我国是全球乙型肝炎(乙肝)疾病负担最重的国家之一，目前仍有约9 000万HBV感染者和2 800万慢性乙肝患者^{[1, 2]}。数千万慢性肝炎患者的管理和治疗是目前亟待解决的重大公共卫生问题。本研究在2006年全国乙肝血清流行病学调查发现的社区HBsAg阳性者队列的基础上，开展了基于社区成年人HBsAg阳性人群医疗就诊行为及相关影响因素横断面研究，旨在分析我国HBsAg阳性人群的医疗和就诊行为特征，为有针对性地提出社区人群乙肝相关疾病二级和三级预防的干预措施，以及科学预测我国乙肝流行形式和客观评价我国乙肝的疾病负担提供参考。

1. 调查对象：在2006年全国乙肝血清流行病学调查中，建立了覆盖31个省份的社区人群HBsAg阳性者观察队列。2010年对该队列人群开展第一次随访调查，判定随访对象的HBV感染状态；2014年对全部队列人群进行第二次随访调查，重点开展HBsAg阳性人群医疗就诊行为及影响因素的横断面研究。本文对2014年随访调查时年龄≥18岁的HBsAg阳性者的调查数据进行分析。

2. 调查方法：根据队列名单，对调查对象进行摸底登记。在指定地点或采用入户方式开展问卷调查。内容主要包括基本信息、医院就诊、诊断、常规体检、治疗及用药情况等。本次调查经中国CDC伦理委员会审批，调查对象在知情同意后开展调查。

3. 病例判断标准：

(1)病例就诊史判定：本次随访调查要求，自2006年以后的自主就诊行为判定为有医院就诊史；仅参与2010年随访调查时的体检，因不是自主就医行为，不判定为有医院就诊史。

(2)病例诊断判定：对本次随访中自述在2006年全国乙肝血清流行病学调查中告知其HBsAg阳性，并有明确医院就诊史的调查对象做诊断；2006年后无医院就诊史的研究对象不做病例诊断。诊断以距调查时最近一次的为准，如随访对象医院就诊时间在2010年(第一次随访)以后，以医院实际诊断结果为准；如果随访对象就诊时间为2006－2010年，以2010年随访时的诊断为准。

4. 统计学分析：采用EpiData 3.1软件建立统一的数据库，使用SPSS 18.0软件对数据进行描述流行病学分析，并对HBV感染者的就诊行为的影响因素进行 χ²检验和二元logistic回归分析。

1. 一般特征：2006年建立的覆盖全国31个省份HBsAg阳性者随访队列共4 150人，2010年第一次随访追踪到2 605人，本次随访追踪到2 692人，其中1 921人(71.4%)随访两次。

本次随访≥18岁HBsAg阳性者2 478人，其中男性1 343人(54.20%)，女性1 135人(45.80%)，平均年龄(44±13)岁。东、中和西部地区分别随访调查1 133、754和591人；城市地区随访调查940人，农村地区1 538人。 与≥18岁失访对象的人口学特征比较，性别差异无统计学意义；年龄、地区和城乡分布差异均有统计学意义(表 1)。

表 1 样本人群中≥18岁随访对象及失访对象人口学特征比较

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2. 医疗行为特征：在2006年告知HBsAg阳性后，调查对象中有853人有医院就诊史，就诊率为34.42%(853/2 478)。其中明确诊断HBsAg阴转53人，携带者462人，慢性乙肝265人，肝硬化23人、肝癌6人，死亡1人，其余43人患病状态诊断不详。

进一步分析HBV携带者和慢性乙肝患者的医疗行为特征，在市级及以上医院和县级医院就诊的比例较高，分别为46.63%(339/727)和35.08%(255/727)。调查发现，34.66%(252/727)的HBV携带者和慢性乙肝不能做到定期体检，能够做到至少每年体检1次者约占有医院就诊史对象的51.2%(372/727)。分析体检指标，约90%(417/475)的HBV感染者在定期体检中检测ALT，但肝胆B超和血清HBV DNA等指标的检测比例较低，分别为50%(233/475)和＜20%(80/475)。在有就诊史的HBV携带者和慢性乙肝者中，68.50%(498/727)的对象未采取治疗措施；在有治疗史的对象中约34%(79/229)采用中医治疗或单纯保肝治疗，57%(130/229)采取抗病毒治疗方案(表 2)。

表 2 HBV携带者或慢性乙肝患者的医疗行为特征

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3. 医疗行为影响因素分析：

(1)自述未就诊原因：分析1 625名HBsAg阳性无医院就诊史者未就诊原因，93.17%(1 514人)的调查对象回答自身无症状是未就诊的主要原因之一。其次，因担心治疗费用高或怕别人知道自身HBV感染而未去医院者分别约占15%(171人)和8%(123人)；有近3%(47人)的HBV慢性感染者选择自行购买偏方治疗，而未去医院。

(2)就诊行为特征单因素分析：对影响HBV慢性感染者医院就诊行为的人口学特征和保险类型等因素进行单因素分析，＜50岁人群医院就诊率较高(36.25%～42.29%)，≥50岁人群医院就诊率均＜30%，年龄别就诊率差异有统计学意义( χ²＝30.05，P＜0.001)；此外，随着调查对象文化程度的升高，人群医院就诊率逐渐升高，文盲及小学以下文化程度人群中26.18%(239/913)有医院就诊史，大专及以上文化程度人群中有49.43%(87/176)有医院就诊史，差异有统计学意义( χ²＝56.27，P＜0.001)；研究发现，东、中、西部地区HBV慢性感染者的就诊率分别为31.95%(362/1 133)、37.53%(283/754)和35.19%(208/ 591)，差异有统计学意义( χ²＝6.46，P＝0.04)；城市人群就诊率高于农村人群( χ²＝27.16，P＜0.001)，且不同保险类型对象的HBV慢性感染者的医院就诊率也不同，差异有统计学意义( χ²＝53.23，P＜0.001)(表 3)。

表 3 影响HBV慢性感染者医院就诊行为的单因素分析

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(3)就诊行为特征二元logistic分析：根据单因素分析结果，将是否医院就诊作为因变量指标，将年龄分组、文化程度、职业、地区、城乡和保险类型变量引入二元logistic回归模型逐步筛选变量。结果显示，年龄分组、文化程度和城乡是影响HBV慢性感染者就诊行为的3个主要因素。30～岁组人群中HBV慢性感染者就诊率是18～岁组的1.44倍；初中、高中和大专及以上文化程度的HBV慢性感染者就诊率分别是文盲或小学文化程度人群的1.42、1.71和2.36倍；城市人群中的HBV慢性感染者就诊率是农村人群的1.40倍(表 4)。

表 4 影响HBV慢性感染者医院就诊行为的二元logistic回归分析

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本文结果显示，我国社区来源的HBsAg阳性人群中能够到医院就诊史的比例较低，仅34%(853/2 478)，且就诊集中在县级以上医院(80%，549/727)，其中在市级及以上级别医院就诊者约占有医院就诊史病例的50%(339/727)。由于乙肝病程漫长，且病情易反复，因此需要定期体检来监测病情进展，以便及时采取有效措施阻断疾病进程。本次调查发现，在就诊史人群中，只有50%(372/727)的对象可以做到至少每年体检1次，有1/3对象不进行常规体检。以此结果推算，社区来源的HBsAg阳性者中能够做到每年至少体检1次者不足20%(372/2 478)。

进一步分析自知自身HBV感染后而未去医院诊断的原因，其中有93%(1 514/1 625)的人因自觉症状轻认为不需要就医，提示社区HBsAg阳性人群中的健康教育质量还有待提高。此外，有15%(242/1 625)的感染者提到担心诊疗费用高是未就诊原因之一，10%(123/1 625)的感染者提到担心就诊后自身感染状态被其他人知道，在一定程度上反映了慢性HBV感染人群的心理负担较重，既往相关研究也表明HBV感染者的生存质量明显下降，除生理方面受到疾病影响外，心理方面也会受到影响^[3]，从而可能影响到其医疗就诊的行为。

从人口学特征角度对社区来源的HBsAg阳性人群就诊影响因素进行单因素和多因素分析。结果提示，年龄、文化程度和城乡分布是影响HBsAg阳性人群就诊行为的主要因素。相对低年龄组(18～岁)人群，30～岁组人群的就诊率最高，而≥40岁人群的就诊率与低年龄组人群差异无统计学意义。既往研究显示^{[4, 5]}，中老年乙肝患者对乙肝就诊知识的知晓率较低，因此可能导致中老年HBV感染者的就诊率较低。≥40岁人群是我国肝癌的高发人群，因此其HBsAg阳性者更应该加强和规范性诊疗和定期体检。随着文化程度的升高，HBV感染者的医院就诊率逐渐升高。文化程度较低人群的自我保健意识及风险意识都较低，对HBV认识存在很大误区。此外，城市社区HBsAg阳性者的就诊率是农村人群的1.4倍。本研究结果提示更应该关注对≥40岁HBV感染者的健康教育和规范化管理，尤其应加强对农村地区低学历人群的教育和管理。此外，在单因素分析中可见，保险种类的不同对人群就诊率影响有统计学意义，无保险人群的就诊率最低(29.44%，63/214)，其次是“新农合”(34.06%，563/1 653)，公费医疗、城镇医疗保险和商业保险等对象的就诊比例较高，可能与公费医疗、城镇医疗保险和商业保险的医药费报销比例高于“新农合”有关，提示治疗费用是影响就诊可及行的因素之一，但多因素分析分析该变量未能进入模型，可能与某些保险类型的样本量较少有关。

本次调查还显示，在能够有定期体检的HBV携带者和慢性乙肝患者中，体检主要以检测肝功能指标为主(90%，417/475)，有50%(233/475)体检者检测B超，不足20%(80/475)体检者能够进行HBV DNA载量检测。根据我国《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》推荐，对ALT持续正常携带者至少6个月随访一次，同时应检测HBV DNA、ALT、甲胎蛋白(AFP)和B超；对于慢性乙肝患者应每3～6个月检测AFP和B超，以早期发现肝癌。因此，应该对HBV感染者的常规体检建立规范和明确的标准，并加强县级以上医院对B超和HBV DNA检测能力。在本次观察到的462例HBV携带者中，有约12%(54例)的对象采取抗病毒治疗，还有约7%(32例)的携带者单纯仅采用保肝治疗；此外，在明确诊断慢性感染者中仅有约18%(76例)采用抗病毒治疗，还有约10%(23例)的患者单纯采用保肝治疗或中医治疗。根据《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》的意见：抗炎保肝治疗只是乙肝患者综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。由此结合本文数据推断，我国HBV感染者中的规范化治疗还面临着严重挑战。

本文存在局限性。首先，在社区随访到的肝硬化和肝癌病例数较少，因此未分析该人群的就医行为特征，可能在一定程度上低估了就诊率；且本次主要通过回顾性调查的方式对受访者2006－2014年的就诊行为进行调查，尽管在调查中以医院诊断作为参考，但不可避免存在回忆性偏倚。其次，由于随访对象分布在全国31个省的160个县，工作难度大，因而有＞30%(1 315/3 793)的失访[失访对象的平均年龄为(42±14)岁，处于就诊率较高的年龄段]，可能造成对社区HBsAg阳性者各项医疗就诊行为的低估；其中西部省份人群占46.6%(613/1 315)，高于随访对象的西部人群比例(23.8%，591/2 478)，差异有统计学意义，可能在一定程度上导致本文高估社区HBsAg阳性者的就诊率；而失访对象中城市人群比例高于随访对象，也造成对社区HBsAg阳性者就诊率的低估。此外，本文分析对象为2014年随访年龄≥18岁HBsAg阳性者，根据年龄推算对象中18～25岁人群(295人占样本量11%)在2006年队列建立时不满18岁，因而一部分对象在回顾性调查其就医行为、治疗费用等因素上可能会受其家长影响而存在一定偏差。

综上所述，我国社区HBsAg阳性者的健康意识较低，其医疗就诊率仅为34%(853/2 478)，且其中能够做到每年至少体检1次者还不足20%(372/2 478)，HBV感染者中的规范化随访体检和规范治疗仍面临严重挑战。