我国是结核病高负担国家^{[1, 2]}，现阶段结核病控制的主要措施是大量发现患者和治愈患者，治愈患者的关键在于提高患者治疗依从性，确保全疗程规则服药。袁燕莉等^[3]曾开展肺结核患者治疗依从性评分（ARS）系统研究，从80多个治疗依从性影响因素中筛选出7个问题组成肺结核患者ARS量表，同时在吉林省进行了小范围验证，结论为该量表具有较好的效度和信度，可用于开展肺结核患者治疗依从性的前瞻性测评，但外推使用时需要进一步验证。贵州省肺结核患者总体治疗依从性较差，本研究引入袁燕莉等^[3]开发的ARS量表对贵州省患者依从性进行前瞻性评估，通过观察患者治疗强化期（2月末）和继续期[5月末和6月末（复治患者8月末），6（8）月末]依从性情况，对ARS量表进行验证。由于患者治疗强化期治疗（前2个月）和继续期治疗（初治患者后4个月，复治患者后6个月）用药量不一样，加上结核治疗的疗程长，部分患者在治疗后期更容易发生不依从情况，已有研究分析了评分结果与强化期（2月末）患者依从性的关系^[4]，本研究分析评分结果与继续期[5月末和6（8）月末]患者依从性的关系。

1. 研究对象：

（1）随机抽取贵州省10个县（市、区），对2013年11月1日至2014年5月30日登记的肺结核患者按入选和排除标准进行筛选，确定研究对象；采用队列研究方法，治疗前对研究对象用ARS量表进行评分，在治疗期间随访观察患者治疗5月末和6（8）月末的实际依从性情况，分析ARS量表评分结果与患者实际依从性之间的关系。

（2）入选标准：按照诊疗规范^[5]确诊并即将进行药物治疗活动性的肺结核患者，年龄、性别不限。

（3）排除标准：不愿意参加调查的患者；不签订知情同意书的患者；耐多药肺结核患者；住院治疗的患者；有精神和智力障碍的患者；行动不便的患者。

2. ARS量表：由7个问题组成：①文化程度；②本次是初治还是复治；③是否经常与朋友谈心；④一日三餐是否规律；⑤是否经常从书籍、报纸、广播电视等大众媒体上收集疾病治疗信息；⑥是否担心药物的副作用；⑦是否知道少吃药会影响疗效。评分分别为0～2分。

3. 随访内容：通过查询患者病案记录、治疗记录卡和“中国疾病预防控制中心结核病管理信息系统”中信息，判断患者治疗满5月末和6（8）月末时实际依从性情况。若患者退出，记录原因。

4. 判断标准：

（1）治疗前对患者进行ARS评分，设定得分＜4分的为评分依从，≥4分的为评分不依从。

（2）治疗期间5月末和6（8）月末的依从性判断标准：患者治疗过程中实际复查时间与预约复查时间比较，设定延迟天数≤0 d，判为“实际依从”，延迟天数≥1 d，判为“实际不依从”。

（3）治疗继续期总体依从性的判断标准：设定患者5月末和6（8）月末两次复查延迟合计天数≤0 d，判断为“总体实际依从”；≥1 d判断为“总体实际不依从”。

5. 质量控制：设立专门的质量控制小组，负责对基层项目人员培训、现场工作复核、患者访视等质量控制工作。实施过程中现场随机抽查复核5%～10%的患者信息，发现信息不一致的地方，由质量控制员和审核员进一步核查，发现问题及时修改，并将修改情况进行登记备案。

6. 统计学分析：采用Excel 2003软件进行数据录入整理、SPSS 21.0软件进行数据处理和分析。计量资料间的比较采用t检验，率的比较采用 χ²检验。采用二元logistic回归分析评分与依从性的关联性。P＜0.05为差异有统计学意义。

1. 一般情况：纳入研究的1 349例肺结核患者中，男性817例（60.6%），女性532例（31.4%）；≤20岁223例（16.5%），21～40岁510例（37.8%），41～60岁369例（27.4%），≥61岁247例（18.3%）；汉族1 096例（81.2%），少数民族253例（18.8%）；农民1 125例（83.4%），非农民224例（16.6%）；痰涂片阴性患者926例（68.6%），阳性患者423例（31.4%）；非流动人口1 340例（99.3%），流动人口9例（0.7%）；初治1 287例（95.4%），复治62例（4.6%）；ARS评分≥4的954例（70.7%），＜4的395例（29.3%）。

2. 5月末依从情况比较：5月末依从性复查结果显示，ARS评分≥4者复查时705例依从性较好，249例依从性较差；ARS评分＜4者复查时213例依从性较好，182例依从性较差。ARS评分≥4者与ARS评分＜4者复查时依从性差异有统计学意义（ χ²＝51.265，P＜0.05），见表 1。

表 1 贵州省结核病患者5月末治疗依从情况比较

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3. 6（8）月末依从情况比较：8月末依从性复查结果显示，ARS评分≥4者复查时637例依从性较好，317例依从性较差；ARS评分＜4者复查时193例依从性较好，202例依从性较差。ARS评分≥4者与ARS评分＜4者复查时依从性差异有统计学意义（ χ²＝37.856，P＜0.05），见表 2。

表 2 贵州省结核病患者6(8)月末治疗依从情况比较

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4. 继续期患者总体依从情况比较：综合分析5月及6（8）月末依从性，结果显示，ARS评分≥4者复查时543例依从性较好，411例复查时依从性较差；ARS评分＜4者复查时144例依从性较好，251例复查时依从性较差。ARS评分≥4者与ARS评分＜4者复查时依从性差异有统计学意义（ χ²＝46.802，P＜0.05），见表 3。

表 3 贵州省结核病患者治疗依从总体情况比较

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5. 多因素分析：分别以5月末、6（8）月末和继续期总体依从性结果为应变量，年龄、民族、职业、诊断结果、户籍、ARS评分、初复治情况为自变量（表 4），进行二元logistic回归分析。以不依从为参照，结果显示，ARS评分均为患者5月末、6（8）月末和继续期总体依从性的主要影响因素（OR＝2.448，95%CI：1.910～3.138）；OR＝2.139，95%CI：1.678～2.726）；OR＝2.371，95%CI：1.853～3.034），见表 5。

表 4 ARS评分及结核病复查结果编码

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表 5 贵州省结核病治疗依从性影响因素的多元logistic回归分析

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肺结核病是我国重点控制的重大传染病之一，也是全球关注的重大公共卫生问题和社会问题^[6]。通过全国结核防治规划（2001-2010年）的实施，我国的肺结核防控工作取得巨大进展^[7]。但从2010年全国肺结核流行病学抽样调查结果来看，现阶段我国肺结核防控工作仍然面临巨大挑战^[8]。

由于患者的依从性决定治疗转归，因此关注患者治疗期间的依从性是遏制结核菌扩散、防止患者病情复杂化和升级的关键^[9]。据研究显示，近几年肺结核患者治疗不依从比例在35%左右，有的报告高达40%以上^{[10, 11, 12]}。袁燕莉等^[3]开发出ARS量表，旨在前瞻性评价患者治疗依从性，对评价为不依从的患者给予重点干预，以提高治愈率。

贵州省引入ARS量表进行应用研究，已有研究评价了评分与2月末（强化期）患者依从性的关系，结果显示，ARS评分、初复治情况是患者复查依从性的影响因素，提示在初复治情况相同的前提下，ARS评分＜4分者的依从性是评分≥4分者的5.65倍（P＜0.001）^[4]。本文重点分析评分与继续期患者治疗依从性的关系。

本结果显示，ARS评分均为患者5月末、6（8）月末和继续期总体复查依从性的主要影响因素（P＜0.05），提示评分为依从者复查依从性较评分为不依从者好，表明ARS评分量表能在患者治疗前较准确地评估患者治疗依从性。但多因素分析中可以看出，评分在患者5月末、6（8）月末和继续期总体依从性三次评价中，OR值分别为2.448（1.910～3.138）、2.139（1.678～2.726）和2.371（1.853～3.034），关联强度较2月末（强化期）明显降低。

结果同时显示诊断结果和初复治情况也是患者复查依从性的干扰因素（P＜0.05）。研究者认为涂阳患者一直是贵州省结核病防控工作中关注的重点对象，在患者治疗过程中，涂阳患者一旦出现不依从情况，当地医生也会想尽办法追回，导致结果显示涂阳患者依从性好于涂阴患者。同时可能是由于复治患者经过一次或多次治疗，不能排除已经存在耐药现象，现有治疗方案很难在短期内产生较好疗效，导致患者失去治疗信心等，以至于结果显示初治患者依从性较复治患者好。

目前国内利用一些项目投资开展了一些提高患者依从性的研究^{[13, 14]}，但研究者认为电子药盒提醒、手机短信提醒等措施，需要购买设备，投入大量资金，贵州省目前的结防经费投入远远不能达到。以贵州省目前防控经费投入情况为基础，开发、制定或引用一些投入少、操作简单，适合贵州省省情的提高依从性方法才是现阶段的主要方向。

本研究具有局限性，未有效排除诊断结果和初复治情况两个干扰因素对依从性的影响。

总之，ARS量表总体有效，具有较好的准确性，治疗前能较准确地评估患者治疗依从性，适合贵州省使用。