发热伴血小板减少综合征（SFTS）是2006年以来在我国中东部农村地区新出现的一种出血热疾病，其病原体为发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒（SFTSV），简称新布尼亚病毒，属于布尼亚病毒科白蛉病毒属^{[1, 2]}。其主要临床表现为发热、血小板减少、白细胞减少以及胃肠、肝肾功能异常等，少数重症患者可因多脏器损害而死亡，平均报告病死率约为10%，有些地区可达30%以上，目前临床上尚无有效药物治疗及疫苗预防^{[3, 4, 5]}。我国自2010年首次报告后，已有23个省份报告，其中16个省份为实验室诊断病例，显示SFTS报告发病率不断升高，发病区域也在不断扩大^[6]，SFTSV分布广泛，目前日本、韩国和美国也出现该病病例及类似病例^{[7, 8, 9, 10]}。多项研究显示该病为一种虫媒传染病，但其传染源、宿主以及传播途径仍不清晰。为进一步了解其流行规律为制定有效防控措施提供参考，本文总结分析SFTS相关流行病学的研究进展。

1. 流行特征：

（1）地区分布：SFTS流行形式主要为散发，具有较明显的地区聚集性。2011－2014年我国23个省份报告SFTS共5 352例，其中16个省份有实验室确诊病例2 750例，主要集中于河南（41.20%）、山东（27.67%）、湖北（11.16%）、安徽（6.51%）、辽宁（4.44%）、浙江（6.11%）和江苏（2.25%）7个省份^[6]。报告病例主要集中于河南、湖北和安徽交界处以及山东和辽宁的农村地区，大部分为山区和丘陵地带，该地区海拔较低植被丰富且气候湿润。有研究显示暴露于灌木丛、森林、旱作农田与SFTSV感染存在较强联系^[11]。

2013年1月日本对2012年秋季因不明原因死亡妇女进行了SFTS确诊并首次通报，SFTS在日本最早可追溯于2005年，截止2013年日本共报告52例，包括北海道在内所有地区均发现SFTSV线索^{[8, 12, 13]}。韩国于2012年末出现第一例确诊病例，截至2013年韩国共报告36例，死亡17例，报告病死率为47.2%，86%的报告病例居住于相对温暖的南方城市^[14]。而美国于2009年首次关注该病，在密苏苏里州的2名农民体内发现与SFTSV高度相似的Heartland病毒^[7]。

（2）时间分布：SFTS全年均可发病，但具有明显季节性，4－10月为该病流行期，5－7月为流行高峰。2011－2014年我国报告病例数呈逐年上升趋势，每年3月下旬或4月初出现病例，之后逐渐增多，5－7月达高峰，9－10月出现次高峰，11月后快速下降，12月至次年2月为静息期，不同地区的发病时间分布可能稍有差异^{[6, 15, 16, 17]}。Liu等^[18]发现SFTS的季节流行高峰与纬度有关，随纬度增加其流行高峰有后移趋势，如河南、湖北和安徽省交界处流行高峰为5－7月，山东省为6－7月，而辽宁省为7－8月。2013年韩国SFTS流行期为5－11月，6月为高峰期^[14]。

（3）人群分布：SFTS发病人群多为中老年农民，可能与接触传染源的机会有关。2011－2014年我国报告病例年龄主要集中于50～74 岁，多数是在农村地区从事农业生产的农民和林木工人，其中农民占88.3%。男女性别比为 1 ∶ 1.15，无明显差异，但不同省份其分布存在一定差异，浙江和河南省女性病例多于男性，而其他发病重点省份则男性病例多于女性^[6]。国外SFTS的流行特征也相似，如韩国有80%的病例年龄＞50岁，其年龄M＝69岁，74%的病例居住在农村，71%为农民^[19]。

2. 流行过程：

（1）传播媒介：SFTSV作为一种新发现的白蛉病毒，研究者普遍认为是一种节肢动物传播病毒，可由不同种类的媒介传播。目前发现SFTSV可存在于蜱、牛虻及螨等节肢动物体内。

蜱被认为是SFTSV的主要传播媒介，在中国、韩国、日本等大部分地区的蜱体内均检测到SFTSV，且分离到病毒株^{[20, 21, 22]}，表明蜱为SFTSV传播媒介的可能性。有研究者发现蜱分离到的病毒RNA序列与人源病毒株序列同源性非常高^{[1, 23]}，而且直接将病例采集的蜱与其血液分离的SFTSV株进行基因测序比对，发现两者同源性高达99%以上^[24]，进一步从分子生物学角度说明蜱与人感染SFTSV关系密切。由于蜱多分布于草地、森林以及河谷等生态环境中，SFTS疫源地也多在此类生境地区，部分病例也有明确蜱叮咬史，而且蜱密度的季节消长与SFTS的发病时间分布相一致^{[6, 24]}，均说明了蜱应是SFTSV主要传播媒介。

蜱常附着于脊椎动物体表，且可长期共存并使病毒血症重叠，同时蜱还具有多宿主性能，可在人、哺乳动物、野生动物以及禽类间更换寄生宿主，将该闭锁性病毒血症循环的宿主体内病毒转移至新宿主动物，从而可起到扩大宿主的作用。另外蜱的活动主要受其种类、地理分布和栖息环境中植被、海拔、温度、光照周期以及与宿主关系等因素的影响，由于这些因素具有明显的季节性，应是造成人类SFTS发病具有季节性特点的主要原因。

除成蜱外且其卵、幼虫、若虫均可检测到SFTSV^{[25, 26]}。Luo等^[26]将SFTSV阳性蜱卵在实验室条件下进行自然发育，发现其形成的幼虫、若虫和成虫均能检测到SFTSV，表明SFTSV不但能够在蜱体内繁殖，而且还可能经卵、经变态期传代，因此蜱不仅是SFTSV的传播媒介，还是其储存宿主。

长角血蜱是我国大部分SFTS流行区的优势蜱种，多数能检测到SFTSV的线索^{[25, 26, 27]}，另外在血红扇头蜱、微小牛蜱、龟形花蜱、日本硬蜱等少部分蜱种中也能检测到SFTSV^{[25, 28, 29]}，最近Meng等^[30]报道从山东省山羊捕获的嗜群血蜱首次检测到SFTSV病毒株，其阳性率为4.17%，基因序列与长角血蜱同源达97.22%，在基因树上属于同一分支。但这些蜱种在SFTSV的自然循环中是否扮有一定角色仍需进一步研究。

除蜱外，螨也可携带SFTSV。王庆奎等^[31]自野外黑线姬鼠采集的小盾纤恙螨以及黑线姬鼠和羊采集的毒棘厉螨体内均检测到SFTSV核酸，NP基因测序显示与江苏JS4株同源性为99%～100%。另外刘洋等^[24]在牛虻中也检测到SFTSV核酸。目前有部分研究者对蚊虫检测SFTSV RNA但未发现线索^{[1, 24]}。而其他吸血节肢动物是否可作为SFTSV的传播媒介与储存宿主仍有待于研究。

（2）宿主动物：虫媒病毒的主要宿主是脊椎动物，人类只是某些虫媒病毒的偶然性宿主，且大多数脊椎动物不仅能自然感染虫媒病毒，还可形成病毒血症，并通过吸血节肢动物在自然界中循环。

蜱的SFTSV感染率普遍较低^{[14, 32]}，仅依靠蜱可能不足以维持该病毒在自然界中的传播循环，因此SFTSV在媒介蜱和宿主动物间的循环机制对其能否长期在自然环境中存在具有重要意义。Luo 等^[26]为进一步探索蜱与宿主间的SFTSV的传播机制，对不同发育期的长角血蜱检测SFTSV，发现各阶段蜱均能感染SFTSV且还可经卵传播，另外研究也显示SFTSV不仅能从蜱传至鼠，而且还可从鼠再传至蜱，即蜱不仅为SFTSV的储存宿主，还可作为传播媒介将SFTSV传播给脊椎动物，而脊椎动物又可将SFTSV传播给蜱，如此循环扩大，造成宿主动物的广泛感染并有利于病毒在自然界中循环。

我国已在多数省份的家养动物中开展了SFTSV血清阳性筛查，河南、湖北、山东、江苏等省多个小样本（＜500份） 研究显示，家养动物SFTSV抗体阳性率为47.7%，其中山羊、牛、豪猪、犬、猪和鸡的阳性率分别为36.7%～83.0%、31.8%～80.0%、50%、6.4%～55.0%、2%～6%和0.98%～2.00%^{[15, 33, 34, 35]}，而在山东省一项大样本研究显示，3 576份家养动物血液SFTSV抗体总阳性率为40.24%，其中羊、牛、鸡、犬和猪的阳性率分别为62.78%、52.97%、45.56%、8.73%和1.45%，同时从其体内分离的SFTSV株S基因片段与人源株基因序列同源性高达95%以上^[36]，因此认为家养动物可能为SFTSV的主要储存宿主。

除了家养动物，许多野生动物，如鹿、刺猬以及一些鼠类和鸟类，均是蜱的常规宿主。目前在啮齿类动物和鼩鼱中发现SFTSV感染^[37]，Ni等^[38]在黑线姬鼠肺组织中检测并分离到SFTSV核酸，与其附近村庄SFTS病例的病毒株高度同源，故认为黑线姬鼠可能为SFTSV的自然宿主。我国连云港市东海县野鼠SFTSV抗体阳性率为6.9%，家鼠为 7.87%^[39]；美国明尼苏达州白尾鹿SFTSV核蛋白抗体阳性率为11.8%，麋鹿为17.9%^[40]。此外Yun等^[22]研究发现韩国、日本和中国的SFTSV核酸序列相似，同时发现候鸟的迁徙轨迹与长角血蜱以及SFTSV发病分布较一致，因此认为候鸟也可能为SFTSV的储存宿主，在其远距离扩散中扮演重要角色。

动物宿主体内SFTSV病毒载量可在一定程度反映病毒的活跃程度以及人感染的危险性。Niu 等^[41]发现虽然在羊、牛、犬、猪和鸡血液中病毒RNA的拷贝数非常少，但均能检测到SFTSV核酸（阳性率为1.7%～5.3%），从103份核酸阳性标本中分离出3株病毒，表明SFTSV在多数动物体内可形成低水平的病毒血症。上述数据提示SFTSV在流行地区的动物中广泛存在，并在传播SFTSV过程中可能起到储存宿主的作用。目前暂无证据表明SFTSV可引起动物发病，也无直接证据显示动物能传播SFTSV给人。因此家养动物和啮齿类动物作为传染源的意义还有待研究。

3. 传播途径：

（1）媒介传播：目前认为SFTSV的主要传播途径为媒介传播。 近年来很多研究报道SFTS病例在发病前有明确蜱叮咬史，有研究者将病例身上采集蜱分离到的SFTSV株与其血液中分离的病毒株进行基因测序比对，发现两者同源性高达99%以上，同时蜱的季节消长与SFTS流行高峰期一致，而蜱的地理分布与SFTS地区分布也存在一定联系^{[21, 22, 24]}，提示蜱叮咬为SFTSV传播的重要途径。

对于野外劳作的农民，由于暴露蜱的机会多，蜱叮咬被认为是其感染SFTSV最可能的传播途径。而关于其他媒介昆虫的传播作用，目前研究较少还需进一步确定。

（2）接触传播：近年来我国多地报道了SFTS人传人的聚集性疫情，其中最早确定的聚集性疫情为2006年发生于安徽省一家医院^{[42, 43, 44, 45]}。目前报道的聚集性疫情中首发病例均死亡，续发病例多为其亲属、帮助处理后事的亲戚、邻居或与其密切接触无防护的医护人员。浙江省西北地区发生的一起家庭内人传人SFTS聚集性疫情，共有13人发病，其中首发病例死亡，参与其丧事的8名亲属、3名邻居及1名同村村民陆续发病，回顾性调查显示其中9人有直接接触病例血液、血衣物或擦拭尸体，其他3人与死者有近距离接触史^[46]。安徽省六安市聚集性疫情的首发病例因蜱虫叮咬感染，2名续发病例为首发病例之子，2人均无野外活动史及蜱叮咬史，但在护理病者期间曾擦拭血痰（液）和身体及其处理污染物^[47]。韩国首尔的一家三级保健医院2014年9月也报告了一起聚集性疫情，在与一名最初诊断为恙虫病的SFTS病例接触的27名医务工作人员中有4人确诊为SFTS，推论其呼吸道分泌物、血液以及被血污染的衣物与该起疫情存在重要关联^[48]。

虽然报道的聚集性疫情中的续发病例与首发病例均有密切接触，但目前人传人的机制仍不清晰，由于急性期血液及尸体血液和血性分泌物中均能检测出大量SFTSV^{[45, 46, 47]}，因此推论直接接触患者血液或通过黏膜接触方式可能是造成人传人的重要原因。另外很多聚集性疫情首例病例重症期间或死亡后可渗出大量血液及分泌物，在室内有可能形成气溶胶，目前暂不排除该传播途径，但是否存在其他传播途径仍需进一步研究。

4. 人群易感性：人群对SFTSV普遍易感。我国多数地区的健康人群中存在着SFTSV隐性感染，说明SFTSV在人群中已广泛流行。江苏省2011年收集的2 510份健康人群血标本SFTSV总抗体阳性率为0.44%^[49]；而Hu等^[50]在SFTS流行省份收集的健康人群血液标本SFTSV感染率达6.59%；浙江省收集的7个县区1 380份健康人群血液检测SFTSV感染率达5.51%^[5]；湖北省检测的957份健康人群血标本SFTSV-IgG阳性率达6.37%^[51]。

在丘陵、山区、森林等地区从事生产生活的居民、劳动者以及赴该类地区旅游、户外活动的人群感染风险较高。近年调查显示SFTS主要发病人群为居住在山区、丘陵或森林地区的农民，多数患者发病前有蜱叮咬和野外活动史，而其中中老年人发病数高，可能与其从事农活相对较多、机体免疫力低以及存在基础性疾病比例高等因素有关。

SFTS聚集性疫情表明直接接触受感染的血液或血性分泌物也可引起感染，因此医院护理人员、患者亲属及陪同人员也是SFTSV主要易感人群。目前虽然无证据证明SFTSV可造成动物感染发病，但是来自亚临床或隐性感染的动物血液也可能是感染的一个来源，故兽医和屠宰场工人也可能有感染风险。另外，Sun等^[52]对浙江省临海县死亡的三姐妹研究显示三者感染SFTSV最有可能是通过蜱叮咬而不是通过人传人途径，认为SFTSV对人的感染可能具有遗传易感性。

5. 小结：SFTS自报道以来发病率不断升高，发病区域不断扩大，主要分布于我国中东部的山区、丘陵与森林，以散发为主，农民和中老年人多发，春夏季节为发病高峰期。SFTSV可存在于蜱、牛虻及螨等节肢动物，长角血蜱可能为其主要传播媒介，牛、羊、犬等家养动物可能为其主要储存宿主，人类可通过蜱叮咬和接触患者血液或血性分泌物感染。SFTS作为一种新自然疫源性传染病，目前对其认识和研究还十分有限，其发病机制及传播机制等均尚不清晰，有很多问题需进一步阐明，如气候因素对其发病的影响，比较分析不同国家和地区分离的病毒株，进一步探索SFTS的起源和多样性，另外SFTSV在感染动物体内血清转换也需进一步研究。目前SFTS病死率高，对其预防控制存在较大困难，且临床尚无特异性药物及疫苗。