自1981年AIDS被认识并于1983年发现HIV以来，全球已有2 500万人因感染HIV死亡^{[1, 2, 3]}。截至2011年全球存活的艾滋病病毒感染者和艾滋病患者（HIV/AIDS）人数已增至3 400万^[4]。尽管高效抗反转录病毒疗法（HAART）的应用大大降低了艾滋病发病率和死亡率^{[5, 6]}，但艾滋病疫情估计结果显示，2005－2011年我国艾滋病相关死亡人数仍呈上升趋势^[7]。广州市自1991年报告首例本地HIV感染者以来，疫情报告数不断上升，艾滋病相关死亡病例报告数亦呈现上升趋势。病例报告数据显示，广州市15岁以上HIV/AIDS病例中，艾滋病相关死亡病例数从2006年21例上升到2012年的61例，增长了1.9倍。减少艾滋病相关死亡已成为当前广州市艾滋病防治工作的重点之一。本文采用生存分析的方法，分析1991－2013年广州市HIV/AIDS相关死亡的影响因素，为采取措施提供依据。

1. 研究对象：截至2013年12月31日，现住址为广州市且符合：①年龄≥15岁、②首次随访不为“查无此人”、③存活或死因分类为“艾滋病相关死亡”或“艾滋病无关死亡”的全部HIV/AIDS，排除死因分类为“无法判定”的病例。共4 688例符合标准作为研究对象。

2. 资料来源：来自全国艾滋病综合防治信息系统中广州市截至2013年12月31日的HIV/AIDS病例报告和随访数据库。研究对象的病例报告资料和随访资料通过唯一的卡片ID相关联。

3. 死因分类：按随访表中填写的死亡原因将病例死因进行分类，死因属于艾滋病机会性感染、艾滋病相关肿瘤、艾滋病相关特指疾病和综合征的归类为“艾滋病相关死亡”；死因属于心脑血管病、除艾滋病相关肿瘤之外的恶性肿瘤、呼吸系统疾病、内分泌营养代谢疾病、消化系统疾病、其他艾滋病无关疾病以及自杀、吸毒过量、药物毒副反应和损伤等其他非疾病原因的归类为“艾滋病无关死亡”；未填写死亡原因或死因无法归属上述两类的归类为“无法判定”。

4. 研究方法：采用生存分析的方法，以病例HIV抗体确证阳性时间为起点，随访截止时间为2013年12月31日，分析HIV/AIDS病例艾滋病相关死亡的影响因素。①生存时间：为HIV抗体确证阳性至病例死亡或最后一次随访的月数。②结局事件：随访期间病例发生“艾滋病相关死亡”。③删失事件：随访期间病例发生“艾滋病无关死亡”或至随访截止时病例依然存活。

5. 统计学分析：应用SPSS 21.0软件对数据库进行合并及整理，使用Cox比例风险模型分析艾滋病相关死亡的影响因素，多因素变量筛选采用似然比向前逐步回归。

1. 基本情况：截至2013年12月31日，纳入研究对象共4 688例，报病时年龄最小16岁，最大95岁，M＝33岁（P₂₅～P₇₅：27～42岁）；发生艾滋病相关死亡372例（占7.9%），报病时年龄最小20岁，最大86岁，M＝42（P₂₅～P₇₅：34～53岁），见表1。

2. 单因素分析：以生存时间为因变量，分别以表1中各变量为自变量，进行单因素Cox回归分析。结果显示，报病时年龄、职业、报病时病程阶段、婚姻、文化程度、户籍、感染途径、样本来源、是否接受CD₄⁺T淋巴细胞（CD₄）检测、抗病毒治疗情况10个变量有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表 1 HIV/AIDS病例基本特征和艾滋病相关死亡单因素分析

表选项

3. 多因素分析：以生存时间为因变量，以单因素分析有统计学意义的变量为自变量，进行多因素Cox回归分析。结果显示，在发生艾滋病相关死亡风险方面，报病时病程阶段为AIDS的病例是HIV病例的2.717倍；医疗机构诊疗发现的病例是主动筛查发现病例的1.516倍；未接受过CD₄检测者是接受过检测者的4.866倍；符合治疗标准但未治疗的病例和不符合治疗标准而未治疗的病例分别是接受抗病毒治疗病例的12.213倍和1.936倍；报病时年龄为40～、50～、60～和≥70岁的病例分别是30岁以下病例的2.437、2.715、2.674和4.992倍；职业为工人、家政/家务及待业、离退人员和农民的病例分别是服务业病例的2.015、1.864、2.166和1.969倍。见表2。

表 2 HIV/AIDS病例艾滋病相关死亡多因素分析

表选项

减少艾滋病相关死亡，降低病死率是我国“十二五”期间艾滋病防治工作的重要目标之一。目前国内对艾滋病患者或接受抗病毒治疗的艾滋病患者死亡影响因素的报道较多^{[8, 9, 10, 11]}，但对HIV感染者和未治疗病例在内的全部病例死亡影响因素的报道较少^[12]。本研究使用1991－2013年国家艾滋病综合防治信息系统资料，期间虽经过几次更新，但收集的信息有增无减，确保了数据连续可用。2012年国家将抗病毒治疗标准由“疾病状态为AIDS或CD₄计数≤200 cells/μl”改变为“疾病状态为AIDS或CD₄计数≤350 cells/μl”，2013年细化了死因判定标准。为了统一标准，本文对抗病毒治疗标准和死因判定标准均采用本研究随访截止时执行的国家标准。

本研究发现，未接受抗病毒治疗是广州市HIV/AIDS病例发生艾滋病相关死亡的危险因素。至随访终止时，符合治疗标准的病例中仍有29.67%（878/2 959）未接受抗病毒治疗。不符合治疗标准而未治疗的病例发生艾滋病相关死亡的风险显著高于接受抗病毒治疗病例。一方面显示了抗病毒治疗的效果，另一方面也提示至本研究随访截止时我国抗病毒治疗标准（CD₄计数≤350 cells/μl）可能偏低，并为近年提出的在任何CD₄计数情况下都应尽早给予抗病毒治疗的观点提供了新的证据^[13]。CD₄计数是监测疾病进展和确定是否开始抗病毒治疗的重要指标^[14]。本研究符合治疗标准的病例中，接受CD₄检测的病例接受治疗率为75.65%（2 081/2 751），而未接受CD₄检测的病例接受治疗率为0%（0/208），差异有统计学意义（χ²＝530.268，P＝0.000）。说明HIV/AIDS病例不接受CD₄检测，将延误抗病毒治疗，这可能是本研究中未接受CD₄检测的HIV/AIDS病例发生艾滋病相关死亡风险较高的原因。

报病时病程阶段为AIDS是发生艾滋病相关死亡的危险因素，提示病例发现晚增加了死亡的风险。报病时年龄为40岁以上是发生艾滋病相关死亡的危险因素，一方面可能与病例发现晚有关，另一方面可能也与随着年龄增长具有其他疾病或免疫功能下降有关。医疗机构诊疗发现的病例死亡风险较高，与医疗机构诊疗发现的病例中发现晚的比例较高有关。调查发现，广州市医疗机构诊疗发现的病例中晚发现的比例高达35.3%，而主动筛查的晚发现比例仅为9.4%。可见，加强主动筛查和咨询检测，及早发现病例，可减少艾滋病相关死亡的发生。另外，职业为工人、家政/家务劳动及待业者、离退人员和农民的病例发生艾滋病相关死亡的风险高于服务业病例，可能与多年来对服务业开展的艾滋病宣传干预工作较多有关。

总之，及早发现病例，接受CD₄检测和抗病毒治疗，可降低HIV/AIDS的死亡风险，延长生存时间。