文章信息
- 彭婷婷, 岳福娟, 王芳, 冯永亮, 邬惟为, 王素萍, 张亚玮, 杨海澜. 2014.
- Peng Tingting, Yue Fujuan, Wang Fang, Feng Yongliang, Wu Weiwei, Wang Suping, Zhang Yawei, Yang Hailan. 2014.
- 孕前体重指数及孕期增重与小于胎龄儿的关系
- Relationship between pre-pregnant body mass index,maternal weight gain and small for gestational age
- 中华流行病学杂志,2015, 36(6): 644-648
- Chinese Journal of Epidemiology,2015, 36(6): 644-648
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2015.06.023
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文章历史
- 投稿日期:2014-11-14
2. 耶鲁大学公共卫生学院环境健康科学系;
3. 山西医科大学第一医院妇产科
2. Division of Environmental Health Sciences, School of Public Health, Yale University;
3. Obstetrics and Gynecology, First Hospital of Shanxi Medical University
小于胎龄儿(SGA)即出生体重低于同胎龄平均体重的第10百分位者,是世界范围尤其是在中低收入国家(SGA报道发生率:5.3%~41.5%)的重要公共卫生问题[1],是新生儿死亡的重要原因,并影响儿童期、青春期的体格智力发育[2],且存活的SGA在成年期各系统疾病的发生风险明显增高[3, 4]。目前研究显示,SGA受到母体、环境及胎儿多方面因素影响,其发生机制尚未明确[5]。已有研究提示,孕期营养与不良妊娠结局密切相关[6],孕前BMI和孕期增重是衡量孕妇营养状态的指标,同时也是可以通过监测控制的因素。国内外不同BMI和孕期增重联合作用分析相关研究较少,为了较准确地反映孕前BMI和孕期增重对SGA的影响,本研究通过分析2012年3月至2014年7月在山西医科大学第一医院妇产科进行分娩的孕妇问卷调查资料以及相关信息,并调整可能的混杂因素,探讨孕前BMI、孕期增重与SGA的关系。
对象与方法1.研究对象:选择2012年3月至2014年7月在山西医科大学第一医院妇产科住院分娩的孕妇,研究经山西医科大学伦理委员会审查批准,所有研究对象均签署知情同意书。纳入标准:①孕妇无家族遗传疾病史,妊娠前无糖尿病、心血管及其他脏器疾患;②孕妇知情同意,自愿参加;③单胎活产。剔除意外妊娠、行人工流产者及妊娠结局为死胎、死产及多胎者。
2.研究方法:由培训合格的调查员采用统一的调查问卷进行调查,并查阅病例相关信息,问卷内容包括孕妇一般人口学特征、妊娠及健康状况、围产期保健、分娩情况等。孕前体重由问卷调查获得,分娩前体重和身高为入院时统一测量,并根据公式计算孕前BMI和孕期增重情况。BMI=体重(kg)/身高(m2);孕期增重=分娩前体重(kg)-孕前体重(kg)。
(1)诊断标准:胎龄划分参照文献[7],低于同胎龄正常平均体重的第10百分位者为SGA。出生体重位于同孕龄P10~P90之间的为适于胎龄儿(appropriate for gestational age,AGA)。
被动吸烟定义为母亲不吸烟但每周至少有1 d 以上吸入吸烟者呼出的烟雾超过15 min[8]。
(2)BMI及孕期增重分级标准:根据2002年中国肥胖问题工作组提出的成年人适宜BMI(kg/m2)范围标准分组:体重过低(BMI<18.5);体重正常(18.5≤BMI<24);超重(24≤BMI<28)/肥胖(BMI≥28)[9]。
根据美国医学研究所(IOM)针对不同孕前BMI适宜的孕期增重建议值范围[10],将孕期增重分为孕期增重不足、适宜及过多3组。孕前低体重孕妇孕期增重范围为12.5~18.0 kg,体重正常孕妇为11.5~16.0 kg,超重孕妇为7.0~11.5 kg,肥胖孕妇为5.0~9.0 kg。根据该建议,低于建议值下限值为孕期增重不足,超过建议值范围为孕期增重过多。
(3)质量控制:调查表由专人统一设计。调查之前对调查人员进行统一培训,规范填写标准。由专人定期对调查问卷进行核实审查并予以纠正。
3. 统计学分析:采用EpiData 3.1软件对问卷进行录入及逻辑纠错,统计学分析采用SPSS 20.0软件,采用χ2检验、非条件logistic回归等分析孕前BMI和孕期增重对小于胎龄儿的影响,P<0.05为差异有统计学意义。将两因素乘积项放入logistic回归模型分析相乘交互作用。采用Andersson等[11]编制的Excel软件分析因素间的相加交互作用,其评价指标包括相对超额危险度(RERI)= RR11-RR10-RR01+1;归因比(AP)= RERI/RR11;交互作用指数(SI)=(RR11-1)/[(RR01-1)+(RR10-1)]。RR11表示两因素同时存在的情况,RR10、RR01分别表示单因素存在的情况。当RERI和AP的可信区间包含0、SI的可信区间包含1时,认为两因素无相加交互作用[12]。
结果1. 一般情况:共收集4 754例孕妇,年龄M为29(15~59)岁。新生儿平均出生体重(3 194.7±607.3)g,平均孕前BMI为(21.6±3.1)kg/m2、孕期增重为(16.3±5.77)kg、孕周(38.5±1.9)周。SGA平均出生体重(2 131.1±602.6)g、孕前BMI为(21.6±3.1)kg/m2、孕期增重(15.7±5.9)kg。AGA平均出生体重(3 144.0±392.7)g、孕前BMI为(21.4±3.0)kg/m2、孕期增重(15.9±5.5)kg。
2. SGA发生情况及影响因素:4 754例孕妇中SGA发生率为9.26%(440/4 754),单因素分析显示,孕妇年龄、文化程度、家庭收入、城乡、初产、被动吸烟、分娩方式、早产、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病与SGA发生有关,见表 1。
3.孕前BMI与SGA的关系:不同孕前BMI组SGA发生率差异无统计学意义(χ2=0.439,P=0.803)。非条件logistic回归分析结果显示,控制孕妇年龄、孕产史等因素后,孕前BMI超重/肥胖者SGA发生率低于孕前BMI正常者(OR=0.714,95%CI:0.535~0.953),见表 2。
4.孕期增重与SGA的关系:不同孕期增重组间SGA发生率差异有统计学意义(χ2=8.811,P=0.012)。非条件logistic回归分析结果显示,调整孕妇年龄、孕产史等因素后,母亲孕期增重不足是SGA发生的危险因素(OR=1.999,95%CI:1.487~2.685),见表 3。
5.不同孕前BMI孕期增重与SGA的logistic回归分析:非条件logistic回归分析结果显示,控制孕妇年龄、孕产史等因素后,孕前BMI较低、适宜以及超重/肥胖组分别以相应组中增重适宜作为参照,孕期增重不足是SGA发生的危险因素,OR值分别为2.558(95%CI:1.313~4.981)、1.804(95%CI:1.258~2.587)、3.108(95%CI:1.237~7.811),见表 4。
6.孕前高BMI及孕期增重不足在SGA发生中的交互作用分析:进一步对分析中有意义的两因素进行交互作用分析,结果显示,孕前高BMI和孕期增重不足间未发现相加或相乘交互作用,见表 5。
讨论虽然随着现代围生医学的发展,SGA存活率明显增加,但其对新生儿近期和远期的危害较为严重[13]。目前对SGA报道发生率不一,中华医学会报道的我国SGA的发生率为6.61%(2 974/45 014)[13],安徽省8地(市)SGA 发生率为3.4%(357/10 407)[14]。新西兰、澳大利亚、英国、爱尔兰3 513名单胎活产中SGA发生率为10.7%[15]。本调查显示,SGA的发生率为9.26%(440/4 754),本次调查地点为三级甲等医院,存在一定偏倚,或因种族经济状况及生活习惯等方面的差异,不同地区SGA的发生率有所差异。
孕前BMI过低或者过高,均可能增加不良妊娠结局的发生风险[7, 16]。Liu等[17]的研究显示,孕妇体重过高降低了SGA的发生风险(OR=0.7,95%CI:0.6~0.8),本研究并未发现低BMI与SGA间存在关联,目前对于BMI和SGA的关系尚无一致说法,其具体发生机制有待进一步研究。本研究显示,孕前BMI超重/肥胖者发生SGA风险低于孕前BMI正常组(OR=0.714,95%CI:0.535~0.953),但孕前BMI超重/肥胖对妊娠不良结局有诸多负面影响,如巨大儿、大于胎龄儿(LGA)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等,为减少SGA发生而忽略孕前高BMI所带来的其他负面效应是不合理的,综合考虑其利弊,孕前超重/肥胖不应被提倡,孕前BMI应控制在正常范围。实际意义在于风险评估方面,孕前超重/肥胖的孕妇发生SGA的风险低于孕前BMI正常的孕妇。至于保护因素方面,仍需综合考虑。
为获得最佳妊娠结局,美国IOM在2009年制订了不同孕前BMI孕期增重的适宜范围。韩京秀等[18]的研究显示,孕期增重不足是SGA的危险因素(OR=2.83,95%CI:1.40~5.70)。Ricci等[19]的研究显示,低于IOM推荐增重范围的孕妇发生SGA的风险增高(OR=1.4,95%CI:1.1~1.9),高于IOM推荐范围的孕妇并未减少SGA发生的风险,Li等[20]的研究也提示,BMI过低时增重低于IOM建议值增加SGA发生的风险(OR=1.41,95%CI:1.26~1.57),本研究同样支持此结果。在不同BMI分组下,无论是孕前BMI较低、适宜还是超重/肥胖,均提示孕期增重不足是发生SGA的危险因素,孕期增重不足与SGA发生密切相关。本研究提示,产前监测应该把孕期增重作为可能影响SGA发生的重要指标。同时,应制定适合我国实际情况的孕妇不同孕前BMI的适宜增重范围,这需要以人群为基础的大样本前瞻性数据,在此基础上进行进一步的研究。孕妇应根据自身BMI,调整孕期增重,减少不良妊娠结局的发生。
综合国内外文献报道,孕前合理的BMI和孕期适宜的增重对良好的妊娠结局是非常必要的。本研究按照不同BMI亚组进行孕期增重对SGA的分析,国内外将不同BMI和孕期增重联合作用分析研究较少,本研究也对可能影响SGA发生的其他因素进行了控制,可以较为准确地反映孕前BMI和孕期增重对SGA的影响。孕前高BMI和孕期增重不足在对SGA的影响中尚未发现相加或相乘交互作用,目前对于孕前BMI和孕期增重与SGA间交互作用的分析较少,两者间交互作用仍需扩大样本量进一步研究。
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