2014年北京市“麻疹监测信息报告管理系统”显示外来就诊麻疹病例数大幅增加，接近北京市报告总病例数的三分之一，已成为麻疹疫情传播的重要因素。为此本文分析2014年北京市外来就诊麻疹病例特征，并提出针对性防控策略和建议。 对象与方法

1. 调查对象：自北京市“麻疹监测信息报告管理系统”截取2014年1月1日至12月31日所有病例信息，数据下载日期为2015年1月4日。从中抽取北京市报告、现住址为外省份的麻疹就诊病例作为调查对象（外来就诊病例）。

2. 诊断标准及定义：按照《全国麻疹监测方案（2009年版）》进行分类诊断。麻疹传染期定义按参考文献^[1]，即出疹当天记为第0天，出疹前后各4 d为传染期。目前我国尚无关于跨省就诊麻疹病例定义，本文将外来就诊麻疹病例定义为发病前不在北京市居住，发病后到北京市就诊并由北京市报告的麻疹病例。

3. 统计学分析：用Excel 2007软件进行数据整理和分析，采用描述性流行病学方法进行分析，使用MapInfo 11.0软件绘制病例地理分布。 结 果

1. 疫情概况：2014年北京市共报告麻疹病例3 328例，其中本市病例2 397例（72.0%），外来就诊病例931例（28.0%）。报告＜15岁儿童病例1 404例，其中本市儿童686例（48.9%），外来就诊儿童718例（51.1%）。

2. 流行特征：

（1）病例报告时间分布：外来就诊病例自1月开始快速增加，1月报告49例、2月报告127例均超过本市病例（分别为34例和102例），于3月达到全年高峰（217例）。本市就诊病例从2月中旬开始快速上升，于3月病例数超过外来就诊病例数，4月报告病例达到全年高峰（605例），但高峰期晚于外来就诊病例（图 1）。分析表明本市就诊病例中有934例（39.0%）在发病前7～21 d有医院暴露史，其中1、2月有医院暴露史的病例所占比例高于其他月份（20.8%～50.0%），分别为61.8%（21/34）和68.6%（70/102）。

图 1 2014年北京市外来就诊麻疹病例报告时间分布

图选项

（2）病例年龄分布：外来就诊病例中＜15岁儿童占77.1%（718/931），而＜5岁者占73.0%（680/931），其中以0岁组病例数最多（473例，50.8%）；≥15岁病例占22.9%（213/931）。本市病例中＜15岁儿童占28.6%（686/2 397），≥15岁病例占71.4%（1 711/2 397）（表 1）。

表 1 2014年北京市不同来源麻疹病例按年龄组的例数和构成比（%）分布a

表选项

（3）病例报告医院分布：931例外来就诊病例中，159例（17.1%）曾前往2家或多家医院就诊。2014年北京市共有63家医院报告外来就诊病例，报告就诊1 156人次（在“传染病报告信息管理系统”中每次报告记为1人次），其中北京佑安医院（333人次）、北京地坛医院（180人次）和解放军第三〇二医院（54人次）3家传染病专科医院共报告就诊567人次，占全部就诊人次的49.0%；北京儿童医院（375人次）和首都儿科研究所附属儿童医院（70人次）2家儿童专科医院共报告就诊445人次，占全部就诊人次的38.5%。

（4）病例现住址分布：2014年北京市外来就诊病例来自24个省份（按报告病例数排序：河北、天津、内蒙古、辽宁、河南、山东、山西、黑龙江、吉林、安徽、江西、福建、甘肃、湖北、陕西、广东、贵州、湖南、江苏、青海、四川、浙江、宁夏、新疆）。其中河北705例（75.7%），其次为天津（50例）、内蒙古（33例）、辽宁（27例）、河南（25例）。河北省11个地级市均有来京就诊病例，其中报告病例数最多的市为廊坊（309例，占该省全部病例的43.8%），其次为保定128例（18.2%）（图 2）。

图 2 2014年河北省 11个地级市来京就诊麻疹病例的分布

图选项

3. 病例体征和症状：在北京市“麻疹监测信息报告管理系统”中有流行病学调查信息的712例外来就诊病例中，9例无发热（腋下体温≥37.5 ℃），2例来京就诊后第2天发热，其余701例（98.5%）皆在来京就诊前已出现发热症状；全部病例均有皮疹，8例在来京就诊后第2天出疹，704例（98.9%）为就诊前已出疹。有621例（87.2%）来京就诊时间在出疹后4 d内（处于麻疹传染期内）（图 3）。

注：0 d为出疹/发热当天，-1 d为出疹/发热前1 d，1～31 d为出疹/发热后1～31 d 图 3 2014年北京市外来就诊麻疹病例的发热-报告、出疹-报告时间分布

图选项

4. 医院内麻疹疫情：2014年2 397例本市麻疹病例中有72例（3.0%）职业为医务人员，超过北京市医务人员在全市常住人口中所占比例（1.2%，22.972/2 114.8万人）。2014年共报告医院暴发疫情8起，报告时间集中在1－4月，除医院以外的其他暴发疫情报告41起，1－7月均有报告。医院内暴发占全部暴发疫情的16.3%（8/49），其中1月医院暴发占当月暴发疫情比例最高（33.3%）。 讨 论

2014年北京市外来就诊麻疹病例占全市报告病例的28.0%，据此推算北京市所属医院平均每接诊3～4例麻疹病例就有1例为外来就诊病例，而1、2月外来就诊病例数超过本市病例数。由于病例以＜15岁儿童为主，因此估计在儿童专科医院的外来就诊病例所占比例更高。已有调查表明，医院内感染可促成麻疹疫情的蔓延^{[2, 3]}，特别是在大型儿童专科医院内，常引发院内传播的麻疹感染和暴发^{[4, 5]}。本文中87.2%的外来病例就诊时正处于麻疹传染期内，且部分病例往返多家医院反复就医，极易造成病毒扩散。分析本市病例的医院暴露史及病例报告时间分布，外来就诊病例极有可能已成为北京市麻疹疫情早期的主要传染源，特别是医院内感染。根据北京市医院内麻疹疫情显示，被感染的医务人员比例较高，而医院内感染暴发在北京市麻疹疫情早期占有较高比例。有研究认为医务人员被麻疹病毒感染的危险性较高，其发病率是普通人群的2～8倍^[6]。由于北京市外来就诊麻疹病例的疫情高峰早于本市病例高峰，对该人群开展监测具有一定的预警作用。故建议在外来麻疹病例就诊高峰到来前，通过媒体或在医疗机构内向公众发布疫情提示，一方面提高医务人员的自我防护和病例报告意识，另一方面提醒其他到医院就诊的患者及其家属加强自我防护。

本文分析显示，外来就诊的麻疹病例主要来自距北京市较近且交通便利的地区；以低年龄儿童为主，尤其是＜1岁儿童；来京就诊时已出现发热、皮疹等可识别的临床表现。结合以上特征，对该人群的辨识度相对高，易于早期发现并予以管理。而病例就诊医院主要集中于市级较大的儿童专科和传染病医院，病例管理较为规范，且人力、物力资源充足，有利于各项防控措施的部署^[7]。因此应进一步调查外来麻疹病例就诊医院的分诊流程、病例活动范围、诊疗后去向等关键环节，进而制定针对性较强的防控策略，从传染源头上控制本地麻疹疫情。