高血压是常见慢性病，患病率较高、病程较长，所致疾病负担较重。全球疾病负担研究显示，我国高血压性心脏病YLL（寿命损失年）由1990年23位上升至2010年17位^[1]，由高血压产生医疗费用给国家与个人带来沉重经济负担^[2]。原卫生部于2009年推广《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》（《规范》），高血压规范化管理是其重要部分，旨在提升高血压管理效果，降低疾病负担。高血压患者住院医疗费用较高但人数比例较小^{[3, 4, 5]}，且高血压防治更注重于控制危险因素与药物治疗，因此本研究选择对门诊费用、药店购药费用（药店费用）进行分析，旨在探索高血压患者相关医疗费用与《规范》实施后高血压健康管理之间的关系。

1. 研究对象：数据来自2011年中国慢性病及其危险因素监测（慢病监测）。该项目在全国疾病监测系统的161个监测县（区）及新疆生产建设兵团农二师展开，是对2010年慢病监测样本进行追踪调查，具有全国代表性。2010年慢病监测的设计和内容可参见相关文献[6]。本研究从2011年慢病监测数据中提取所有≥35岁明确诊断的高血压患者血压健康管理和医疗费用信息进行分析，剔除关键变量缺失、异常值后，共11 294例。

2. 调查内容：以问卷调查的方式收集调查对象相关信息，包括患者的一般人口学特征（如年龄、性别、文化水平、收入、所处地区等）、高血压病史（首次确诊时间等）、参加高血压健康管理情况、是否去药店购药、是否接受门诊治疗、调查前30 d门诊治疗费用、药店费用等信息。

3. 指标定义：年龄分为青年（35～44岁）、中年（45～59岁）、老年（≥60岁）；根据《2012中国统计年鉴》^[7]中城镇、农村居民个人平均年收入与每户平均人数计算每户平均年收入，将2011年城乡家庭年收入收入划分为五类，城镇居民中，低于37 604.10元为较低收入，37 604.10～47 800.82元为中等偏下，47 800.82～60 459.95元为中等收入，60 459.95～77 587.32元为中等偏上，高于77 587.32元为较高；农村居民中，低于8 982.29元为较低，8 982.29～18 001.82元为中等偏下，18 001.82～24 396.18元为中等，24 396.18～32 283.73元为中等偏上，高于32 283.73元为较高。

4. 质量控制：国家项目工作组与专家组对监测方案及调查问卷进行多次论证并制定了统一的工作手册，严格规定质量控制原则，建立了国家、省、监测点三级质量控制网络，在调查前、中、后实施三阶段质控，保证调查质量；采取国家级、省级培训，调查人员考核合格才能参与调查；数据采用两次平行录入，设专人进行数据核查和清理。

5. 统计学分析：使用SAS 9.4软件对数据进行统计分析。因数据不满足正态性和方差齐性，定量变量使用均数（ ）、标准差（s）、中位数（M）、四分位数间距共同进行描述，两组及多组数据采用Wilcoxon和Kruskal-Wallis H秩和检验进行比较，两两比较采用SNK法检验；定性变量使用频数与构成比进行统计描述。在所有调查对象中，大部分高血压患者未发生任何相关医疗费用，因此采用两部模型探索门诊、药店费用的影响因素^[8]。两部模型法将两个独立的模型联合起来，以统一的似然函数进行参数估计：第一部分以是否发生就医行为作为因变量拟合logistic回归模型；第二部分以发生的具体费用为因变量建立对数线性模型。以过去30 d因高血压进行门诊治疗与药店购药的总费用分别作为因变量，首先对年龄、性别、学历、收入、是否参加高血压健康管理等变量进行单因素分析，将有统计学意义者进行多因素分析。多因素两部模型中主要分析变量为参加高血压健康管理情况，其余变量主要用于控制混杂，统计检验采用双侧检验，检验水准α＝0.05。

1. 基本情况：本研究共纳入11 294例≥35岁高血压患者，其中男性4 904人（43.42%），女性6 390人（56.58%），平均年龄为（59.50±10.93）岁，城市人口5 111人（45.25%），农村人口6 183人（54.75%），首次确诊高血压至此次监测时间（首诊时间）平均为（6.26±6.83）年，人均年收入为（32 535.09±49 079.60）元/年；不清楚是否参加高血压管理1 945人（17.22%），参加高血压管理5 044人（44.66%），未参加高血压管理4 305人（38.12%）。其他基本情况见表 1。

表 1 调查人群基本情况

表选项

2. ≥35岁高血压患者门诊与药店费用情况：调查前30 d因高血压接受门诊治疗者为2 801人（24.80%），门诊费用M＝100（30～200）元，其中管理情况不同者费用差异有统计学意义（P＜0.01），两两比较结果显示，参加高血压管理者费用低于未参加者（P＜0.05）。调查前30 d因高血压去药店购药为4 439人（39.3%），费用M＝30（15～100）元，其中管理情况不同者费用差异有统计学意义（P＜0.05），但两两比较结果显示，参加高血压管理者与未参加者费用差异无统计学意义（P＞0.05）。其他变量及费用见表 2。

表 2 不同特征高血压人群门诊及药店费用(元)

表选项

3. 单因素分析：以门诊和药店费用分别作为因变量，对年龄、性别、学历等因素进行单因素分析，两种费用第一部分模型分析结果均显示，年龄、性别、学历、收入、城乡、管理情况（是否参加高血压健康管理）、地域、首诊时间对是否发生费用的影响有统计学意义；两种费用第二部分模型结果均显示，学历、城乡、管理情况、地域、首诊时间对费用的影响有统计学意义，收入仅对门诊费用影响有统计学意义，见表 3。

表 3 不同特征高血压人群门诊与药店费用影响因素的单因素分析结果

表选项

4. 药店费用多因素分析：以药店费用作为因变量，两部模型分析第一部分模型结果显示，管理情况对是否发生药店购药行为影响无统计学意义；相对于农村，城市高血压患者更易发生药店买药行为（OR＝1.10）；第二部分模型结果显示，管理情况对药店费用影响无统计学意义，城市高血压患者费用是农村的1.19倍。

5. 门诊费用多因素分析：以门诊费用作为因变量，第一部分模型结果显示，管理情况对是否发生门诊医疗行为影响有统计学意义，其中相对于未参加管理者，参加管理者更易发生医疗行为（OR＝2.50，95%CI：2.26～2.76），相对于农村，城市高血压患者更易发生医疗行为（OR＝1.31，95%CI：1.18～1.45）；第二部分模型结果显示，管理情况对费用影响有统计学意义，参加管理者费用仅为未参加者的0.78倍，城市高血压患者费用是农村的1.69倍。见表 4。

表 4 不同特征高血压人群门诊与药店费用影响因素的多因素分析

表选项

本研究结果提示，医疗行为和医疗费用存在明显的城乡差异，城市均高于农村；高血压健康管理在门诊医疗行为与医疗费用中作用较明显，参与高血压健康管理者更易发生门诊治疗行为且费用较低。

关注农村基本公共卫生服务建设，提高其健康管理水平。本研究显示，城市高血压患者更易发生医疗行为，且相关费用也高于农村，与梁小华等^[4]研究结果一致。周超和任苒^[9]的研究显示，我国城乡之间卫生费用和医疗保障资源分配存在差异较大，城市人群明显高于农村人群。由于农村高血压患者相关知识的缺乏、城乡收入的差异、城乡医疗资源的分布不平衡，导致农村高血压知晓率、控制率不如城市^[10]。对于农村地区，需要进一步加强高血压相关知识的宣传教育，加强农村地区基础卫生服务建设，提高其高血压治疗率与控制率的基础上，降低治疗成本。

本研究中仍有17.22%的研究对象并不清楚是否参加高血压管理项目，38.12%的研究对象未参加高血压管理项目，提示应该加强宣传工作，推广基本公共卫生规范化服务进程，使更多的患者了解其相关内容，从中受益。门诊费用分析结果显示，参加管理的高血压患者更易发生门诊治疗行为且费用更低，提示高血压健康管理服务可以提高门诊就诊率，同时降低了费用；药店费用分析结果管理情况无统计学意义，可能需要进一步的探讨研究。李雅媛等^[11]的研究也显示，高血压患者社区管理满足成本费用效益原则；庞允和郝雁^[12]研究表明，高血压健康管理服务是提升高血压患者的治疗与控制水平的有效手段。2011年，人均基本公共卫生服务补助从每年15元提升至25元，且原卫生部在《规范》基础上进一步的调整完善，制定了《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，相信随着相关政策的完善与经济投入的增加，更有利于控制高血压与降低相关治疗费用。

本研究存在不足。在收入、是否参加高血压健康管理两道问题中，有部分回答不清楚者，其可能对分析结果产生影响，因此进行敏感性分析。将不清楚收入与管理情况者剔除后，分别以门诊费用、药店费用为因变量构建多因素两部模型，分析结果未改变。经敏感性分析可以认为，所构建模型较稳定，分析结果可信度较高。另外，模型中未纳入医疗保险相关变量，因问卷结果显示，98.21%的调查对象均参与医疗保险，同质性较高，故未纳入自变量分析，医保对相关费用的影响有待进一步的探讨和研究。