美国、欧洲和中国的结直肠癌5年生存率分别为64%、41%和32%^[1]，是造成全球范围总伤残调整生命年（DALY）疾病负担排名前三的癌种（另两癌种为肺癌和乳腺癌）^[2]。GLOBOCAN 2012估计发达国家结直肠癌发病人数顺位排名第4位，死亡人数顺位排名第2位^[3]。中国人群的结直肠癌目前排位死因顺位从第7位上升到第5位^[4]。

20世纪80年代以后，发达国家结直肠癌死亡率由于筛查项目的开展呈现下降趋势^[5]，目前中国尚无全国性的结直肠癌筛查项目。中国结直肠癌防控和研究存在较多问题：结直肠癌筛查方案的效果和经济学评价缺乏基础数据；数据源多，防控工作者很难取舍。目前，较多使用的数据源包括：中国肿瘤登记数据（《2012中国肿瘤登记年报》）^[6]、全国三次死因回顾调查数据^{[7, 8, 9]}、《五大洲癌症发病率》（Cancer Incidence in Five Continents，CI5）^{[10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]}、GLOBOCAN 2012^[3]和WHO Mortality Database^[17]。中国肿瘤登记数据和全国三次死因回顾调查数据是国内的肿瘤数据源，以专著形式发表。CI5、GLOBOCAN 2012和WHO Mortality Database是国际公开使用的网络数据库。每年一版的中国肿瘤登记年报及GLOBOCAN 2012提供最新的肿瘤发病及死亡数据，前者可提供中国某个具体肿瘤登记处的发病数据；CI5数据库包括全球某肿瘤登记处发病数据；全国三次死因回顾调查和WHO Mortality Database（数据截止2000年）可以查到中国人群肿瘤的死亡数据；若希望对比其他国家肿瘤发病率和死亡率及未来发展预测，GLOBOCAN 2012数据库则是最佳选择。本研究对上述5个数据源的结直肠癌发病率和死亡率数据进行摘录、汇总和二次分析，以期为结直肠癌防控工作者梳理数据源，同时为结直肠癌的防控和研究工作提供参考信息。 资料与方法

1. 数据来源：《2012中国肿瘤登记年报》、全国三次死因回顾调查数据、CI5 Ⅳ～Ⅹ、GLOBOCAN 2012和WHO Mortality Database。主要数据指标为发病率和死亡率，见表 1。

表 1 数据源基本情况

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2. 研究方法：

（1）基于《2012中国肿瘤登记年报》中全国肿瘤登记地区结直肠癌不同部位发病例数，计算不同部位的发病构成。

（2）整合CI5 Ⅹ中2003－2007年中国大陆12个肿瘤登记处（北京、启东、上海、嘉善、武汉、中山、哈尔滨、盐亭、嘉兴、海宁、阳城、磁县）的结直肠癌发病数据（包括年龄别发病例数和覆盖人口数），获得整合年龄别发病率。同时，以上海为例，摘录CI5 Ⅳ～Ⅹ（1973－2007年）结直肠癌发病率数据，进行长期趋势分析。

（3）描述1973－1975年、1990－1992年和2004－2005年的全国三次死因回顾调查中结直肠癌死亡率的性别和城乡分布，中标率采用1982年中国人口构成计算。

（4）二次分析：摘录 WHO Mortality Database 数据库中1987－2000年中国结直肠癌死亡数据（包括年龄别死亡例数和覆盖人口数），计算死亡率，采用Segi人口构成计算世界人口标化死亡率（世标率，若无特殊说明，全文出现的发病率与死亡率均为世标率）^[18]。时间趋势分析采用美国癌症研究所开发的Joinpoint Regression Program 3.5.3软件，用对数线性模型对肝癌发病率进行拟合，计算平均年度变化百分比（AAPC），不同时段的年度变化百分比（APC）及其95%CI。AAPC或APC＞0表示呈增长趋势，AAPC或APC＜0表示呈下降趋势，95%CI是否包含0，判断AAPC和APC有无统计学意义，95%CI包括0，无统计学意义，反之有统计学意义。

（5）在线分析及预测：摘录 GLOBOCAN 2012数据库中中国及发达国家结直肠癌年龄别发病率进行年龄分布描述，在线计算不同等级人类发展指数（HDI）结直肠癌发病率与死亡率。HDI是联合国开发计划署（UNDP）从1990年开始发布用以衡量各国社会经济发展程度的标准，根据出生时预期寿命、受教育年限（包括平均受教育年限和预期受教育年限）、人均国民总收入计算而得，在世界范围内可以进行国与国间的比较。并依此将各国划分为：极高（0.808～0.944）、高（0.700～0.790）、中（0.566～0.698）、低（0.337～0.540）4组。根据2014年HDI报告显示中国HDI为0.719，属于高等人类发展水平组^[19]。 结果

1. 疾病负担现状：GLOBOCAN 2012估计的中国2012年男女性结直肠癌发病率分别为16.9/10万和11.6/10万，死亡率为9.0/10万和6.1/10万。《2012中国肿瘤登记年报》报告的2009年全国肿瘤登记地区男女性发病率分别为21.9/10万和16.4/10万，死亡率分别为10.3/10万和7.2/10万。男女性发病率比为1.2～1.7，死亡率比为1.0～1.5；地区分布差异显示，城市的发病率和死亡率高于农村，城乡发病率比为1.9，城乡死亡率比为1.4～1.7（表 2）。CI5 Ⅹ数据显示，男性结直肠癌发病率为10.9/10万～27.8/10万，女性为6.3/10万～23.3/10万。全国三次死因回顾调查数据显示，男性结直肠癌死亡率为6.5/10万～7.9/10万，女性为4.8/10万～5.3/10万。WHO Mortality Database（2000年后不再上报）显示，男性结肠癌死亡率为6.7/10万～9.5/10万，女性为6.5/10万～8.2/10万，城市地区为8.0/10万～9.2/10万，农村地区为5.3/10万～6.4/10万（表 2）。

表 2 中国人群结直肠癌不同数据源疾病负担状况

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2. 年龄别发病率：中国结直肠癌发病率从50岁开始上升明显，不同数据来源具体数值略有不同（CI5 Ⅹ与GLOBOCAN 2012），但整体趋势一致。以发达国家作为参照，中国数据较低，但高发年龄段基本一致（图 1）。

图 1 中国结直肠癌年龄别发病率（以发达国家为参照）

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3. 不同部位发病构成：《2012中国肿瘤登记年报》中结直肠肛门癌不同部位发病构成显示：2009年不同性别和城乡人群的结肠癌占全部结直肠肛门癌的构成比，男女性分别为49.0%和54.2%，城市和农村分别为53.4%和41.7%；肛门癌占全部结直肠癌的比例均＜1.5%，更多信息见图 2。

图 2 2009年中国肿瘤登记地区结直肠癌不同部位发病构成

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4. 发病率趋势（以1973－2007年上海为例）：中国能获得长期连续发病数据的人群非常有限，CI5 Ⅳ～Ⅹ收录的上海肿瘤登记处结直肠癌发病数据是目前时间跨度最长的连续资料，该数据显示：1973－2007年上海男性和女性结肠癌和直肠肛门癌均呈上升趋势，与1973－1977年相比，2003－2007年男性结肠癌和直肠肛门癌的发病率分别增加138.8%和31.1%，女性则分别增加146.7%和49.1%（图 3）。

图 3 中国结直肠癌发病率趋势（以上海地区为例）

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5. 死亡率整体趋势：基于全国三次死因回顾调查数据的汇总分析，全国结直肠癌死亡率从1973－1975年至2004－2005年的30年间呈增长趋势：死亡粗率和中标率分别上升77.9%和12.2%，其中男性分别上升85.0%和23.4%，女性分别上升68.9%和0.3%（图 4）。与全国结直肠癌死亡率（粗率和中标率）趋势一样，城乡结直肠癌死亡率也呈长期增长趋势，但存在增幅差异：30年城市结直肠癌死亡粗率和中标率分别上升115.3%和23.4%，农村分别上升62.9%和8.0%，城市死亡率的绝对值和30年上升幅度均明显高于农村（图 4）。

图 4 中国结直肠癌死亡率增长趋势

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6. 死亡率细化趋势分析：基于WHO Mortality Database收录的中国1987－2000年结直肠癌死亡数据分析显示，1987－2000年中国结直肠癌死亡率AAPC升高0.7%（P＜0.05），男性上升1.1%（P＜0.05），女性无明显变化（P＞0.05）；城市地区1987－2000年死亡率AAPC升高1.0%（P＜0.05），男性上升1.7%（P＜0.05），女性变化不明显（P＞0.05）；农村地区1987－2000年死亡率AAPC无明显变化（P＞0.05），见表 3。

表 3 1987－2000 年中国结直肠癌死亡率变化趋势的Joinpoint分析

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7. 结直肠癌负担随HDI增长的趋势：GLOBOCAN 2012估计了不同HDI国家和地区的结直肠癌发病率和死亡率，提示HDI越高，其结直肠癌的发病率与死亡率也越高（图 5）。中国目前属于高等HDI国家，提示随着中国经济卫生的发展，未来结直肠癌负担可能越来越严重。

注：1. 低HDI；2. 中等HDI；3. 高HDI；4. 极高HDI图 5 不同等级HDI结直肠癌发病率与死亡率

图选项

本研究基于国内外权威机构发布的多来源结直肠癌疾病负担数据，较为系统地回顾和分析了中国人群结直肠癌在整体及不同亚组人群中的历史变化及现况负担，也对未来走势予以预测。整体而言，中国人群结直肠癌疾病负担在过去几十年呈现增长趋势，目前是城市高于农村、男性高于女性，提示中国城市地区和男性人群应成为干预重点。自2012年起中央政府支持的城市癌症早诊早治项目每年在十几个省份的城市人群中开展1 500人次的结直肠癌筛查，上海和天津地区也率先开展了全城规模的结直肠癌筛查项目，这些都将工作重点放在了城市高危人群。此外，结直肠癌的年龄别发病率数据对确定筛查目标年龄具有指导意义。

本研究显示，中国结直肠癌发病从50岁开始高发，考虑到癌前病变的发生会提前5～10年的理论基础，筛查年龄宜提前至40～45岁，与国内2012年启动的城市癌症早诊早治项目的结直肠癌筛查起始年龄大致吻合，一定程度上支持了现行年龄范围的决策。但需要注意的是，发达国家发病率曲线的抬头趋势较中国早，而其开展结肠癌筛查的起始年龄多为50岁以后^[20]，比中国现行筛查项目的起始年龄晚，提示除生物学理论和流行病学数据，可能还有卫生经济学等更多方面的考虑。

结直肠癌的发病部位存在人群差异，结肠癌将在经济发达地区更多出现。在西方国家，随着生活方式转变以及人口老龄化，结直肠癌的发病部位经历了从远端向近端“迁移”的过程^[21]。如美国结直肠癌病例中有72%为结肠癌^[22]；而在发病率较低的国家直肠癌发病明显高于结肠癌。本研究基于年报的分析再现了这一趋势：中国城市人群的结肠癌比农村更多见，而来自CI5上海地区的数据也支持这一现象（结直肠癌上升比例最为明显，无论男女性）。这些信息可能会为不同人群的筛查和诊断技术选择提供参考。

本研究存在局限性。首先，中国国内相关肿瘤数据尚未网络共享，原始数据无法获得，因此对数据进行二次分析较少。其次，除发病率和死亡率，能综合评价残疾和死亡健康损失的DALY正逐渐成为国际上描述疾病负担的重要指标，但因5个数据源均未涉及DALY，本文无以呈现。据全球疾病负担项目（The Global Burden of Disease Study，GBD）报道，中国1990年和2000年因结直肠癌损失的DALY分别达245万人年和345万人年，20年间损失增加了39.8%^[23]；尽管目前数据有限，毫无疑问这是一个努力方向，希望在获得基于中国人群的结直肠癌患者生活质量或相关亚组人群的健康效用值后，能够对中国人群的结直肠癌进行更深入的以DALY为指标的疾病负担评价。