目前国际上已有的吸烟归因死亡研究多通过建立大型人群队列来完成^[1]。随着流行病学发展与大数据时代来临，如何利用现有监测体系和资源收集更多数据信息，为疾病控制提供更科学和全面的数据，是一个重要课题。天津市CDC于2010年探索利用覆盖全人群的死因监测体系收集逝者的吸烟信息，采用多种措施降低死亡漏报，提高死因登记质量。截止2014年底已收集含有效吸烟信息的死亡登记323 419例，这些数据有助于了解天津市居民105种疾病死亡与吸烟的关系^[2]。本研究介绍天津市利用死因监测体系开展吸烟归因死亡研究的方法和效果评价。

1. 吸烟信息加入死因登记：经文献检索和专家论证后，2010年开始将吸烟年龄、日吸烟量、戒烟等信息加入天津市《居民死亡医学证明书》（《死亡证》）和《居民死亡原因调查表》（《死亡调查表》），并下发文件规定在进行网络直报录入时，在备注栏起始点填写吸烟、戒烟信息。

2. 质控方法：

（1）自主研发设计了单机版死因监测质控程序，将死因监测网络直报系统中下载的个案信息导入质控程序后将自动筛选出吸烟、戒烟信息漏填及逻辑错误，天津市CDC每月将发现的问题反馈给18个区/县CDC，后者将逻辑错误及漏填及时反馈给医疗机构，并进行调查、核实与修改。

（2）电话调查复吸烟信息填报的准确性，按照年度死亡报告的吸烟信息缺失计算电话复核的样本量，按区/县和医院级别分层抽样。

样本量计算公式 预估计吸烟状况信息正确、完整率为80%，p=0.8，容许误差δ=0.8×10%=0.08，设计效应deff=1.2，α=0.05。计算得每层需要的样本数=115.248。考虑到分层的因素，并估计80%的应答率，监测总样本量为115.248×2×2×4÷0.8≈2 304。

（3）每年组织全市各区/县CDC、医疗机构和社区卫生服务机构开展死因监测技术培训，将吸烟、戒烟信息的填报标准纳入相关培训内容，在全市范围内规范吸烟信息收集及报告标准。

3. 漏报调查：

（1）医院内死亡病例的漏报调查：通过全部或抽样核查原始病历、医院住院登记台账以及门/急诊接诊日志和抢救记录，与死因网络直报数据库进行核对。院内死亡病例≤20例的医院对全部死亡病例进行漏报调查，院内死亡病例＞20例的医院按照10%的比例进行抽样调查，抽样例数不低于20例。

（2）医院外居民死亡的漏报调查：①城市地区：利用死因监测网络直报系统开展的“入户漏报调查”，抽取各区/县辖区内与本区粗死亡率接近的街（乡），调查所有居（村）委会的常住人口死亡漏报情况。②农村地区：通过捕获-再捕获（Capture- Recapture）方法开展医疗卫生系统与其他系统间的漏报调查。利用天津市医疗系统居民病伤死亡登记系统数据作为第一样本资料来源，以天津市民政系统殡葬部门死亡登记数据作为第二样本资料来源，严格匹配两个样本中重复的死亡病例，估算死亡漏报率。

4. 统计学分析：应用多元logistic回归计算吸烟归因死亡风险^{[3, 4]}，并与国际领先和经典的吸烟归因死亡队列研究及病例对照研究结果进行比较。数据统计采用SPSS 16.0软件完成。

1. 一般情况：2010－2014年天津市年均报告死亡病例超过7万例，报告率为6.5‰～7.0‰，逝者吸烟信息的填报率为95.53%，其中每日吸烟量填报率为98.63%，吸烟年限填报率为98.58%。其中85%以上的死因诊断来自二级及以上医院的诊断。三级医院比例最高，超过65%。

2. 死因诊断及吸烟信息填报的准确性：死亡登记中信息填报无缺失和死因诊断明确是保证死因监测数据质量的基础。天津市死因登记数量、信息缺失、死因诊断和编码使用不准确等情况见表 1。从2010年天津市死因登记开始填写吸烟信息至2014年信息缺失率由10.95%下降至1.15%。

表 1 2010－2014年天津市死因登记编码不准确和吸烟信息缺失率（%）

表选项

3. 复核吸烟信息的电话调查：在全市18个区/县开展吸烟信息电话回访的抽样调查。共计回访1 788例有吸烟信息的死亡案例，其中死亡证与电话复核一致率超过75%，见表 2。不一致的主要原因为医生漏填写、填写错误和录入错误。

表 2 电话调查死亡证吸烟信息一致率

表选项

4. 吸烟归因死亡风险及与国内外相关研究比较：logistic回归分析显示，与未吸烟者进行比较，男性吸烟与总死亡的RR=1.38（1.33～1.43）、肺癌死亡的RR=3.07（2.91～3.24）；女性吸烟与总死亡的RR=1.46（1.39～1.54）、肺癌死亡的RR=4.07（3.81～ 4.35）。为了验证利用死因监测数据进行吸烟归因死亡分析的可靠性与准确性，将天津市男性的研究结果与国内、外著名的男性吸烟归因死亡研究结果进行比较，已发表的研究吸烟对总死亡的RR值在1.21～2.00之间；而对肺癌的RR值在2.44～5.17之间。见图 1。

图 1 天津市男性吸烟归因死亡数据分析与相关研究结果

图选项

天津市覆盖全人群的死因监测体系始建于1984年，多年来通过持续不断的培训、督导、考核以及计算机应用软件技术更新，形成了公卫与临床紧密结合的机制，不断提高死因监测质量，目前天津市年度死亡报告率已数年维持在6.5‰～7.0‰，达到国际金标准，并且漏报率、信息缺失、编码错误和死因诊断不明在逐年下降。考虑到这样稳定的监测体系可以承载更多的功能，2010年天津市开始探索利用死因监测系统收集逝者吸烟信息，并且通过有效沟通与临床医院达成共识，实现死亡登记中吸烟信息填报率高达98%，准确率超过75%，完成了天津市居民吸烟归因死亡的研究，其结果与国际领先的吸烟归因死亡队列研究及病例对照研究结论一致^{[3, 4, 5, 6, 7, 8]}。而且成为天津市颁布实施控烟立法的有效证据。这项工作累积多年，天津市将拥有吸烟与死亡的大数据。本研究结果提示，在没有能力开展大型人群队列研究的发展中国家或地区，可以利用成熟的死因监测系统收集吸烟信息，以获得吸烟归因死亡的风险及负担，为控制烟草危害、预防慢性疾病提供依据。