母乳喂养是全球倡导的最理想喂养方式。大量研究表明，泌乳时间与母乳喂养密切相关^{[1, 2, 3]}。近年来超重和肥胖问题日益突出，本研究旨在探讨成都地区孕妇孕前BMI及孕期增重对泌乳时间的影响，为合理开展孕期保健、制定促进母乳喂养干预策略提供参考。 对象与方法

1. 研究对象：选取2013年3－9月成都市妇幼医疗机构产前门诊751名6～12周单胎健康孕妇进行基线调查（孕前体重及基本信息），同时测量身高。2013年10月至2014年4月在调查对象分娩前进行第一次随访，询问母乳喂养意愿并测量分娩前体重，共随访到596人；分娩后进行第二次随访，获得其泌乳时间、产前教育、分娩方式及新生儿出生体重等信息，共随访到549人。因流产、外院就诊、拒答等原因失访202人（26.9%，202/751），剔除无母乳喂养意愿及母婴分离者，最终以473名孕妇作为研究对象。本研究通过四川大学伦理委员会审查，所有对象均签署知情同意书。

2. 研究方法：

（1）问卷调查：采用自行设计的调查问卷对孕妇进行访谈式调查：泌乳时间、孕妇基本信息（年龄、文化程度、孕周、产次、孕前体重）、分娩方式、新生儿体重。

（2）孕妇体重及身高测量：采用欧姆龙HN-287体重秤，于分娩前测量体重，要求孕妇排尽大小便，脱去鞋帽和外衣，测量精确度为±0.1 kg，连续测量2次取平均值；采用立柱式身高计测量身高，测量精确度为±0.1 cm，连续测量2次取平均值。

（3）相关定义及标准：①孕前BMI：孕前体重指怀孕前一个月内体重，根据孕前体重、身高计算孕前BMI[体重（kg）/身高（m）²]。采用WHO成人体重判断标准评价孕前体重^[4]，即BMI＜18.5 kg/m²为消瘦，18.5 kg/m²≤BMI≤24.9 kg/m²为正常体重，25.0 kg/m² ≤ BMI ≤29.9 kg/m² 为超重，BMI≥30.0 kg/m²为肥胖。②孕期增重：分娩前一周内体重减去孕前体重的差值。采用美国医学研究所（IOM）孕期增重推荐指南（2009）（单胎）评价孕期增重^[5]，即孕前消瘦、体重正常、超重、肥胖妇女孕期增重推荐范围分别为12.5～18.0、11.5～16.0、7.0～11.5和5.0～9.0 kg。以孕期增重在推荐范围内为增重适宜，低于推荐下限值为增重不足，大于推荐上限值为增重过多。③泌乳时间：从产妇分娩至自觉有乳汁分泌且新生儿首次吃到母乳的时间，分5组分别为＜1、1～、24～、48～和≥72 h。

3. 统计学分析：使用EpiData 3.02软件双人双录入建立数据库、Excel 2003软件进行数据整理、SPSS 19.0软件进行数据分析。采用秩和检验进行单因素分析，运用多因素有序logistic回归模型分析孕前BMI和孕期增重对泌乳时间的影响。检验水准α＝0.05。 结 果

1. 基本信息：调查对象473例，年龄范围19.5～40.7（29.3±3.9）岁；初产妇414例（87.5%）；文化程度本科及以上233例（49.3%）；接受产前教育110例（23.3%）。

2. 孕前BMI及孕期增重：孕前BMI异常154例（32.6%），其中消瘦比例较大（26.3%）；孕期增重异常288例（60.9%），主要为增重过多（46.7%）。见表 1。

表 1 成都市473名孕妇孕前BMI与孕期增重分布

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3. 泌乳时间：调查对象泌乳时间＜1、1～、24～、48～和≥72 h的构成比分别为16.3%、37.0%、17.5%、18.6%和10.6%。见表 2。

表 2 成都市473名产妇泌乳时间分布

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4. 泌乳时间影响因素单因素分析：秩和检验显示，泌乳时间与孕前BMI、分娩方式、母亲年龄、母亲文化程度、产前教育有关，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表 3 泌乳时间影响因素的单因素分析（Kruskal-Wallis检验）

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5. 泌乳时间影响因素多因素分析：将泌乳时间（＜1、1～、24～、48～、≥72 h）作为因变量，分别以孕前BMI、孕期增重以及联合孕前BMI和孕期增重为自变量，建立3个有序logistic回归模型。控制相关混杂因素（母亲年龄、母亲文化程度、产前教育情况、分娩方式、产次、分娩孕周、出生体重），模型1显示，以孕前体重正常组孕妇为参照，孕前消瘦和超重或肥胖组孕妇泌乳时间延长的风险分别为2.85倍和3.42倍（P＜0.01）；模型2显示，以孕期增重适宜组孕妇为参照，孕期增重不是泌乳时间的独立影响因素（P＞0.05）；模型3显示，结合孕前BMI，孕期增重对泌乳时间产生一定影响，以孕前体重正常且孕期增重适宜组孕妇为参照，孕前消瘦且孕期增重适宜和过多组孕妇泌乳时间延长的风险分别为2.34倍和3.42倍，孕前超重或肥胖且孕期增重过多组孕妇泌乳时间延长的风险为3.10倍（P＜0.01）。见表 4。

表 4 泌乳时间影响因素多因素有序logistic回归分析

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泌乳时间和母乳喂养的密切关系已在大量研究中得到证实^{[1, 2, 3]}。在激素调节作用下产妇分娩当天即开始正常泌乳^[6]，泌乳时间超过72 h通常定义为泌乳延迟^{[7, 8, 9]}。不了解泌乳原理，又经历泌乳延迟的产妇通常会失去母乳喂养信心，并且随着泌乳时间延长，看护人往往开始给新生儿添加配方奶粉，影响新生儿吸吮乳头，进一步减弱泌乳反射，形成恶性循环^[3]。因此，泌乳时间延长是母乳喂养失败的重要原因。WHO和联合国儿童基金会（UNICEF）在2002年联合倡导，产后1 h即开始母乳喂养。本研究显示，成都地区仅16.3%的婴儿在1 h内真正吃到母乳，妇女泌乳延迟率为10.6%，与我国合肥市的9.5%^[10]和澳大利亚的11.7%^[9]接近，低于美国报道的22%～35%^{[7, 8]}。由此可见，本地区产妇泌乳时间现状堪忧，亟需改善。

有研究提示泌乳时间受多方面因素影响，但仅有“剖宫产是泌乳时间延长危险因素的结论”比较一致^[7]。本研究运用多因素有序logistic回归控制相关混杂因素，结果显示，孕前超重或肥胖是泌乳时间延长的危险因素（OR＝3.42），与国外多数学者得出的结论一致^{[7, 11, 12]}。推测原因：①超重或肥胖妇女产后泌乳反射较弱，导致泌乳时间延长和母乳喂养提早终止^[13]；②脂肪组织过多引起乳腺导管狭窄^[14]；③乳房过大造成哺乳操作困难^[15]。本研究显示，成都地区妇女超重或肥胖率为6.3%，建议孕前妇女合理膳食和运动，避免超重或肥胖。

本研究表明，成都地区妇女孕前消瘦率为26.3%，该结果远高于澳大利亚的7.6%^[9]和我国石家庄市的16.39%^[16]，说明孕前消瘦问题比孕前超重或肥胖更为突出。本次通过前瞻性研究首次发现孕前消瘦是泌乳时间延长的危险因素（OR＝2.85），提示孕前消瘦和孕前超重或肥胖均对母乳喂养产生不良影响。因此，应重视和加强孕前体重的控制和指导，使其获得适宜的孕前体重，以避免泌乳时间延长。孕前消瘦影响泌乳时间的机制尚不清楚，可能与消瘦者体内营养储存不足有关，尚需进一步研究证实。

本研究在探讨孕前BMI对泌乳时间影响的同时，也关注了孕期增重的作用。2010年安徽省合肥市的一项研究指出^[10]，孕期BMI增幅≥7.6是泌乳启动延迟的危险因素。本研究显示，单独来看孕期增重不是泌乳时间的影响因素，但是结合孕前BMI，孕期增重则对泌乳时间产生一定影响。相比孕前体重正常且孕期增重适宜组孕妇，孕前超重或肥胖且孕期增重过多者泌乳时间延长的风险增大2.10倍，与Hilson等^[17]研究一致。本研究还显示，在孕前消瘦人群中，孕期增重过多甚至孕期增重适宜均是泌乳时间延长的危险因素。由此可见，孕期增重和孕前BMI联合作用于泌乳时间，孕前消瘦、超重或肥胖时，孕期增重过多均导致泌乳时间延长。除此之外，有文献提示孕期增重不足会缩短母乳喂养持续时间^[18]，本研究也试图观察孕期增重不足对泌乳时间的作用，但由于样本量的限制，未得出有意义的结果，建议以后更多研究关注孕期增重不足对泌乳时间的影响。

综上所述，通过本次前瞻性队列研究，发现孕前BMI是泌乳时间的独立影响因素，孕期增重需联合孕前BMI对泌乳时间产生影响，建议应同时关注育龄妇女合理的孕前BMI和孕期增重，以达到尽早泌乳，促进成功母乳喂养的目的。