乙型肝炎（乙肝）是严重威胁人类健康的病毒性传染病^[1]，给家庭和社会经济造成了沉重的负担^[2]。甘肃省乙肝发病率居全省各种传染病之首。了解乙肝发病率在各县/区间的空间分布特征对于未来乙肝防治具有重要意义。本研究对2009－2014年甘肃省乙肝监测数据进行空间自相关分析以及扫描统计量分析。

1. 资料来源：2009－2014年甘肃省乙肝报告发病率和人口数据来源于“传染病报告信息管理系统”，系统中乙肝报告发病率的计算方法参照《传染病监测信息网络直报工作与技术指南》，研究区域包括甘肃省的12个地级市和2个自治州，共87个县/区。

2. 研究方法：

（1）全局自相关分析：采用开源软件GeoDa 1.60^[3]判断乙肝报告发病率是否具有空间自相关性，计算全局Moran’s I^[4]，I的取值范围为-1（分散）～1（相关），当I＝0时，表示事件发生服从随机空间过程。可通过Z转换实现该统计量的假设检验：当Z（I）＞1.96或者＜-1.96时有统计学意义。

（2）局部自相关：采用GeoDa软件在分析乙肝报告发病率的局部相关性及分析热点（Hot spots）、冷点（Cold spots）地区，计算局部G统计量^[5]，其绝对值越高，表明聚集程度越高，越低则表示研究区域内存在聚类的可能性较低；正值表示高值（热点）的聚集，负值为低值（冷点）的聚集。

（3）时空聚集特征分析：采用SatScan软件^[6]分析乙肝报告发病率的时空聚集特征时，设定最大空间扫描区域为全省总人口的50%，最大时间扫描段设定为总研究时间的50%。对于每个可能存在的时空聚集区，通过构建统计量对数似然比（LLR）评价聚集区存在的可能性，并利用蒙特卡罗模拟进行统计学意义评价，探索最大可能聚集区域。

空间权重矩阵采用二进制空间邻接矩阵（binary spatial proximity/connectivity matrix），即根据是否空间邻接确定空间权重系数。地图均由ArcGIS 10.2软件绘制。

1. 乙肝报告发病率的空间分布：甘肃省2009－2014年乙肝报告发病率（/10万）分别为237.04、202.66、207.62、119.81、46.02、40.71。为使6年数据利于纵向比较，分段采用手动分组，各图分组方式一致。2009－2014年随着时间推移，乙肝报告发病率（＞350/10万）区域数量下降。2009年与2010年乙肝报告发病率最高与最低地区分别为凉州区与泾川县，2011年分别为凉州区与崇信县，2012年分别为天祝藏族自治县与民乐县，2013年分别为卓尼县与甘州区，2014年分别为肃北蒙古族自治县与成县，见图1。

图 1 2009－2014年甘肃省乙肝报告发病率（/10万）的空间分布 注：括号内数据为县/区数

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2. 乙肝报告发病率的空间聚集性分析：

（1）全局自相关检验结果显示，2009－2014年全局Moran’s I均＞0，Z值均＞1.96，有统计学意义；Moran’s I总体呈先下降后上升的趋势，提示2009－2014年甘肃省乙肝报告发病率呈聚集性分布，有高值或者低值聚集区的存在（表1）。

表 1 2009－2014年甘肃省乙肝报告发病率的全局自相关分析

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（2）局部自相关检验结果显示，2009－2011年，热点县/区（红色）主要分布于河西地区，包括张掖市肃南裕固族自治县、酒泉玉门市、武威市各县/区（古浪县、天祝藏族自治县、凉州区、民勤县）、余昌市永昌县、甘南藏族自治州部分县（碌曲县、夏河县、合作市）；2012－2014年，热点县/区（红色）主要分布于临夏回族自治州部分县（和政县、临夏县、夏河县）、甘南藏族自治州部分县（合作市、玛曲县、碌曲县）、陇南市迭部县、武威市（古浪县和凉州区），2009－2014年总体热点覆盖县/区数有下降趋势。冷点县/区（绿色）主要分布于平凉市部分县/区（崆峒区、泾川县、灵台县、崇信县、华亭县）、庆阳市部分县/区（西峰区、庆城县、环县、合水县、宁县、镇原县、华池县）、兰州市（安定区和榆中县）、白银市会宁县和白银区、天水市武山县、嘉峪关市、张掖市甘州区和高台县、定西市陇西县和漳县、陇南市武都区。2009－2014年，乙肝热点地区数量有下降的趋势，具体表现为河西地区热点地区数量的下降，但同时甘南藏族自治州与临夏回族自治州热点地区数量有上升趋势，见图2。

图 2 2009－2014年甘肃省乙肝报告发病率的热点、冷点分布图 注：括号内数据为县/区数

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3. 乙肝报告发病率的时空聚集性分析：时空扫描分析结果显示，高发病率扫描显示有时空聚集性（表2），共发现3个聚集区域（图3）。其中，最大可能聚集区覆盖5个县/区，主要分布于河西地区，分别为金川区、永昌县、天祝藏族自治县、古浪县、凉州区，聚集时间为2009－2011年，区域内实际报告发病数为38 122例，期望发病数8 848例（RR＝5.00，LLR＝28 523.93，P＜0.001）。低发病率扫描也有时空聚集性，共发现1个聚集区域，覆盖37个县/区，主要分布于平凉、天水、庆阳3市所有县/区，以及白银市白银区、平川区、靖远县、会宁县，定西市安定区、通渭县、陇西县、渭源县、漳县，陇南市成县、西和县、礼县、徽县、两当县及兰州市榆中县，聚集时间为2012－2014年，区域内实际报告发病数为20 539例，期望发病数为53 906例（RR＝0.32，LLR＝16 673.49，P＜0.001）。

表 2 2009－2014年甘肃省乙肝报告发病率时空扫描

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图 3 2009－2014年甘肃省乙肝报告发病率时空扫描 注：括号内数据为县/区数

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乙肝防控是《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》中确定的重点工作，其慢性感染携带，可演变为慢性肝炎、肝硬化、肝腹水甚至癌变。随着乙肝疫苗接种率的提高，儿童疫苗接种工作的进一步强化，我国目前乙肝实际感染水平已下降到很低水平^[7]。了解最新的乙肝感染在空间、时间分布上的聚集状态，对乙肝的进一步防控工作具有重要意义。

本研究结合事件发生的空间、时间数据，分析了2009－2014年甘肃省乙肝报告发病率的时空特征。2009－2014年甘肃省乙肝报告发病率有逐年下降的趋势，2011－2012年下降速度加剧，可能与甘肃省卫生厅出台规范乙肝诊断与报告的文件相关^[8]。甘肃省乙肝报告发病率存在空间、时空聚集性。全局自相关结果显示，乙肝报告发病率有空间正相关关系，存在空间聚集性。进一步的局部空间自相关分析结果显示，2009－2014年甘肃省乙肝报告发病率热点区数量有下降趋势，主要表现在河西地区（武威、张掖、酒泉）部分地区热点区域数量的下降。可能与2009年国家“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项在武威地区实施有关^[9]。不可忽视的是临夏回族自治州、甘南藏族自治州热点县/区数量呈上升趋势，卫生经济条件受限可能是造成上述区域成为乙肝报告发病率热点地区的原因，其具体原因有待进一步的调查分析研究。而冷点区分布散在，无明显趋势。

时空扫描统计量包括时间和空间两个维度，较单纯的空间聚集性更考虑了时间在空间分布中的作用。时空聚集性考虑了时间因素在疾病地理空间分布中的作用，是单纯空间扫描分析的有益补充。时空聚集分析结果显示，高发病率扫描最大可能聚集区位于2009－2011年，主要分布于河西地区，包括武威地区与金昌地区；低发病率扫描最大可能聚集区位于2012－2014年，主要分布于甘肃东部地区，主要覆盖白银、定西、天水、平凉、庆阳5市。可能与乙肝网络直报的严格管理和未感染者（特别是新生儿）乙肝疫苗的广泛推广注射相关^{[10, 11, 12]}。

2009－2014年甘肃省乙肝报告发病率存在空间和时空聚集性，并提示河西地区热点地区数量有下降的趋势，而甘南藏族自治州和临夏回族自治州热点县/区数量近年来有上升的趋势，提示应加强乙肝的防控及报告管理工作。本研究对空间及时空分布特征的分析，尤其是聚集区的初步确定，将对乙肝监测及防控策略的制定具有重要意义。

本研究数据由“传染病报告信息管理系统”导出，乙肝的报告发病率与患者的就诊情况、医疗机构的重视程度和报告意识、医务人员对乙肝诊断标准掌握情况相关，故可能存在误报、漏报或重复报告的偏倚。本研究未能对影响乙肝时空聚集的影响因素如自然环境与社会经济等因素进行进一步的探索与分析。