高效联合抗病毒疗法（highly active antiretroviral therapy，HAART）1995年开始广泛应用于临床的艾滋病抗病毒治疗（ART）^[1]。目前ART不仅大大降低了艾滋病相关的发病率和死亡率^{[2, 3]}，在保护HIV单阳家庭阴性配偶血清抗体阳转方面也起到了一定的预防效果，早期接受ART的患者，其传染率至少降低96%^[4]。不同地区和人群中ART对单阳家庭阴性配偶的预防效果差异较大^[5]。未接受ART的感染者阴性配偶发生阳转的风险大于接受治疗者的阴性配偶^[6]。本研究采用含时间相依协变量的Cox模型对广西壮族自治区（广西）HIV单阳家庭总体样本量进行回顾性分析，评价ART对HIV单阳家庭阴性配偶抗体阳转的预防效果。

1. 数据来源：国家艾滋病综合防治数据信息管理系统中的广西艾滋病病例报告数据库、个案随访库和成年人ART基本信息库的个案流行病学调查资料和随访资料。

2. 研究对象：2008年1月1日至2014年12月31日所有上报到艾滋病综合防治数据信息管理系统的HIV单阳家庭。纳入标准：①先证者第一次随访时其配偶/固定性伴的感染状况为阴性；②阴性配偶有≥2次的HIV检测结果；③入组时年龄≥18岁。排除标准：①随访过程更换过配偶/固定性伴；②病例报告数据库、个案随访库和ART基本信息库不能一对一链接的。

3. 研究方法：采用回顾性队列研究方法，将符合纳入标准的研究对象根据是否接受ART、治疗开始时间和阴性配偶第一次随访时间分为未治疗组、治疗前组和治疗后组。未治疗组为阴性配偶在随访过程中先证者从未接受过ART，治疗前组为阴性配偶在随访过程中先证者未接受ART，治疗后组为阴性配偶在随访过程中先证者接受ART。其中未治疗组和治疗前组归入未治疗队列。结局事件：随访检测发现阴性配偶阳转。研究结束时结局事件尚未发生、失访或因其他原因等终止观察为截尾数据。人年计算方法：对于阳转的配偶，先计算阳转时间，阳转时间为最后一次阴性随访时间和第一次阳性随访时间的中间时间，人年＝阳转时间－入组时间（未治疗组和治疗前组的入组时间为第一次阴性随访时间，治疗后组的入组时间为ART开始时间）；对于未阳转和失访的人，人年＝末次随访时间－入组时间。

4. 统计学分析：使用SPSS 17.0和SAS 9.1软件进行资料整理分析，分类资料的比较采用χ²检验，检验水准α＝0.05；以先证者的ART状态作为时间相依协变量，应用含时间相依协变量的Cox模型分析ART对阴性配偶抗体阳转的预防效果。

1. 数据库的链接与清理情况：通过唯一的卡片ID链接病例报告数据库和个案随访库，然后通过唯一的ART号链接成年人ART基本信息库，根据纳入标准和排除标准选择HIV单阳家庭，数据库的清理过程见图1。

图 1 数据库的清理过程

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2. 基线特征：7 694个HIV单阳家庭先证者中，男性居多，未阳转家庭男性5 512例（75.5%），阳转家庭男性255例（64.7%）；年龄以25～44岁居多；文化程度以初中及以下为主；婚姻状况以已婚为主；职业以农民/民工为主；感染途径主要是异性传播，见表1。

表 1 未阳转家庭和阳转家庭先证者的基本情况

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3. 随访情况：共随访7 694个HIV单阳家庭，各年入组的夫妻对数见图2。研究对象平均随访人年为（1.84±1.48）年，未治疗队列平均随访人年为（0.73±1.07）年，治疗队列平均随访人年为（2.00±1.53）年。随访期间，5 441个HIV单阳家庭的先证者接受了ART，占所有随访家庭的70.7%。其中4 682例先证者刚入组时未接受ART，随访一段时间后才开始治疗，759例先证者刚入组就已经接受治疗。随访过程中394个家庭的阴性配偶HIV抗体发生阳转，总的HIV抗体阳转率为2.5/100人年（95%CI：2.2/100人年～2.7/100人年），其中未治疗队列217例阴性配偶发生阳转，阳转率为4.3/100人年（95%CI：3.7/100人年～4.8/100人年），治疗队列177例阴性配偶发生阳转，阳转率为1.6/100人年（95%CI：1.4/100人年～1.9/100人年）。

图 2 2008－2014年广西各年入组的夫妻对数

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4. ART的预防效果：ART对阴性配偶或固定性伴抗体阳转的预防效果为51%（HR＝0.49，95%CI：0.40～0.60），调整性别、年龄、民族、文化程度、婚姻状况、职业、感染途径、基线CD₄⁺T淋巴细胞后预防效果为45%（aHR＝0.55，95%CI：0.43～0.69）。对先证者不同基线特征分层后发现年龄≥25岁、初中及以下学历、农民、已婚、异性传播途径、基线CD₄⁺T淋巴细胞＜500 cells/mm3的先证者接受ART可以减少配偶间的传播，而年龄＜25岁、高中及以上学历、非农民/民工、同居、注射吸毒或其他传播途径、基线CD₄⁺T淋巴细胞≥500 cells/mm3的先证者，ART的预防效果无统计学意义，见表2。

表 2 未治疗队列和治疗队列阴性配偶HIV抗体阳转情况

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本研究对广西2008－2014年7 694对HIV单阳家庭回顾性队列研究观察结果显示，ART对阴性配偶HIV抗体阳转的预防效果为45%。早期对河南省2006－2008年1 927对以有偿献血感染为主的HIV单阳家庭的研究结果并未显示ART对夫妻间传播有预防效果^[7]。后期随着观察时间的延长，Smith等^[8]对河南省2006－2012年期间的4 916对HIV单阳家庭的研究结果显示，ART对夫妻间传播的预防效果为48%。云南省德宏傣族景颇族自治州农村地区2009－2011年1 101对HIV单阳家庭的研究显示，ART能减少66%的配偶间艾滋病传播^[9]。一项全国性的2003－2011年回顾性观察38 862对HIV单阳家庭研究结果表明，对HIV血清单阳配偶进行ART可以降低26%的传播^[10]。此项大规模研究首次在公共卫生实践中证明对单阳家庭先证者进行ART可以减少HIV配偶间传播的风险。

目前不同时期不同地区不同人群中ART对阴性配偶HIV抗体阳转的预防效果差异较大，可能与不同时期ART的入选标准、覆盖面、治疗方案、服药依从性等相关。本研究从2008年开始回顾性分析，此时广西的艾滋病ART已覆盖14个地市，工作方案比较完善，研究结果能从公共卫生实践层面上评价ART的预防效果。

本研究显示，ART对≥25岁人群的预防效果为44%，＜25岁没有预防效果；对初中及以下文化水平的预防效果为47%，对高中及以上文化水平没有预防效果；对已婚的预防效果为44%，对同居没有预防效果；对农民/农民工的预防效果为51%，对其他职业没有预防效果；对异性传播的预防效果为48%，对其他感染途径没有预防效果。对于以上人口学特征ART预防效果无统计学意义的原因可能是样本量不足，观察人年数不够，也有可能是ART依从性不好或者婚外性行为等。此外，本研究还显示，ART对先证者开始治疗时CD₄⁺T淋巴细胞＜500 cells/mm3的患者有预防效果，而对CD₄⁺T淋巴细胞水平在≥500 cells/mm3的患者没有预防效果。虽然国外有研究表明早期ART可以快速达到病毒学应答，减少耐药突变的发生，获得更好的临床疗效^{[11, 12]}。然而，这必须基于患者能够保证良好的依从性的前提下，为了确保ART的有效性，应至少保证＞95%的治疗依从性^[13]。有学者对我国ART者的随访研究发现，CD₄⁺T淋巴细胞水平越高的治疗者服药的依从性越差^[14]。这可能是ART对CD₄⁺T淋巴细胞水平在≥500 cells/mm3没有预防效果的原因之一。

本研究存在局限性。第一，缺乏分子生物学信息确认其阳转配偶HIV是否来自家庭内的传播；第二，随访时间太短，大部分研究对象是因为近几年HIV检测力度不断加大才被发现的，因此还需要开展更长随访时间的研究来进一步观察；第三，回顾性研究在资料收集及随访过程未受到研究者的控制，部分信息为自我报告，可能存在一定的信息偏倚；第四，部分混杂因素，如配偶间性行为发生情况、安全套使用情况、毒品使用情况和病毒载量水平等关键信息缺失过多或无法获取，从而影响了研究分析的精度。