2014年2月27日，广东省佛山市C区疾病预防控制中心（CDC）接到该区某高中（S学校）报告：近期该校多名学生出现原因未明的肢端疼痛，主要为脚趾和（或）脚底疼痛、部分伴有麻木感，以住宿女生为主。接到报告后，省、市、区CDC联合对该事件进行了调查和核实，综合分析现场调查资料，调查组排除了饮用水、食物与本次事件的关联，也不考虑群体性癔症，初步判断为流行性肢痛症，病因可能与天气反复、冷热交替频繁等因素有关。为进一步查明流行原因，提出预防控制措施，5月5－6日，国家卫生和计划生育委员会组织专家组又到现场对该事件进一步开展调研。

1.病例定义：疑似病例定义为2014年2月10日至3月16日佛山市S学校的学生、教职工中出现无明确原因解释的足部疼痛或麻木者。可能病例定义为疑似病例中同时具有足部疼痛和麻木者。

2.病例搜索：通过查阅学校附近医院就诊记录和校医务室门诊日志、查阅学校因病缺勤记录以及开展晨检等方法搜索病例；制定统一的临床症状信息调查表，首先培训班主任老师，然后由班主任给各自班级学生进行讲解，并由学生自己填写调查问卷。

3.病例访谈和实验室检测：为了解病例之间是否互相了解对方病情，判断该事件有无心因性导致的可能性，调查组对45名病例进行单独访谈。采集5名病情较重学生的血液、尿液样本送佛山市第一人民医院做血常规24项、血沉、生化8项、胆碱酯酶、乳酸、心梗5项、肝功能8项以及尿常规13项等项目分析并送省职防院进行铅、锰、铊、砷、汞五种重金属检测，此外，对2名患病学生进行肌电图检查。

4.媒体搜索和医生访谈：调查组从媒体上用百度搜集同期其他学校是否发生该类暴发的信息，搜索关键词为“脚痛或脚麻”。发现相关信息后与所在地CDC和教育部门进行沟通，了解相关调查报告情况。同时调查组也访谈了5家医院13名神经内科和内科的门诊医生，询问接诊该种疾病特征病例的数量。

5.气象资料：收集佛山市2014年1月1日至3月31日的每日最高温度。对2014年2月13－28日的每日最高温度和病例数进行Spearman等级相关分析，分析气候与疾病之间的相关性。

6.病例对照调查：使用整群抽样的方法，从全校29个班级中随机抽取14个班级，并开展病例对照研究，选择其中92例可能病例作为病例组，在每个班级中，按照同性别、同走读或同宿舍的原则从无症状的学生按照1 ∶ 2的比例随机抽取184名对照。病例组和对照组学生采用统一调查问卷，调查内容重点包括基本情况、饮食史、运动情况、学习情况、保暖措施和女生月经情况。数据录入采用EpiData软件，并进行逻辑检错。采用条件logistic回归方法进行匹配的病例对照研究的危险因素分析，包括单因素和多因素分析；分析使用SPSS 18.0软件。单因素分析中P＜0.05的变量进入多因素分析。

1. 临床表现：2014年2月10日至3月16日，共搜索到病例407例，均为学生，罹患率为26.5%（407/1 536），教师职工无病例发生（罹患率＝0，0/118）。97.3%（396/407）的病例具有足痛，71.5%（291/407）的病例具有足部麻木，同时具有足部疼痛和麻木者占35.1%（143/407）。足部疼痛以脚趾和脚掌为主。9.3%（38/407）的病例伴有腹泻，每天2～3次，以水样便为主；5.6%（23/407）的病例伴有发热，低热为主。病例双足呈阵发性麻木，部分患者肤色潮红、压之褪色，伴有剧烈难忍性烧灼或蚂蚁爬行样疼痛感觉，多数无感觉减退和运动障碍，跟腱和膝反射正常，个别严重者浅感觉消失（深感觉存在），病例疼痛部位多呈短袜套样分布。患者反映足部疼痛具有受热加剧、遇凉减轻的特点，睡觉时双足露出被外或抬高患肢也可减轻疼痛。通常一次发作短者数秒，长者达15 min，多数发生在夜间，个别疼痛剧烈者夜不能寐。12.8%（52/407）病例就诊，87.2%（355/407）未经治疗自行好转，病程M为6（1～18）d。就诊的病例经给予甲钴铵、谷维素、维生素E和复方维生素B，连续服用3 d后症状缓解。对5名病情较重学生血液、尿液样本经市一医院做血常规24项、血沉、生化8项、胆碱酯酶、乳酸、心梗5项、肝功能8项以及尿常规13项等项目分析，结果均正常。将5名病例的血液标本送省职防院进行铅、锰、铊、砷、汞五种重金属检测，结果正常。对2名患病学生送到市一医院进行肌电图检查，结果显示神经传导正常，肌电图正常。此外，访谈的45例病例反映彼此之间不太了解病情。

2.人群分布：女生罹患率为37.3%（320/859），高于男生（12.9%，87/677），差异有统计学意义（χ2＝115.1，P＜0.01）。住宿生罹患率为31.8%（323/1 016），高于走读生（16.2%，84/520），差异有统计学意义（χ2＝43.3，P＜0.01）。住宿女生罹患率为46.1%（269/584）高于走读生（18.5%，51/275），差异有统计学意义（χ2＝61.4，P＜0.01）。住宿男生罹患率为12.2%（54/442），走读生罹患率为14.0%（33/235），差异无统计学意义（χ2＝0.13，P＞0.05）。

3.班级宿舍分布：高三年级学生罹患率（20.1%，121/603）低于高一年级学生（33.5%，157/468）和高二年级学生（27.7%，129/465），差异有统计学意义（χ2＝25，P＜0.01）。女生宿舍有一栋楼，共5层60间，其中85.0%（51/60）的房间有病例发生，每个房间病例数的M为5（1～10）例。男生宿舍共33间，其中60.6%（20/33）的房间有病例发生，每个房间病例数的M为2（1～5）例。

4.时间分布：病例从气温降至最低的2月13日开始出现，并随着气温的回升不断增加，2月24－27日每日均有大量病例发生，2月28日病例迅速下降，3月2日以后不再有病例发生。住宿生和走读生流行曲线形状一致，3个年级的流行曲线也完全一致（图 1）。不同人群或者不同年级的流行曲线一致，提示无论是走读还是住宿、一年级还是二年级，学生都是同时受到一个因素影响导致发病。

图 1 2014年佛山市S学校住宿生和走读生及高一至三年级学生不明原因双足疼痛发病时间分布

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5.学校其他相关因素调查：该校校内无零食店，只有一个食堂，供应住宿生一日三餐，老师和走读生极少在学校食堂就餐。学校水源为城镇管网自来水，所有师生均饮用同样的直饮水。407名病例中仅有5名病例需要停一周的体育课或请假外出看病，其余病例均能正常上课生活。学生每日白天9节课，各班级体育课均为2节/周，住宿生19：00－22：00在教室上晚自习，走读生19：00－21：00在教室上晚自习。09：10－09：30为高一和高二学生做操和高三学生跑步时间。访谈学生了解到，男生课间大部分去操场活动，而女生课间出去活动的则较少。女生宿舍是六层楼房，宿舍均朝北，无取暖设施，房间阴冷潮湿且南北通透不保暖。男生宿舍楼东南西北四个朝向均有，保暖性好于女生宿舍。

6.媒体搜索和同期社区人群发病情况：通过媒体搜索和访谈当地CDC工作人员，发现同期其他地区有5所中学也报告了类似情况，包括广东省4所中学（英德市某中学、阳春市某中学、顺德市某中学和佛山市另一县区一所中学A校）和江西省赣江市某中学。从媒体报道得知其他4所学校出现病例聚集时间和性质与S学校比较一致，均出现聚集性原因不明的足部疼痛病例，以住宿女生为主。通过与当地CDC工作了解得知，A学校与S学校同一个县区，距离S学校12 km，该校共报告117名病例，发病时间与S学校病例发病时间非常相似（图 2）。通过访谈市、区级医院临床医生获悉，医院门诊在2月中下旬至3月上旬期间也接诊过类似症状的病例，约20余例，而之前很少见到类似病例，而且病例主要以快递员、摩的司机、邮递员等从事户外活动的人为主。

图 2 2014年佛山市 S学校与A学校学生不明原因 双足疼痛发病时间分布

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7.气象因素分析：佛山市2014年1月至2月上旬气温一直在15 ℃之上，2月6日达23 ℃，从2月7日气温开始下降，13日降至6 ℃，之后，气温持续回升，28日回升到23 ℃，该段时间内气温呈现出骤降后骤升的“V”形变化。随着温度回升，病例数开始增加，提示病例发生与温度存在某种关系，见图 3。为此，对2月13－28日的每日最高温度和病例数进行相关性分析，Spearman等级相关分析结果显示，二者呈正相关关系（r＝0.65，P＜0.05）。此外，2011－2014年的温度变化中，前3年的温度变化一直比较平稳，因此没有该类事件发生，而在2014年出现气温的一个明显变化，提示温度变化可能与疾病发生有关。

8.病例对照研究：研究结果提示发病可能与气温骤降后骤升变化有关，为进一步验证假设，开展病例对照研究。单因素分析显示，课间课后户外体育活动少、夜晚感觉被子凉、白天有足够衣服保暖和足部既往有类似症状（疼痛、麻木）可能与不明原因双足疼痛有关（表 1）。多因素分析结果显示，住宿生夜晚感觉被子凉（OR＝3.0，95%CI：1.3～7.0）、平时缺乏体育锻炼（OR＝2.8，95%CI：1.5～5.6）、既往脚部有类似症状（OR＝3.4，95%CI：1.1～11.0），见表 1。

表 1 2014年佛山市S学校学生不明原因双足疼痛病例对照研究

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本次事件经过调查，考虑学生发病与气温骤降骤升变化有关。首先，病例临床特征是呈现双足阵发性麻木，部分患者肤色潮红、压之褪色，伴有疼痛感觉，疼痛部位呈短袜套样分布；而且患者反映疼痛受热加剧、遇凉减轻，当两足露出被外或抬高患肢也能减轻疼痛疼度，多数病例未经治疗一周内可自愈，因为本次暴发中病例的临床特征与Ⅰ度冻伤的临床表现以及转归具有相似之处^[1]，因此考虑可能与温度有关。出现这种症状的可能原因为随着温度下降，在湿冷刺激下，皮肤血管收缩，血流减少，组织缺氧，出现麻木感；当气温回升时（类似于冻伤的复温阶段），又引起血管扩张，血流进入损伤区域从而导致胀、痛、热等症状的出现^[2]，因未达到冻伤的程度，所以随着气温变化趋向稳定时，症状则逐步缓解、自愈。假如温度不是回升，而是持续降低，则可能进一步发展为Ⅰ度冻伤。此外，本次事件发生时当地也呈现气温骤降后骤升的特征，而且病例从气温降至最低温度的当天开始出现，随着气温的回升病例逐渐增加，因此提示本次事件可能是由于气温变化所致。第二，本事件中病例以住宿女生为主。调查结果显示住宿女生的罹患率明显高于走读女生、走读男生和住宿男生的罹患率，因住宿的男生和女生在学校的饮食、饮水均一样，而住宿男生罹患率远低于住宿女生，因此不支持学校食物或水源导致本次暴发；除了饮食饮水因素外，住宿女生与走读女生及住宿男生之间的差别也是住宿条件的不同。调查发现女生的宿舍朝北，房间阴冷潮湿，通透不保暖，而走读女生在家中的住宿条件则相对要好的多；男生宿舍的保暖性要比女生宿舍好的多，因此在降温期间，住宿女生受到的影响最大，可能是本次事件中住宿女生罹患率较高的原因之一。第三，2014年当地的气温在该段时间内呈现明显的骤降骤升的“V”形变化，而前三年同期温度变化则不明显；病例的发生出现在气温降至最低温度的2月13日，随之气温的回升，病例逐渐增加，而且从2月11－28日期间的最高温度与病例数呈现正相关关系，进一步支持气象变化导致病例的发生。第四，病例对照研究提示课间体育活动少、夜晚感觉被子凉增加发病的风险，提示疾病发生与温度有关。第五，调查显示其他地区同期有5所学校也出现类似情况，而且病例的临床特征和流行病学特征与S学校高度一致；此外，同期医院门诊中发现长时间户外活动的职业人群如邮递员、摩的司机等出现类似症状，提示由于S学校内部某种原因导致事件的可能性不大，更有可能是当地某种区域性的因素所致，而这几个地区同期的气温均呈现出骤降后骤升的特征，结合其他信息综合考虑，提示由气温变化导致疾病的可能性较大。

本病的病例特点与既往国内报道的疾病在临床症状、人口学特征、发病时间、疫情发生地点等诸多方面均具有高度相似之处，具体表现为事件多发生在2－3月，发生地区多为南方省份，冬季无暖气供应。发病多以10～20岁的青少年为主，常在中学等青少年人群聚集的场所发生，散发病例报告相对较少，而且女性发病高于男性。患者临床症状以双侧或单侧脚趾烧灼样痛或刺痛、麻木、隐痛为主，患者症状多具有自限性。而且既往很多文献中也报道，短期内气温骤降后骤升的“V”形变化与不明原因疼痛有关^{[2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]}，提示本次发病特点可能与既往国内报道的疾病一样。

（感谢佛山市第一人民医院、禅城区疾病预防控制中心、佛山市禅城区中心医院、佛山市禅城区实验高级中学和佛山市实验中学大力支持）