：2009-2014年对9 594例患者做了13 629人次病毒载量检测，病毒载量检测结果为：病毒学抑制（≤400拷贝/ml）的样本数为12 372份（90.8%）、10³～10⁴拷贝/ml的为541份（3.9%）、10⁴～10⁵拷贝/ml的为542份（4.0%）、10⁵～10⁶拷贝/ml的为162份（1.2%），＞10⁶拷贝/ml的为12份（0.1%）。其中病毒载量最小值为检测不到，最大值为6.9×10⁶拷贝/ml。以病毒载量≤400拷贝/ml为抑制成功的标准，2009-2014年抗病毒治疗患者病毒抑制成功的比例分别为90.3%、90.8%、87.8%、89.2%、90.8%和93.2%。

3. 抑制成功的影响因素分析：经logistic回归分析，抗病毒治疗患者的婚姻状况、开始治疗方案、最近一周漏服药、CD₄恢复情况是病毒抑制成功的影响因素（表 2）。

表 2 病毒抑制成功的影响因素logistic回归分析

表选项

浙江省艾滋病抗病毒治疗取得了显著效果。不同基线CD₄值对抗病毒治疗后CD₄恢复有显著影响。Kelley等^[4]研究了366例抗病毒治疗患者的治疗效果后发现，HIV/AIDS抗病毒治疗延迟至CD₄值低于200个/μl时才开始治疗，将有很大部分其CD₄值将一直无法达到正常CD₄水平。不同基线的CD₄值，抗病毒治疗后，CD₄恢复到500个/μl的中位时间有明显差异。基线CD₄值越低，恢复至500个/μl所需的时间将越长。

本研究显示，按基线CD₄值进行分组，基线CD₄值越高，抗病毒治疗后CD₄恢复成功的比例越大。基线CD₄值＜200个/μl组其CD₄值恢复到500个/μl组需要的时间，分别是CD₄值 200～349个/μl组和CD₄值≥350个/μl组的3.48倍和11.58倍，提示早期抗病毒治疗是取得较好免疫学治疗效果的重要因素。

监测艾滋病抗病毒治疗后病毒抑制的效果是抗病毒治疗效果评价的重要组成部分^[5]。通过为患者提供病毒载量和耐药检测，可以提高抗病毒治疗病毒学效果^[6]。Lesko等^[7]对美国10 017例艾滋病抗病毒治疗患者随访10年后发现，治疗前病毒载量M=4.7 log₁₀copies/ml；治疗一年后，病毒抑制成功率为66.6%（95%CI：65.7%～67.5%）；两年后，病毒抑制成功率为75.9%（95%CI：75.1%～76.8%）。杨文杰等^[8]分析河南省16 103例艾滋病患者，开始治疗后的病毒载量完全抑制率最高为77.0%，最低为71.9%。Ma等^[9]分析中国8个省的3 894例艾滋病抗病毒治疗患者，病毒抑制成功率平均为72%，6～12、12～23、≥24个月的病毒抑制成功率分别是82%、73%和67%。浙江省对既往参加抗病毒治疗的患者每年做一次病毒载量检测，2009-2014年9 594例参加抗病毒治疗的患者最末一次病毒载量≤400拷贝/ml抑制成功率为93.2%，高于全国平均水平。

经logistic回归分析，影响浙江省艾滋病抗病毒治疗效果的主要因素有：婚姻状况、抗病毒治疗方案、最近一周漏服药和CD₄恢复情况。婚姻状况中，离异或分居组的患者病毒载量抑制水平明显低于未婚组（aOR=0.685，IQR：0.484～0.970）。开始抗病毒治疗方案中，EFV和NVP对抗病毒治疗病毒载量抑制的效果一直存在争议，Pillay等^[10]和Shearer等^[11]的研究认为，EFV组方案的病毒载量抑制效果明显高于NVP方案组；但也有研究认为，含EFV方案组和含NVP方案组在病毒载量抑制方面无明显差异^[12]。本研究中，含EFV方案组（AZT/D4T+3TC+EFV）的病毒载量抑制水平，明显高于含NVP组（AZT/D4T+3TC+NVP）。

抗病毒治疗依从性是治疗效果的重要保证。多项研究表明，抗病毒治疗依从性不足，将导致抗病毒治疗失败和耐药^{[13, 14, 15, 16, 17]}；抗病毒治疗依从性在病毒抑制、预防疾病进展、减少死亡率等方面起到重要作用^[18]。本研究中最近一周发生漏服药的患者，其病毒载量抑制效果低于最近一周未发生漏服药的患者（aOR=0.134，IQR：0.085～0.211），提示服药依从性是抗病毒治疗病毒学抑制的重要因素。

基线CD₄值与病毒载量抑制有着密切的关联^[19]。本研究中，抗病毒治疗满一年后，CD₄恢复到500个/μl的患者，其病毒抑制成功的比例是CD₄值未恢复到500个/μl患者的4.368倍（95%CI：2.952～6.464）。抗病毒治疗患者免疫学的恢复成功可促进患者体内的病毒抑制。

2014年联合国艾滋病规划署设定了2020年艾滋病防治工作要达到“三个90”的目标^[20]，即90%的HIV/AIDS被发现，90%的HIV/AIDS进行抗病毒治疗，90%的抗病毒治疗患者病毒抑制成功。浙江省艾滋病抗病毒治疗取得了较好的效果，病毒学抑制率已经达到上述联合国2020年的目标。但抗病毒治疗效果仍然受到众多影响因素的制约，在今后的抗病毒治疗工作中，将针对影响抗病毒治疗效果的危险因素进行调整，实施“扩大检测，扩大治疗”策略，调整和优化抗病毒治疗方案，加强抗病毒治疗依从性教育，进一步促进抗病毒治疗效果的提高。