有效的抗病毒治疗可以使HIV感染者的寿命延长27年以上，而取得有效治疗效果的前提是及时发现并接受治疗^[1]。目前仍有一部分HIV感染者因为检测发现晚，而未能及时接受治疗，导致治疗效果不佳甚至失败，且治疗成本和潜在传播风险也在成倍增加^{[2, 3]}。在欧美一些发达国家，晚发现比例在25%～70%之间，也是艾滋病防治工作普遍面临的问题^{[4, 5]}。为了解我国近几年HIV感染者和AIDS患者（HIV/AIDS）的晚发现情况，对2010－2014年我国晚发现的情况进行分析，从中寻找针对性的措施，以推动病例的及早发现。

1. 研究对象：我国艾滋病综合防治信息系统中，2010－2014年新发现的HIV/AIDS。

2. 晚发现定义：在新发现HIV/AIDS中包括5类：①死亡原因为非意外的死亡HIV/AIDS；②存活的和意外死亡的HIV/AIDS，其CD₄⁺T淋巴细胞（CD₄）计数＜200 cells/μl；③存活的和意外死亡的AIDS，其CD₄计数介于200～499 cells/μl；④存活的和意外死亡的AIDS，未做过CD₄检测；⑤存活的和意外死亡的HIV感染者，未做过CD₄检测（晚发现的人数按照CD₄计数＜200 cells/μl者占已做过CD₄检测者的比例推算）。见图 1。

图 1 晚发现定义模式图

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3. 统计学分析：晚发现比例为新发现病例数中晚发现病例所占的比例。使用SAS 9.2软件进行统计学分析。晚发现比例差异的统计分析采用 χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1. 晚发现病例的比例较高。随着检测工作的推动，越来越多的感染者被检测发现。2010－2014年全国新发现的HIV/AIDS人数逐年增加，分别为64 338、74 517、82 434、90 119和103 501例；新发现病例的晚发现比例依次为41.8%、42.1%、38.1%、36.8%和35.5%。

2. 晚发现病例医疗机构所占比例高。目前我国实施的检测策略主要为艾滋病自愿咨询检测（HIV voluntary counseling and testing，VCT）和医疗机构医务人员主动提供检测与咨询（provider-initiated HIV testing and counseling，PITC），对于发现艾滋病感染病例起到了重要作用。如表 1所示，2010－2014年，医疗机构新发现病例占当年新发现病例的比例均在40%以上。2010年医疗机构新发现病例的晚发现比例为55.5%，近几年虽有所下降，但2013年和2014年该比例仍超过40%，2014年高达45.0%。经统计学检验，医疗机构检测发现病例的晚发现比例明显高于通过VCT途径发现的病例（ χ²＝5 174，P＜0.000 1）。其他来源发现病例的晚发现比例历年均在25%以下。

表 1 2010－2014年不同样本来源HIV/AIDS新发现病例的晚发现情况

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3. 异性传播途径感染病例晚发现明显。分析不同传播途径新发现病例的晚发现情况，异性传播途径感染病例的晚发现比例均在40%以上，同性传播和注射吸毒途径的检测发现相对及时。经统计学检验，异性传播途径的晚发现比例明显高于同性和注射吸毒途径（χ²＝3 066，P＜0.000 1）。见表 2。

表 2 2010－2014年不同传播途径HIV/AIDS新发现病例的晚发现情况

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4. 常住人口中晚发现病例比例高。我国新发现病例以常住人口为主，2010－2014年常住人口新发现病例数占当年新发现病例数的比例均在73%以上。除2014年常住人口新发现病例的晚发现比例接近40%外，其他年份均高于40%，经统计学检验，明显高于流动人口的该比例（ χ²＝5 265，P＜0.000 1）。见表 3。

表 3 2010－2014年常住人口和流动人口HIV/AIDS 新发现病例的晚发现情况

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国际上对于艾滋病晚发现病例的定义目前尚无通用的标准，一般是指在确证感染HIV后很快进展为AIDS患者（3个月或者12个月内）或者在首次HIV检测阳性时已是AIDS患者，如CD₄＜200 cells/μl，或者出现AIDS相关临床症状^{[6, 7, 8, 9, 10, 11]}。随着抗病毒治疗标准修订为CD₄≤350 cells/μl后，有研究将新发现病例的晚发现定义标准相应修改为CD₄≤350 cells/μl或出现AIDS相关临床症状^{[10, 12]}。也有研究将CD₄＜200 cells/μl和在确证感染HIV后1年内死亡的病例定义为晚发现病例^[13]。2013年我国综合考虑CD₄计数、疾病感染状态和死亡因素，对晚发现的标准进行细化定义，如图 1所示。

尽管每年的检测覆盖面不断扩大，检测发现病例数也相应增多，但晚发现病例所占比例较高。2010－2011年，晚发现比例高于40%，近几年虽有所下降，但仍在35%以上。晚发现比例高严重影响了患者的及时治疗，是影响艾滋病病死率的重要因素^{[2, 3]}，如何促进人群及早检测，已经成为艾滋病防治中的难题。

医疗机构是发现病例的重要部门。2010－2014年，医疗机构新发现病例占当年新发现病例的比例均在40%以上。与VCT被动等待求询者的方式不同，医疗机构通过主动提供检测，把检测对象扩大至可能的高危人群，有利于更多隐匿感染者的早期发现。然而，由于传统的“症状就医”观念，部分病例未能在高危行为后尽早就医检查，直至出现艾滋病相关症状，导致医疗机构晚发现病例所占比例高^{[14, 15]}。

为促进病例的及早发现，美国CDC建议对13～64岁的人群进行HIV筛查，高危行为人群至少每年进行一次HIV筛查，男男性行为人群每3～6个月就需要进行一次HIV检测。2009年我国全面铺开PITC服务以后，医疗机构发现病例的晚发现比例虽有所下降，但2014年仍高达45%。针对医疗机构的晚发现现状，建议各地根据不同流行情况采取相应措施，如一类和二类流行地区，应对门诊和住院患者常规提供HIV检测服务；三类流行地区应对重点门诊科室（如皮肤性病科、感染科、肛肠科等）和住院科室就诊者主动提供HIV检测。在医疗机构有重点推进检测工作的同时，还应提高VCT服务的利用率，依托社区基本公共卫生服务平台开展宣传、检测，促进高危人群及早进行检测。对于逃避以上两种检测方式的高危人群，可以探索非专业人员及目标人群的自我检测等方式。

异性传播途径感染病例相对同性和注射吸毒途径感染病例检测发现晚，晚发现比例均在40%以上。针对危险性行为人群的检测咨询工作应进一步加强，探索通过多种途径促进高危人群主动进行HIV检测，如通过媒体、外展干预开展形式多样的宣传活动，提高危险性行为人群主动检测意识；在暗娼人群中结合妇科检查项目来吸引该人群进行检测；鼓励社区小组参与到危险性行为人群的HIV检测咨询服务等。同时，要进一步强化配偶/固定性伴告知与检测，推进其及早进行HIV检测。

本研究存在不足。晚发现病例构成中，对于“存活者和意外死亡中未做CD₄检测的HIV”的晚发现人数，是按照除非意外死亡的其余新发现病例中做过CD₄检测且＜200 cells/μl的比例来推算的，是推算人数，而非实际晚发现个案数。