美沙酮维持治疗（MMT）是目前全球范围内应用最广泛的治疗阿片类物质成瘾的方法，其主要做法就是对海洛因成瘾者进行合适剂量美沙酮治疗并长期维持。合适的剂量对于治疗效果非常重要，出于各种原因，接受治疗的海洛因成瘾者可能会在治疗期间使用海洛因，其中一个重要的原因就是MMT的剂量不足^{[1, 2, 3, 4, 5]}，因此，足剂量是保证治疗效果的因素之一。对于参加MMT期间有偷吸毒品行为的海洛因成瘾者，提高其治疗剂量是减少偷吸毒品的重要措施。

MMT是以生物-心理-社会医学模式为基础的治疗方法，其中心理咨询干预对于减少治疗过程中负面事件（偷吸毒品、依从性差等）的产生具有一定的效果^{[6, 7]}。20世纪70年代中期，Miller建立了动机强化理论并运用于临床实践中，80年代初期，DiClemente将动机强化理论用作治疗成瘾性疾病。近年来的大量研究表明，动机强化访谈法能够有效的帮助毒品使用者退出毒品使用或者是减少毒品的使用。动机强化访谈法（Motivational Interviewing，MI）是一种协作的对话风格，目的是为了强化一个人对自己改变的动机和承诺；激活自身关于改变的动机和资源的方法，以人为中心，重在解决改变矛盾心态的常见问题^[8]。但是国内在动机强化访谈法干预方面的工作开展较少，缺乏足够的应用实践。本研究通过采用个体化心理咨询干预的实施，探讨心理咨询干预对减少海洛因成瘾者参加MMT期间偷吸毒品，提高MMT剂量和治疗依从性的效果，为更好地开展心理咨询干预提供方法和建议。 对象与方法

1. 研究对象：本研究在云南省16个社区MMT门诊和1个延伸治疗点招募研究对象，纳入标准为：①门诊收治或长期转入的正在参加MMT人员；②年龄18周岁以上；③参加MMT时间≥12周；④纳入研究前12周内尿吗啡检测2次以上，且至少有1次为阳性；⑤知情同意。研究对象排除标准：①治疗人员有严重躯体疾病或精神疾患；②干预前或干预过程中参加了艾滋病抗病毒治疗（因抗病毒药物和美沙酮有拮抗作用，服用抗病毒药物后美沙酮剂量会大大增加，无法正确评价干预效果，实际研究过程中未遇到此类病例）；③研究过程中出现无法实施干预的情况，如被羁押、疾病、无法联系等。本研究招募符合入组条件研究对象517人，干预过程中，退出研究25人，干预结束时有效研究对象492人，保持率为95.2%。

2. 研究方法：对所有研究对象进行心理咨询干预，主要通过医生和同伴两种途径实施，干预开始前均对干预人员（医生和同伴）进行统一培训，干预活动包括：①医务人员采用动机强化访谈法进行心理咨询干预：医务人员对每个研究对象每2周进行1次一对一、面对面的动机强化干预，为期12周，项目结束时每个研究对象共计有6次标准化程序的医生　干预。内容分别为：美沙酮基本知识及对海洛因成瘾的治疗作用；足剂量维持治疗的判断标准及剂量调整的方法；合适的剂量对治疗的重要性；MMT与戒毒治疗的区别；偷吸毒品的危害及减少偷吸的方法；MMT中常见的问题及应对方法。②同伴教育员心理咨询干预：同伴教育员对每个干预对象进行每周1次一对一、面对面的强化咨询干预，为期12周，项目结束时每个研究对象共计有12次同伴干预。干预内容有6项，每2周重复干预1项。6项干预内容包括：如何正确认识MMT；如何判断是否“吃饱”（足剂量）；足剂量维持治疗的重要性；MMT期间的注意事项；预防偷吸毒品的方法；艾滋病基本知识及HIV/AIDS的区别。

干预维持12周，期间每2周进行1次尿吗啡检测。设计统一记录表，收集研究对象接受干预前12周尿吗啡检测情况、MMT的天数和干预前1周日均服用美沙酮的剂量；记录研究对象干预12周内尿吗啡检测结果、美沙酮治疗天数和最后1周日均服用美沙酮的剂量。

对比干预前和干预期间尿吗啡检测阳性率（每个研究对象尿检阳性次数占本人尿检总次数的比例）、干预开始前1周和干预最后1周日均服用美沙酮的剂量、干预前12周和干预12周期间的服药天数，分析干预对减少毒品使用、治疗依从性和日均服药剂量的影响。

3. 统计学分析：使用EpiData 3.1软件录入数据，使用SAS 9.1软件进行数据分析。干预前和干预期间尿检阳性情况变化、服药天数的变化和日均服药剂量的变化采用配对样本比较的Wilcoxon符号秩检验进行统计分析。 结 果

1. 一般情况：492名研究对象中，男性为主，平均年龄（39.8±8.0）岁，婚姻状况已婚或同居居多，文化程度初中最多（50.2%），汉族占75.0%，超过一半为无业人员（表 1）。

表 1 研究对象基本人口学特征

表选项

2. 吸毒行为与参加MMT情况：研究对象开始吸毒至研究开始时的平均时间为（15.0±7.1）年，吸毒时只口吸或烫吸的占44.3%，只注射占43.3%，既口吸或烫吸又注射的占12.4%。参加MMT平均时间为（4.0±2.4）年，有33.5%的人曾经退出过MMT。

3. 接受干预活动情况：干预12周内，95%以上的研究对象接受了全部的心理咨询干预，平均接受医务人员一对一咨询6次，最少3次，最多6次；平均接受同伴教育员一对一咨询12次，最多12次，最少4次（表 2）。

表 2 研究对象接受强化咨询次数

表选项

4. 干预前与干预期间治疗情况：研究对象干预前12周和干预12周期间尿吗啡检测阳性率、服药天数和日均服药美沙酮剂量的变化见表 3。

表 3 研究对象干预前和干预期间治疗行为变化

表选项

（1）阿片类毒品使用情况：在干预开始前的12周内，所有研究对象均至少1次尿吗啡检测阳性。在干预期间的12周中，有164名（33.3%）研究对象未检出尿吗啡阳性，328名（66.7%）研究对象检出尿吗啡阳性。研究对象平均尿检阳性率从50.1%下降到27.1%。所有研究对象中，362人（73.6%）尿检阳性率降低，63人（12.8%）未发生变化，67人（13.6%）的人升高。对阳性率进行配对Wilcoxon符号秩检验，S＝35 231.5，P＜0.000 1，尿检阳性率差异有统计学意义，说明大部分研究对象干预期间阿片类毒品使用率有了明显降低。

（2）日均服用美沙酮剂量的变化：对比研究对象接受干预前1周和干预最后1周的日均服用美沙酮的剂量显示，367人（74.6%）日均剂量增加，59人（12.0%）日均剂量未发生变化，66人（13.4%）日均剂量降低。干预前1周研究对象日均剂量为（63.0±28.0）mg，干预最后1周日均剂量为（72.6±32.9）mg，比干预前日均剂量增加了9.6 mg，对剂量变化进行配对Wilcoxon符号秩检验，S＝-32 123.0，P＜0.000 1，差异有统计学意义，说明干预活动提高了研究对象美沙酮的日均剂量。

（3）服药天数变化：对比研究对象接受干预前12周和干预期间12周的服药天数显示，267人（54.3%）服药天数增加，94人（19.1%）服药天数未发生变化，131人（26.6%）服药天数减少。干预前12周研究对象平均实际服药天数为（69.4±16.9）d，干预12周期间平均实际服药天数为（73.9±13.5）d，干预期间平均服药天数比干预前增加了4.5 d，对服药天数变化进行配对Wilcoxon符号秩检验，S＝-19 000.0，P＜0.000 1，差异有统计学意义，说明干预期间研究对象服用美沙酮的天数有所增加，即治疗依从性有所提高。 讨 论

心理咨询干预方法在促进参加MMT的海洛因成瘾者行为改变方面能够起到良好的作用。本研究通过医务人员和同伴教育员开展12周的心理咨询干预，对有偷吸毒品行为的接受MMT人员进行个体强化咨询，结果表明咨询干预对减少偷吸毒品，提高MMT剂量，增加MMT的依从性有良好的效果。

本研究选择的研究对象在参加干预前均有不同程度偷吸海洛因的现象，干预过程中，把偷吸毒品作为主要的问题进行分析和干预。结果显示，干预12周期间，研究对象平均尿检阳性率有了大幅度下降，且33.3%的人未发现尿吗啡检测阳性。这说明干预措施总体上是有效的。同样，干预对研究对象日均服用美沙酮的剂量和维持治疗依从性（治疗天数的增加）也起到了较好的作用。治疗剂量和天数的增加也可以促进尿吗啡检测阳性率的降低。

有13.6%的研究对象在干预期间吗啡尿检阳性率比干预前有所增加，13.4%的研究对象日均服药剂量降低，26.6%的研究对象服药天数减少，对于这些出现与研究期望相反结果的研究对象，需要进一步研究分析原因，以探讨适应这些人群的干预措施。

本研究中，尿吗啡检测作为判断干预效果的方法，用来判断研究对象是否偷吸了毒品。这一方法可能同样具有干预效果，实际实施过程中，研究对象会因为尿检次数的增加，为避免出现尿检阳性，有意减少偷吸毒品的行为。

本研究存在一定的局限性：没有选定严格的对照组进行观察；干预的频度对干预效果可能存在一定程度的正向影响，如果频度不够，可能会影响干预效果，在实际工作应用中效果如何有待进一步研究。通过对本省其他门诊MMT治疗记录进行统计发现，其他MMT门诊类似治疗人员在尿吗啡检测阳性率、日均治疗剂量和维持治疗依从性方面未见明显变化。