疾病负担是指疾病造成的健康、经济、资源的损失与对个人生理、心理和社会的危害,以及疾病结局（如死亡、失能和康复等）所带来的后果和影响,主要包括健康和经济损失负担两方面^[1]。由于疾病谱、文化环境等差异,全球疾病负担研究结果并不能完全反映局部地区情况^{[2, 3]}。因此,本研究对2010－2013年重庆市疾病负担进行研究,测算疾病造成的健康损失和经济损失,全面评估、掌握疾病负担的现况及其发展趋势,明确高负担疾病、重点可防控疾病,为重庆市卫生决策提供科学、可靠的循证证据。

1. 资料来源：居民死亡数据来源于2010－2013年重庆市卫生信息中心统计死亡登记资料。两周就诊率、年住院率、次均住院费用、次均门诊费用等计算疾病经济负担的数据来自于重庆市第五次卫生服务调查结果。同时引用WHO有关疾病负担研究中的一些参数^[4]。人群按年龄分为0～、5～、15～、30～、45～、60～、70～、≥80岁8个组,疾病编码按照国际疾病分类（ICD-10）标准进行操作,参照《全球疾病负担》的疾病分类方法,将疾病分为3大类,第一大类包括感染性疾病、产科围产期疾病（A00～B99,O00～P96）,第二大类为非传染性疾病（C00～G99,I00～K93,M00～N99,Q00～Q99）,第三大类为损伤（S00～T98,V01～Y98）。

2. 测算方法：（1）伤残调整生命年（DALY）：计算方法参照文献^[5],带伤残生存年（Years lived with disability,YLD）的计算主要使用间接法计算,采用2010－2013年重庆市死亡资料和人口资料计算的早逝寿命损失年（YLL）疾病负担为54.78/1 000人～55.98/1 000人,与世界银行公布的8个地区中的已建立市场经济国家（EME）的55.14/1 000人接近,相关系数为0.95～0.98。根据公式：YLD_{重庆市（i,j）}＝YLD相似地区（i,j）/YLL_{相似地区（i,j）}×YLL_{重庆市（i,j）}（i,j分别是年龄别、性别）对YLD_{相似地区（i,j）}加权,估算重庆市居民年龄别、性别每1 000人的YLD负担,即YLD强度。

（2）疾病经济负担计算：直接经济负担指在疾病诊疗过程中用于获得医疗服务所支付的费用,包括治疗直接和间接费用^[6]。采用二步模型法进行计算,即总直接经济负担＝门诊直接经济负担＋住院直接经济负担,其中门诊直接经济负担＝（平均门诊费用＋门诊间接费用）×年龄组人口数×两周就诊率×26；住院直接经济负担＝（平均住院费用＋住院间接费用）×年龄组人口数×年住院率。将DALY与人力资本法结合测算的间接经济负担^[7],间接经济负担＝人均GDP×DALY×生产力权重。各年龄组生产力不同,其权重也不同,总人口的生产力权重加权平均取值为0.5,生产力权重在0～、15～、45～、≥60岁的取值分别为0.15、0.75、0.80和0.10。

1. 疾病负担：（1）死亡率和疾病负担：2010－2013年重庆市的总死亡率在6.5‰～6.7‰之间。除了0～4岁年龄段以外,随着年龄增长死亡率不断增加,特别是≥80岁的老年人,2010－2013年死亡率分别为144.82‰、126.24‰、100.94‰和106.50‰,死亡率极高。从性别来看,男性死亡率在各年龄段均高于女性（表 1）。

表 1 2010－2013年重庆市不同年龄组死亡率（‰）

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2010－2013年重庆市DALY（/1 000人）分别为123.90、127.01、123.30和125.99。男性的DALY损失高于女性（表 2）。

表 2 2010－2013 年重庆市疾病负担（/1 000 人）分析

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进一步分析显示,2010－2013年重庆市的疾病负担在年龄构成以及主要疾病均呈现出很强的相似性,并没有随着时间呈现出较大的变化。鉴于此,为了更充分地利用第五次卫生服务调查数据,疾病负担分析仅采用2013年数据。

（2）性别、年龄别疾病负担：在年龄构成上,2010－2013年的疾病负担变化趋势相似,以2013年数据为例,见图 1。从性别来看,健康损失强度均为男性高于女性,特别是YLL,而YLD在老年的时候出现逆转。从年龄增长变化来看,每1 000人口的YLL、YLD和DALY均随年龄增长而增加,特别是YLL在较大年龄段增长速度较快,导致老年时候的疾病负担强度损失较严重；而YLD从5岁开始就处于较高的健康损失,一直到45岁以前都没有大的变化,45岁以后有一个小幅度的增加,但增加速度远低于YLL。YLL的疾病负担主要集中在30～79岁年龄段,YLD主要集中在15～59岁年龄段,可以看出YLD的疾病负担强度更年轻化。见图 1。

图 1 2013年重庆市性别、年龄别疾病负担

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（3）主要疾病负担：2010－2013年重庆市每年的主要疾病负担均由呼吸系统疾病、恶性肿瘤、循环系统疾病、意外伤害和精神神经疾病造成。从三大类疾病来看,非传染性疾病最高（83%～87%）,其次为损伤,最低为传染性疾病。以2013年为例,见表 3（男性）和表 4（女性）。

表 3 2013 年重庆市男性主要疾病的疾病负担强度与构成（/1 000 人）

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表 4 2013 年重庆市女性主要疾病的疾病负担强度与构成（/1 000 人）

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呼吸系统疾病的负担强度和构成最高,男女性分别为每1 000人31.57和23.19个DALY损失,分别占21.96%和22.50%。其次,恶性肿瘤和意外伤害在男女性中的差别最大,男性在这两类疾病的DALY损失强度分别为每1 000人25.29和22.44,女性为每1 000人13.79和9.26,男性比女性每1 000人分别多损失11.5和13.18个DALY,构成上分别高出4.2和6.6个百分点。最后,在一些疾病负担强度较小的疾病上,如肌肉骨骼和结缔组织疾病、糖尿病和妊娠、分娩和产褥期疾病等,女性在负担强度和构成略高于男性。从各类疾病YLL和YLD比例来看,呼吸系统疾病、精神神经疾病、肌肉骨骼和结缔组织疾病、妊娠、分娩和产褥期疾病和糖尿病YLD所占的比例较大（＞70%）,特别是精神神经和肌肉骨骼和结缔组织疾病达90%以上；恶性肿瘤和循环系统疾病的健康损失大部分都是由YLL导致的。

2. 重庆市经济负担损失：第五次卫生服务调查结果显示,2013年重庆市的平均门诊和间接费用分别为339.45元和49.66元,平均住院和间接费用分别为7 300.66元和539.02元,两周就诊率为17.23%,年住院率为11.89%。根据以上指标估算出2013年重庆市疾病总经济负担高达1 621.34亿元,见表 5。其中,直接经济负担为794.42亿元,占总经济损失的49%,主要负担在循环系统疾病（98.85亿元）、肌肉骨骼和结缔组织疾病（85.35亿元）、呼吸系统疾病（69.24亿元）和损伤（68.31亿元）等疾病。间接经济负担为826.92 亿元,占总经济损失的51%,主要负担在循环系统疾病（134.12亿元）、呼吸系统疾病（179.17亿元）、恶性肿瘤（126.77亿元）和损伤（111.36亿元）等疾病。从经济负担的直接间接比来看,恶性肿瘤、神经精神疾病和呼吸系统疾病的间接经济负担明显高于直接经济负担。而其他疾病大都是直接经济负担高于间接经济负担。

表 5 2013 年重庆市主要疾病的经济负担（亿元）

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DALY是对多维健康结局进行测量的综合性指标^{[8, 9]}。它认为早逝和伤残（暂时失能和永久残疾）对健康损害的共同点是减少了人的健康寿命,充分考虑了伤残和死亡对人群健康的影响,并引进年龄权重、伤残权重以及贴现率等多个参数,将疾病对健康的影响程度和持续时间统一在一个指标中,较全面地衡量了疾病对健康造成的综合损失。结果显示,2010－2013年重庆市健康损失趋于平稳（124 YLL/1 000人～126 YLL/1 000人）。不管是年龄构成,还是主要疾病强度和构成变化都不明显。这4年的疾病负担模式都主要以非传染性疾病为主（83%～87%）,其次为损伤的健康损失,最低的为传染性疾病,说明重庆市已经完成由传染性疾病到非传染性疾病的一个转型,非传染性疾病对人群健康的危害程度越来越严重^[10]。

从疾病负担的年龄构成分析,2010－2013年的变化趋势相似,均随着年龄增长疾病负担强度增加。而YLL强度增加更明显,特别是在较高年龄段（59～80岁）,YLL强度远高于YLD。说明老年人由早逝导致的疾病负担远高于由伤残导致的疾病负担,而YLD在较低年龄段（14～45岁）疾病负担强度比较大,而这个年龄段正好是家庭和社会的主要劳动力,因此这个阶段的伤残造成的危害特别大。从性别来看,除少数年龄段以外,男性的疾病负担强度普遍高于女性,特别是YLL损失。根据研究结果,在早逝方面应重点加强老年人群和各年龄段男性人群的疾病负担控制；在伤残方面,应重点加强中青年疾病负担的预防控制。

从具体的疾病来看,呼吸系统疾病的DALY损失强度和构成比例最高,2010－2013年,男性损失强度（31/1 000人～33/1 000人）都远高于女性（23/1 000人～25/1 000人）。而这几年重庆市呼吸系统疾病的死亡率波动范围为124/10万～149/10万（循环系统疾病为248/10万～254/10万）,提示呼吸系统疾病由YLL导致的比例只占一小部分,大部分来自于YLD的损失,男女性YLD比例分别达到74.95%和78.95%以上。此外,还有一些疾病如精神神经疾病、肌肉骨骼和结缔组织疾病和糖尿病等YLD比例也相当高。随着疾病谱的变化和人口老龄化的加快,这些低死亡率高致残率的疾病不仅对人群的生活质量造成严重影响^{[11, 12]},并带来沉重的疾病负担,应该引起高度关注。然而,恶性肿瘤和意外伤害由YLL导致的疾病负担所占比例较高,特别是在男性人群中,这些疾病有较高致死率^[13]。年鉴数据显示,2010－2013年重庆市男性恶性肿瘤死亡率为197/10万～225/10万,女性为105/10万～109/10万；意外伤害主要包括跌落/坠落伤、中毒和意外交通事故等,大多研究显示,男性在这些意外伤害的发病率明显高于女性,意外伤害和恶性肿瘤是造成寿命损失的重要原因^[14]。所以,应该针对不同的目标人群采取适宜的、有效的控制策略和措施。

2013年重庆市疾病的总经济负担高达1 621.34亿元,给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。循环系统疾病、呼吸系统疾病、恶性肿瘤和伤害的经济负担占了很大比例（60%左右）,其中呼吸系统疾病和恶性肿瘤大部分来自于间接负担,直接间接比分别为0.54和0.25。这主要是因为患病后,导致劳动者有效时间减少或工作能力降低,从而引起社会和家庭目前和未来价值的损失。此外,在经济负担构成比例稍低的肌肉骨骼和结缔组织疾病、泌尿生殖系统和妊娠、分娩和产褥期疾病等,有较高的直接经济损失,这些疾病患者就诊或住院的概率很大^{[15, 16]},在医疗卫生部门消化的经济资源远大于因生病导致的劳动时间减少带来的经济损失。

本研究存在局限性。首先,未考虑无形经济负担,而庄润森和王声湧^[17]认为在研究疾病负担时有一定必要。其次,本研究参考WHO在研究中国疾病负担时使用的一些参数,如期望寿命、有贴现率以及年龄权重等,而这些参数并不一定完全适用于重庆市,可能会给研究结果带来偏差；采用通用参数的好处是有利于不同地区间结果的对比。

[本研究由重庆市卫生和计划生育委员会基金（2013-2-157）资助]