HIV感染者及艾滋病患者（HIV/AIDS）就医时向医生主动告知其感染HIV是履行其义务，2006年我国颁布的《艾滋病防治条例》中已明确规定。但基于各种原因就医时主动告知比例并不高，给医患双方带来了不了解和对立。本研究对HIV/AIDS在就医过程中，向医生告知其携带HIV情况及影响告知的因素进行调查，为今后制定相关策略提供科学依据。 对象与方法

1. 调查对象：来自不同艾滋病流行模式和流行水平的7个省份（云南、河南、湖北、江苏、陕西、吉林和内蒙古）存活的HIV/AIDS，纳入标准：①均由专业技术机构检测为HIV抗体阳性，且本人知道自身感染HIV。②年龄＞18周岁。本研究中“就医告知”是指，调查对象在确诊感染HIV后，在各级各类医疗机构就医过程中，向医生告知或不告知自己携带HIV的行为。至少有过一次主动告知即认为主动告知。

2. 样本量估算：公式n＝[μ_α²×π（1－π）]/δ²。其中， μ_α为检验水准所对应的μ值，即显著性检验的统计量，取α＝0.05（双侧），则μ_α＝1.96； π为预期的率，本次估计π为60%，失访率按10%计算，应调查2 376人。

3. 调查方法：通过随访方式，在疾病预防控制中心、社会组织活动场所以及抗病毒定点治疗医院对目标人群进行调查，调查由经过统一培训的社会组织、感染者或患者、医学院校大学生采用自制问卷一对一进行。调查对象知情同意。调查内容包括性别、年龄、文化、居住地等人口学特征及感染途径、就医告知情况。

4. 统计学分析：使用EpiData 3.0软件双录入数据并进行一致性检验，使用SAS 9.2软件进行统计学分析。率的比较采用χ²检验，应用非条件logistic回归进行单因素和多因素分析，变量入选标准为α＝0.05，剔除标准为β＝0.10。 结果

1. 基本情况：共调查HIV/AIDS 2 432例，其中59.3%（1 442/2 432）的人在获悉感染HIV后，有过就医经历。就医经历者中74.7%（1 077/1 442）为男性；31～50岁组居多，占53.7%（775/1 442）；初中及以下文化程度者占60.3%（870/1 442）；职业分布以务农者为主，占41.0%（591/1 442）；多来源于农村地区，占44.2%（638/1 442）；以性传播为主要传播途径，占61.6%（888/1 442），其中同性传播占53.3%（473/888）。见表 1。

表 1 HIV/AIDS就医经历者人口学特征

表选项

2. 就医告知情况：就医时49.7%（716/1 442）HIV/AIDS未向医生主动告知。其中，男性不主动告知率为51.9%（559/1 077），18～30岁年龄组和小学以上文化程度者不主动告知率分别为62.9%（212/337）、58.1%（555/955）；职业分布中，民营/三资/个体HIV/AIDS不主动告知率最高，为65.7%（241/367）；来自小型城市的HIV/AIDS更不愿主动告知，未告知率为62.5%（197/315）；就医者中性传播未主动告知率最高，达64.1%（569/888），其中同性传播和异性传播未主动告知率均超过60%，既往非法采供血感染的最低，为11.8%（42/356）。见表 2。

表 2 HIV/AIDS就医不主动告知的单因素和多因素logistic回归分析 （本人告知＝1，其他＝0）

表选项

3. 影响因素分析：单因素分析结果显示，男性不主动告知率高于女性，差异有统计学意义（χ²＝8.618，P<0.05）；18～40岁年龄组患者不主动告知率≥40岁组，差异有统计学意义（χ²＝71.845，P<0.05）；小学以上文化程度者不主动告知率高于小学及以下者，差异有统计学意义（χ²＝80.995，P<0.05）；民营/三资/个体职业者、国企事业单位职工/公务员/退休职工的不主动告知率均高于务农为主的HIV/AIDS，差异均有统计学意义（χ²分别为76.048和15.489，P<0.05）；城市居住的患者不主动告知率高于农村地区，差异有统计学意义（χ²＝69.805，P<0.05）；不同传播途径比较，差异有统计学意义（χ²＝227.221，P<0.05），经性、静脉吸毒传播途径感染的HIV/AIDS不主动告知率高于既往非法采供血感染者，同性传播者和异性传播者的不主动告知率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

将单因素分析有统计学差异的变量作为自变量进行多因素非条件logistic回归分析，结果显示：既往非法采供血（OR＝0.083，95%CI：0.049～0.141）传播途径是调查对象在就医时不主动告知的保护因素，即既往非法采供血传播途径的调查对象在就医时更愿意主动告知；民营/三资/个体职业是调查对象在就医时不主动告知的危险因素（OR＝1.531，95%CI：1.017～2.304），即民营/三资/个体职业HIV/AIDS在就医时更不愿意主动告知（表 2）。 讨论

近年来，HIV/AIDS病例报告数逐年攀升^[1]，医疗卫生服务需求日益扩大。本次调查显示，近五分之三的HIV/AIDS有就医需求，但在就医者中仅有半数会向医生主动告知，而《艾滋病防治条例》明确规定：HIV/AIDS应当履行义务，其中包括“就医时，将感染或者发病的事实如实告诉接诊医生”和“采取必要的防护措施，防止感染他人”。

HIV/AIDS就医时如不主动告知，将产生不良影响：①不利于疾病及时、准确诊断，如艾滋病对免疫系统的影响。②不利于最优治疗方案制定，如对儿童、孕妇及免疫力低下人群的治疗；治疗用药可能与抗病毒治疗药物产生拮抗作用；药物副作用的影响等。③不利于孕产妇保健，增加母婴传播风险。④增加与HIV/AIDS密切接触的护理者、家属感染风险。⑤因未告知接诊医生而产生故意传播等医疗纠纷，应由患者承担相应的法律责任。未主动告知不仅影响个人，更对艾滋病防控有着负面作用，HIV/AIDS的延迟治疗对全社会疫情控制也是一个不利因素，使艾滋病具有更高的传播风险^[2]。此外，若医务人员和医疗机构未做好足够的职业防护，则增加了医护人员职业暴露风险，如检测、治疗、手术、护理过程中等。

本调查结果显示，既往非法采供血途径感染的调查对象在就医时更愿意主动告知，提示在目前以性和静脉吸毒传播为主要途径的流行形势下，HIV/AIDS需正确认知其中利弊，了解并履行告知义务。民营/三资/个体职业HIV/AIDS在就医时更不愿意主动告知，考虑与歧视有关^{[3, 4, 5, 6, 7]}，提示宣教对象、内容均应加强针对性。本调查中，农村就医者较多，与张晓菲等^[8]报道一致，中国感染者约80%集中在农村，农村地区的HIV感染者门诊次数可达一般人群的2倍，年住院率高于一般人群的3倍。

不主动告知原因主要有：①不了解应履行的义务，《艾滋病防治条例》规定“就医时，将感染或者发病的事实如实告诉接诊医生”。②不了解不告知所承担的法律责任，如2004年修订的《传染病防治法》第七十七条“单位和个人违反本法规定，导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任”。2006年修订的《刑法》规定“故意伤害他人身体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制”。《艾滋病防治条例》规定“艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者故意传播艾滋病的，依法承担民事赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任”。《艾滋病防治条例释义》指出，所谓故意传播艾滋病，就是指明知自己是HIV/AIDS，仍然实施某些高危险行为，故意使他人感染。③受歧视影响，包括内在歧视、外在歧视和继发歧视^[9]。如艾滋病被公众倾向性地贴上道德标签，认为性乱者/性服务工作者、同性恋者或注射吸毒者行为可耻，使感染者存在负性认知自我及内心自我羞辱等^{[4, 6, 7]}，有研究表明这种内在歧视和羞辱大于外在歧视与羞辱^{[5, 10, 11, 12]}。外在歧视和继发歧视包括：担心就医时遭拒或不能很好享受医疗服务；担心隐私泄漏使其在社会、社区和家庭都受到影响，如失业、失学；提升调动或培训等工作受限；住房、结婚或社会福利等受影响；被攻击、家庭关系不稳定或亲朋子女受影响等^{[3, 4, 5, 6, 7, 13]}。医疗领域歧视确实存在客观原因，即担心职业暴露、失业、医疗保障等^{[6, 14, 15]}，但从职业防护角度看，对于医护人员，就诊者主动告知显然优于对其一无所知。随着艾滋病防治工作持续深入，医疗歧视会逐步改善，而HIV/AIDS主动告知不仅履行了其应尽的社会义务，利于疾病诊疗康复，也避免了其“隐蔽”自我成为不受控制的传染源，使更多人暴露于感染风险之下。

为提高主动告知率，建议：①宣教时强调HIV/AIDS主动告知是其应尽的义务，否则会因故意传播面临承担法律责任风险。②宣教更具针对性，如对青壮年、具有一定文化程度者、有性伴者、城市居民等。③加强对医疗机构宣传和职业暴露防护培训、加大职业防护硬件设施投入。④在提高宣传力度、效度时，注意弱化艾滋病的“特殊性”。