MSM人群是HIV传播的重要人群，近年来我国MSM人群的HIV感染状况日趋严重，感染人数、感染途径构成比呈现逐年上升趋势，已成为艾滋病的高发及重点防治人群。MSM人群内交友和寻找性伴侣的地点和方式有很大不同，可以将MSM粗略划分酒吧型、公园公厕型、浴池型和互联网型等。不同类型MSM人群艾滋病危险行为比例、性病艾滋病感染率存在很大差异，根据2008－2009年卫生部61个城市艾滋病综合防治试点调查结果，浴池型MSM人群的无保护肛交发生率、HIV感染率、梅毒现患率均显著高于普通MSM人群^[1]。同性恋浴池，是MSM寻找性伴侣、发生性行为的重要场所之一。我国2010－2013年连续的哨点监测结果显示，MSM人群HIV感染率上升趋势明显，来自浴池的MSM人群情况尤其严重^[2]。我国台湾地区同性恋浴池艾滋病感染率从2004年的7.8%上升至2008年的15%^[3]。目前针对浴池型MSM人群的相关调查多为横断面调查，均显示HIV感染率明显高于其他类型MSM，而国内针对浴池型MSM建立的队列研究评估新发感染的报道较少，本项目组于2011年开始在天津市某同性恋浴池开展了针对浴池型MSM的队列研究，分析该人群的HIV新发感染状况及其影响因素。

1.研究对象：天津市某同性恋浴池、曾发生过男男性行为的MSM人群，年龄≥18岁。队列研究时间为2011年4月至2013年9月。

2.研究方法：本研究采用开放性队列研究设计。招募符合纳入标准的研究对象，定期检测HIV抗体，两次随访检测的间隔不少于45 d，接受1次及以上随访者组成研究队列。①基线调查： 依托在同性恋浴池设立长期的艾滋病自愿咨询检测点，确保咨询检测随时可及。本研究该检测点采用同伴推动法，即通过社会组织咨询员和同伴推荐等方法在调查期间内持续招募研究对象，符合纳入标准的研究对象首先在遵循知情、自愿、保密的原则下，签署书面知情同意书，然后接受问卷调查和HIV检测。问卷调查采用调查员一对一问卷方式，调查内容：基本的人口学特征、艾滋病相关知识信息知晓情况及艾滋病相关行为学情况等信息。②随访：咨询点设置指纹登记设备，咨询者入队列前进行指纹采集与登记，以识别队列人群随访情况和新入队列的人群情况。CDC与社会组织合作，2011年4月队列起始，每4～5个月随访一次，随访调查中新纳入人员依据基线调查的相关程序和方法进行。将HIV阳转作为研究对象的随访终点。③HIV检测：HIV检测依据《全国艾滋病检测技术规范(2009年修订版)》筛查试验的要求，初筛检测使用北京玛诺生物制药有限公司生产的爱卫(A-WARE)唾液快速检测试剂盒(胶体金法)。若初筛试验为阴性，则判定为阴性；若为阳性，则采用原初筛检测试剂和艾康生物技术(杭州)有限公司生产的血液快速检测试剂盒(胶体金法)或Standard Diagnostics Inc生产的血液快速检测试剂盒(胶体金法)同时进行复检。若复检两者均为阴性，则判为阴性，若两者皆为阳性或者一阴一阳，则由辖区CDC专业人员采集研究对象静脉血5 ml，送市CDC艾滋病确证中心实验室进行WB(Western blotting)确证检测，确证阳性判为HIV感染。试剂均在有效期内使用，所有检测方法和操作程序严格按照试剂盒说明书进行。

3.统计学分析：数据采用EpiData 3.02软件进行双录入，采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。艾滋病知识知晓定义为正确回答8个艾滋病相关知识问题数≥6个。累积随访时间按照人月进行分析。HIV的新发感染采用精确法计算人年进行统计分析。描述分析研究对象的人口学特征、性行为情况、艾滋病知识知晓情况，应用 χ²检验等进行队列随访人群与失访人群人口学特征、行为学等因素的比较。以是否发生HIV新发感染(否＝0，是＝1)为因变量，同时，以基线调查距离新发感染所经历的时间因变量，以问卷中信息为自变量，应用Cox比例风险模型进行HIV新发感染影响因素的分析，首先，进行单因素分析。在单因素分析基础上，根据可能相关危险因素进行了多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

1.研究对象的人口学特征、行为学及艾滋病知晓情况：自2011年4月至2013年9月首次检测阴性的调查对象共有1 502例，截至2013年9月底，符合纳入队列条件并依据要求开展随访检测的有733例。如表 1所示，733例研究对象平均年龄为(5.79±9.97)岁，年龄M＝36岁，其中最小年龄为18岁，最大年龄为76岁；婚姻状况中已婚者所占比例最高，达到61.94%。最近6个月与同性发生肛交的比例为87.59%，其中每次都使用安全套的比例为44.88%；最近6个月肛交性伴数从1～10个不等，最近6个月性伴数M＝3个。最近6个月同时与多人发生肛交的比例为56.62%。研究对象最近6个月与同性发生商业性行为的比例为8.46%。见表 1。随访人群和失访人群的社会人口学、行为学等因素的比较见表 1。

表 1 队列随访人群与失访人群人口学特征、行为学及艾滋病知晓情况因素的比较

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2.HIV新发感染分析：自2011年4月至2013年9月，2011年进入队列320例，2012年进入队列255例，2013年进入队列158例；733例研究对象平均随访时间9.9个月，随访最长时间30个月，最短时间1.3个月。研究期间共开展了7次随访，平均随访间隔时间4.3个月，共新发HIV感染59例，队列随访累积观察时间7 384.9人月，HIV新发感染率9.59/100人年(95%CI：7.3/100人年～11.92/100人年)。依据年度进行分析，2011年HIV新发感染率6.56/100人年(95%CI： 3.97/100人年～9.51/100人年)，2012年HIV新发感染率11.37/100人年(95%CI：6.74/100人年～15.06/100人年)，2013年HIV新发感染率5.69/100人年(95%CI：2.33/100人年～8.86/100人年)。

3.HIV新发感染影响因素的单因素和多因素分析：单因素分析显示不同年龄、是否固定性伴、是否梅毒感染的调查对象HIV新发感染率差异有统计学意义，结果见表 2。在多因素分析中，年龄较低者更易发生HIV新发感染，同时，艾滋病知识不知晓者(HR＝1.82，95%CI：1.03～2.66)更易发生HIV感染，以及多性伴者(HR＝1.74，95%CI：1.26～2.58)相比较固定性伴者，梅毒感染者(HR＝2.36，95%CI：1.31～3.27)，均更易发生HIV的新感染，见表 3。

表 2 天津市浴池型MSM人群新发HIV感染的单因素Cox回归分析

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表 3 天津市浴池型MSM人群新发HIV感染的多因素Cox回归分析

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我国MSM人群哨点监测结果显示，历年的浴池型MSM人群HIV感染率均高于同期的其他MSM亚人群的感染率^[2]，天津市近年来加强了针对该人群的监测工作，2011年、2012年横断面调查HIV阳性检出率分别高达16.6%、12.4% ^{[4, 5]}，本研究在既往的工作基础上建立了针对浴池型MSM的开放性队列研究，结果显示，HIV-1新发感染率为9.59/100人年(7.3/100人年～11.92/100人年)，高于李东亮等^[6]在中国北京的队列调查7.59/100人年的新发感染率结果，低于重庆市12.5/100人年的调查结果^[7]，同时也高于Chin-Hong等^[8]在波士顿、丹佛、纽约、旧金山等美国城市中针对1 409名MSM人群新发感染率1.17/100人年的队列研究结果。冯一冰等^[9]采用Meta分析方法对我国2010年1月至2015年2月公开发表的MSM人群队列研究得出的HIV新发感染率结果进行汇总和定量分析出我国MSM人群HIV新发感染率为5.0/100人年，全部纳入的24篇队列研究文献中，秦鸥等^[10]针对贵阳地区MSM的调查结果高于本研究，其余均低于本研究的新发感染率，表明浴池型MSM人群新发感染率高于一般MSM人群，在MSM人群预防干预工作中应给予特别重视。在同志浴池内开展现场检测工作对于HIV有很好的预防作用^[11]，因此加强针对该人群的预防干预、监测检测工作力度已经刻不容缓。

本队列研究对象与失访调查对象的相关因素比较中未发现有显著性差异，分析原因可能为浴池型MSM流动性大且感染危险因素普遍存在的原因，同时也说明纳入本研究的研究对象代表性较好，能基本反映该浴池MSM特征的整体水平。本研究通过应用Cox比例风险模型分析天津市浴池型MSM人群队列HIV新发感染的危险因素，多因素分析的结果显示，年龄较小者、艾滋病知晓率低、近6个月男性性伴不固定、正在梅毒感染，均是浴池型MSM人群HIV新发感染的危险因素。分析原因可能年龄较小者进入“同志圈”时间较短，获得的艾滋病知识和相关信息量较少，尤其对“同志朋友圈”内艾滋病感染的警示性信息获得不足，从而缺乏防护意识易导致感染；性伴不固定者往往接触HIV阳性性伴的概率增加、梅毒感染导致的生殖器溃疡病变增加了感染HIV的风险。浴池MSM人群无固定性伴，群交的机会较大，感染HIV的概率较高，同时，由于多性伴肛交，使得梅毒现感染的比例较高。通过本研究对影响因素的分析，也表明浴池人群是需要进行预防和干预的MSM主要人群^{[3, 5, 11, 12, 13]} 。针对进入浴池者存在追求生理快感、高危性行为风险感知差、盲目乐观的心理^[13]等普遍现象应研究针对性的宣传和干预措施。

刘慧鑫等^[14]在针对队列研究中的依时混杂偏倚和随访时间偏倚报告分析中认为，随访时间直接影响平均HR值，当研究者未发现HR值随时间而变化，且观察时间有限时，可能无法全面的评价暴露与结局间的关系。另外，研究对象针对一些隐私问题，如同时与多人发生性交、是否从事商业性行为等应答具有一定的隐瞒，使本研究存在一定的信息偏倚。上述均提示本队列研究需进一步加强随访，继续延长随访时间，从而进一步探索浴池型MSM人群HIV感染的危险因素。