广西壮族自治区（广西）是“十二五”国家科技重大专项艾滋病示范区，2013－2014年期间在3个县区开展了覆盖105万居民的HIV筛查检测工作，以评估大众人群HIV感染情况，对检出的HIV/AIDS进行随访管理和早期治疗，以期降低艾滋病病死率，减少二代传播。本研究通过建立Markov模型，从卫生经济学的角度初步分析该项目的成本效益。 资料与方法

1. 资料来源：①HIV/AIDS和抗病毒治疗数据：从中国疾病预防控制系统中导出广西专项示范区2013年1月1日至2014年3月31日的疫情和高效抗反转录病毒治疗（HAART）数据，按既往HIV/AIDS报告数由高至低将3个示范区排序为A、B和C县，统计项目检出的HIV/AIDS和抗病毒治疗（ART）相关指标。②项目经费数据：通过查阅示范区卫生局及疾病预防控制中心经费文件、财务报表、工作计划预算表等方法统计2013年1月1日至2014年3月31日中央、自治区和地方财政等来源的主要用于该项目人力及培训、试剂消耗及使用、样本保存及管理和检测设备维护的直接经费，不包含检测人员财政工资、房屋建设和维护等间接经费。

2. Markov模型参数和指标：建立Markov多级决策树模型^{[1, 2]}，根据模型各状态的转移概率和健康效用值估算质量调整生命年（QALY），以QALY作为指标结合项目成本进行评价，Markov模型各项参数：①Markov状态参数：Markov状态包含HIV、AIDS、HIV&HAART、AIDS&HAART和死亡5个状态。②转归与下级树：以HIV/AIDS是否HAART治疗为主线设计Markov状态的下级树，下级树包括治疗/未治疗/死亡、维持治疗/放弃治疗/死亡、延续/进展/死亡等。③吸收态：Markov吸收态定义为HIV、AIDS、HIV&HAART、AIDS&HAART和死亡，各吸收态与Markov状态相互对应形成跳转循环，死亡状态设置为终止。④HIV/AIDS年抗病毒治疗率：参考3个示范区2010－2013年HIV/AIDS实际治疗率，3个示范县HIV的年均抗病毒治疗率设置为27.77%、15.38%和11.23%，AIDS年均抗病毒治疗率为83.20%、59.42%和45.99%。⑤观察时间和循环周期：模型模拟对项目检出的所有HIV/AIDS均观察30年（stage＝30），循环周期为1年。⑥艾滋病年均发病率：既往研究表明广西艾滋病潜伏期约58个月^[3]，按P＝（Pt）1/t公式^[4]计算广西HIV感染者年均发病率约为19.3%。⑦HIV/AIDS年病死率和维持率：将未经治疗的HIV和AIDS的年均病死率设为5.0%和20.1%^{[1, 5, 6]}；3个示范县HIV/AIDS的HAART年死亡率分别为2.61%、6.49%和5.77%，治疗年维持率为90.29%、83.96%和83.48%。⑧贴现率：贴现率设置为目前较为公认的3%^[7]。⑨成本效果（万元/QALY）＝艾滋病防治投入总经费（万元）/（检出HIV/AIDS例数×每发现1例HIV/AIDS获得的QALY平均数）。⑩HIV阳性检出的平均成本（万元/例）＝艾滋病工作经费总和（万元）/当年检出的HIV阳性数。

3. 统计学分析：用Excel 2010统计经费和指标，用TREEAGE PRO 2011建立Markov模型。 结 果

1. HIV/AIDS检出及成本：广西示范区HIV筛查检出HIV/AIDS例数为1 218例，3个县分别检出469例、424例和325例，其中AIDS所占比例分别为51.17%（240/469）、38.21%（162/424）和36.31%（118/325）。3个示范县共投入经费1 920.5万元，各县HIV/AIDS阳性检出的平均成本分别为1.456万元/例、1.842万元/例和1.404万元/例。见表 1。

表 1 广西艾滋病专项示范区项目经费投入和成本效果

表选项

2. 成本效果：Markov模型模拟结果显示，3个示范县每发现1例HIV/AIDS获得的QALY平均数分别为12.736个、8.523个和8.321个（表 2）。挽回的QALY总数为5 973.184个、3 613.752个和2 704.325个；整体成本效果为0.156万元/QALY，各示范县分别为0.114万元/QALY、0.216万元/QALY和0.169万元/QALY，A县成本效果指标优于B、C县（表 2）。

表 2 广西艾滋病专项示范区HIV/AIDS Markov模型状态概率及QALY

表选项

在HIV流行地区开展大规模人群HIV筛查，早期寻获HIV/AIDS并及时开展HAART治疗可降低病死率，减少艾滋病的二代传播^[8]，但大规模人群HIV筛查成本高昂，本研究结果显示广西示范区HIV/AIDS检出的平均成本在1.404万元/例至1.842万元/例，与近年来广州1.607万元/例相近^[1]，高于天津1.035万元/例^[9]、武汉中盖项目0.258万元/例^[10]和石门县0.667万元/例的平均成本^[11]，低于国外相关报道^[12]。广西示范区HIV/AIDS阳性检出平均成本较高，这可能与项目较大的整体投入和一般人群较低的HIV阳性检出率等因素有关。

本研究结果显示3个示范县每发现1例HIV/AIDS获得的QALY平均数和成本效果变异较大，A县成本效果指标优于B、C县。研究表明抗病毒治疗可有效降低HIV/AIDS的病死率，提高生存时间^{[13, 14]}，早期治疗对降低HIV/AIDS病死率有积极的作用^{[6, 14]}，推测A县较好的成本效果与其HIV/AIDS阳性检出数、治疗覆盖率、死亡率和维持率等指标优于B、C县有关。参考WHO成本效益评价标准，本项目成本效果0.156万元/QALY，远低于同期广西人均国内生产总值的30 588元/人^[15]，因此具有较高的成本效益^[16]。值得一提的是，因整体成本较大，本项目的成本效益与既往医疗机构被动检测^[1]、高危人群^[10]和母婴阻断^{[17, 18]}等HIV项目相比并无明显优势且阳性检出成本较高，应将HIV高危干预、母婴阻断等项目与大规模人群HIV筛查有机结合，提高项目的成本效益。

本研究存在不足。首先不同示范县区筛查项目成本结构存在差异，在社区和医院开展筛查检测的经费所占比例并不一致，本研究可能高估了HIV阳性检出的成本；其次示范区目前已加强了抗病毒治疗工作，本研究以现有数据做预期可能会低估示范区的成本效果。

目前国内大规模人群HIV筛查的卫生经济学分析研究报道较少，本研究结果显示广西专项示范区大规模人群HIV筛查项目整体上投资成本效益较好，示范区各县成本效益差异较大，加强HAART覆盖率和维持率有利于提高项目成本效益。