高效抗反转录病毒治疗（HAART）作为目前最有效的AIDS抗病毒治疗方法，在国内外艾滋病临床治疗上得到了广泛应用。国外自1996年开展HAART治疗，而我国开展HAART时间相对较晚。自2003年由中原地区逐步在全国展开。对全国农村户口和城市低收入AIDS患者提供免费抗病毒治疗，取得良好治疗效果^{[1, 2, 3]}。

本研究现场选择的凉山州位于四川省西南部，为全国最大的彝族聚居区，地处境外毒品流向内地通道。受毒品的影响，AIDS传入并迅速传播蔓延。HIV/AIDS主要通过静脉共用针具注射吸毒途径感染。其次为非商业多性伴经性接触途径感染，安全套使用率低，并且性接触途径传播比例呈逐年上升的趋势。感染者以农村、青壮年、男性、低文化者为主；存在AIDS与肝炎、结核等其他传染病多重感染情况等。自1995年发现首例HIV感染者以来，其艾滋病疫情占四川省疫情的近60%^[4]，为全国艾滋病高流行区。该地区大部分HIV/AIDS主要自2008年凉山州开展“大筛查”及其后的主动与扩大检测工作中被发现。结合当地HIV/AIDS数量多，治疗比例和质量有待进一步提升等问题，本研究重点剖析2008－2013年凉山州AIDS患者的治疗比例及病死率、生存时间及影响因素等，为进一步提高治疗比例，降低患者病死率和提高治疗质量提供科学依据。 对象与方法

1. 研究对象：截至2013年12月31日国家艾滋病综合防治管理系统累计报告凉山州共有HIV/AIDS 26 805例，选取符合下列标准者作为研究对象（艾滋病的诊断标准依据《HIV/AIDS诊断标准和处理原则》、抗病毒治疗标准依据《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》第三版）。调查对象的入选标准：①经蛋白印迹试验（WB）确诊HIV抗体阳性；②2008－2013年确诊为AIDS病例（包含第一次报告即诊断为AIDS及由HIV感染者转为AIDS患者两部分）；③确诊AIDS时年龄≥18岁；④户籍为四川省凉山州；共纳入9 527例。排除标准：①AIDS确诊日期早于HIV阳性诊断30 d以上；②死亡或失访日期早于HIV阳性诊断30 d以上；③死亡或失访日期早于AIDS指征疾病或症状1 d以上；④ 死亡或失访日期早于开始HAART治疗1 d以上；⑤ 因自杀、吸毒过量、意外死亡者。最终符合并纳入的研究对象共8 321例。

2. 研究方法：

（1）研究现场：采用整群抽样方法从“国家艾滋病综合防治信息管理系统”上选取四川省凉山州所有17个县（市）为研究现场。

（2）回顾性队列研究：观察时间：2008年1月1日至2013年12月31日；调查对象的研究起点为AIDS确诊时间，研究终点为最后联系日期（死亡者为死亡日期，失访者为末次失访日期，随访者为末次随访日期）。研究对象基线调查和随访调查内容均依据“国家艾滋病综合防治信息系统”数据库中的调查问卷，收集其基本人口学信息及感染、发病、治疗、死亡等相关信息。

（3）收集内容：①人口学信息：性别、出生日期、婚姻状况、文化程度、职业、感染途径；②疾病相关信息：HIV阳性诊断日期、AIDS确诊日期、抗病毒治 疗开始日期、死亡原因及死亡日期、随访状态、随访/在治/失访时间、有无进行抗病毒治疗、HAART治疗基线信息（包括机会性感染症状个数，CD4＋T淋巴细胞计数，随访状态及末次随访时间等）和治疗基线贫血情况（男性血红蛋白＜120 g/L，女性血红蛋白＜110 g/L）等。

（4）AIDS确诊日期确定：①首次CD4＋T淋巴细胞计数＜200 cells/μl日期；②如未进行CD4＋T淋巴细胞检测，则用临床确诊AIDS日期；③无上述两信息者，若确诊HIV阳性后未进行HAART治疗并且3年内死亡，则用HIV阳性日期作为AIDS确诊日期^[5]。

（5）死亡时间及原因：依据当地疾病预防控制中心、医院、家属或其他知情人提供的历史信息确定。排除因自杀、意外死亡、吸毒过量等导致的非AIDS相关死亡病例。

3. 统计学分析：运用SPSS 19.0进行统计学分析。本研究中，某年AIDS患者病死率＝当年因艾滋病相关死亡数/AIDS患者观察人年数×100；某年艾滋病治疗比例＝当年在治人数/AIDS患者数。AIDS患者观察人年数采用寿命表法计算：AIDS患者观察人年数＝年初存活AIDS患者数＋（当年新诊断AIDS患者数－当年死亡数－当年失访/转出/停药人数）/2。利用Kaplan- Meier方法绘制生存函数曲线，观察总体生存情况及各分层因素下生存曲线的差异。AIDS患者生存因素分析采用SPSS 19.0软件的Cox比例回归风险模型，先进行单因素分析，以P＜0.1为入选标准，将变量引入多因素Cox回归模型，用逐步向前回归法筛选可能的影响生存时间变量。生存状态指是否死亡；结局事件是指艾滋病相关死亡；截尾删失包括：在治、失访、转出、停药等。生存时间（月）＝最后联系日期－艾滋病确诊日期。Cox等比例回归风险模型的适用前提（PH假定）利用各因素分层下两条或多条生存曲线是否有明显交叉来判别，假设检验选择双侧α＝0.05。将符合PH假定的因素纳入多因素Cox回归分析；不符合者作为分层因素，进行分层Cox比例风险回归模型分析。 结 果

1. 一般人口学特征：在8 321例AIDS患者中，确诊艾滋病年龄范围18～87.5岁，平均（34.2±9.8）岁；死亡3 021例，占36.3%，存活5 300例，占63.7%；接受HAART治疗患者3 721例，占44.7%，未接受HAART治疗患者4 600例，占55.3%。见表 1。

表 1 2008－2013年凉山州AIDS患者治疗及死亡相关信息

表选项

2. 病死率与治疗比例：在凉山地区大规模开展免费HAART以来，总病死率由2008年的43.9/100人年下降到2013年的20.7/100人年，总体呈下降趋势，后期变幅减弱；治疗组病死率由2008年的27.3/100人年下降到2013年的5.1/100人年，总体也呈下降趋势，后期趋稳；未治疗组病死率维持在45.0/100人年至50.8/100人年间，居高不下。治疗比例由2008年的5.8%上升到2013年的54.5%，总体呈上升趋势但有提升的空间。见图 1。

图 1 2008－2013年凉山州AIDS患者病死率及治疗比例变化情况

图选项

3. 生存时间及影响因素：

（1）总体生存时间及影响因素分析：所有AIDS患者平均生存时间为41.3（95%CI：40.4～42.2）个月，中位生存时间为35.1（95%CI：33.1～37.2）个月。6个月、1年、3年和5年生存率分别为86.40%、78.90%、48.80%、40.00%；治疗组AIDS患者平均生存时间为61.6（95%CI：60.5～62.7）个月，但尚未观察到中位生存时间。6个月、1年、3年和5年生存率分别为98.00%、96.00%、85.30%、76.10%；未治疗AIDS患者平均生存时间为23.5（95%CI：22.6～24.3）个月，中位生存时间为18.4（95%CI：17.6～19.3）个月。6个月、1年、3年和5年生存率分别为76.30%、63.80%、17.20%、11.70%。所有AIDS患者随着生存时间的增加，生存率逐渐降低。

对所有AIDS患者生存时间进行Cox回归分析。单因素分析发现，所有AIDS患者生存时间与治疗、性别、确诊AIDS年龄、民族、感染HIV途径以及确诊艾滋病时CD4＋T淋巴细胞计数等因素均有关（P＜0.05）；将有统计学意义的因素进行PH假定检验，结果发现，只有确诊ADIS时CD4＋T淋巴细胞计数各水平KM生存曲线有交叉，其余因素均符合PH假定，故将确诊艾滋病时CD4＋T淋巴细胞计数作为分层因素进行多因素分析。多因素Cox回归分析发现，所有AIDS患者生存时间与治疗、确诊艾滋病年龄以及感染HIV途径有关（P＜0.05），与性别以及民族因素无关（P＞0.05）：未治疗AIDS患者比接受治疗AIDS患者生存时间短，其死亡风险是接受治疗患者的5.78倍（P＜0.001），可见由于HAART治疗的介入，接受治疗患者的生存率明显高于未治疗者；确诊艾滋病时年龄越大，死亡风险越高。≥45岁组死亡风险是18～44岁组的1.91倍（P＜0.001）；通过吸毒传播感染HIV的患者其死亡风险比性传播感染HIV的患者大，其死亡风险为后者的1.20倍（P＝0.004）。见表 2。由于HAART治疗是影响生存时间的关键因素，故进一步分层分析治疗组和未治疗组的生存时间及其影响因素。

（2）分层生存时间及影响因素分析：对接受HAART治疗AIDS患者生存时间进行Cox回归分析（表 2）。单因素分析发现，接受治疗者生存时间和基线时是否感染乙肝或丙肝无关（P＞0.05），与性别、诊断艾滋病时年龄、民族、感染HIV途径、确诊艾滋病时CD4＋T淋巴细胞计数、基线CD4＋T淋巴细胞计数、基线是否贫血以及治疗基线有无症状有关（P＜0.05）。将有统计学意义的因素进行PH假定检验，所有因素的各水平KM生存曲线均无交叉（限于文章篇幅，此处仅显示确诊艾滋病时CD4＋T淋巴细胞计数的生存曲线，图 2®），故均可纳入多因素分析。多因素分析结果显示，接受HAART治疗AIDS患者生存时间和治疗基线有无症状无关（P＞0.05），与性别、诊断艾滋病时年龄、民族、感染HIV途径、确诊艾滋病时CD4＋T淋巴细胞计数、治疗基线CD4＋T淋巴细胞计数以及治疗基线是否贫血均有关（P＜0.05）：男性AIDS患者生存时间比女性患者短，死亡风险是女性患者的1.51倍（P＝0.009）；确诊艾滋病时年龄越大死亡风险越高，≥45岁组死亡风险是18～44岁组的2.38倍（P＜0.001）；彝族AIDS患者的死亡风险是其他民族AIDS患者的2.18倍（P＜0.001）；通过吸毒传播感染HIV的患者其死亡风险比性传播感染HIV的患者大，其死亡风险为后者的1.61倍（P＝0.003）；确诊艾滋病时CD4＋T淋巴细胞计数越低，生存时间越短，死亡风险越高，＜50 cells/μl组及50～199 cells/μl组的死亡风险是≥200 cells/μl组的3.27倍（两者均有P＜0.001）；治疗基线CD4＋T淋巴细胞计数中，只有＜50 cells/μl组有统计学意义，其死亡风险是≥200 cells/μl组的2.10倍；治疗基线贫血患者的死亡风险是无贫血患者的2.29倍（P＜0.001）。

表 2 治疗组及未治疗组生存时间及影响因素分析

表选项

图 2 确诊艾滋病时CD4＋T淋巴细胞计数

图选项

对所有未接受HAART治疗的AIDS患者生存时间进行Cox回归分析（表 2）。单因素分析发现，未治疗AIDS患者生存时间和性别、诊断艾滋病时年龄、民族、感染HIV途径以及确诊艾滋病时CD4＋T淋巴细胞计数有关（P＜0.05）。将各有统计学意义因素进行PH假定检验，结果只有确诊艾滋病时CD4＋T淋巴细胞计数各水平KM生存曲线有交叉（图 2），其余因素均符合PH假定，故将确诊艾滋病时CD4＋T淋巴细胞计数作为分层因素进行多因素分析。多因素Cox回归分析发现，未接受HAART治疗AIDS患者生存时间和性别、民族、感染HIV途径无关（P＞0.05），与诊断艾滋病时年龄有关（P＜0.05）：确诊艾滋病时年龄越大死亡风险越高，≥45岁组死亡风险是18～44岁组的2.04倍（P＜0.001）。 讨 论

凉山州于2008年依托中国-默沙东艾滋病合作项目（中默项目）开展HIV大规模筛查与抗病毒治疗工作，采取政府领导下的“人盯人”等随访管理综合模式，有效地提高了随访管理率和治疗覆盖率与依从性，从而提高抗病毒治疗效果^{[6, 7, 8]}。

本研究通过对凉山州艾滋病抗病毒治疗近六年工作分析发现，接受治疗的AIDS患者平均生存时间比未接受治疗者长38个月，提示抗病毒治疗是影响生存时间的重要因素。本研究还显示，接受治疗AIDS患者各累积生存率均较未接受治疗者高，可见由于HAART治疗的介入，使得生存率提高较为明显，与Zhang等^[1]报道的生存率变化一致^{[9, 10]}。治疗组AIDS患者的病死率逐年下降，其结果与国内外相关研究结果类似^{[11, 12]}。但本研究结果与美国的Palella等^[13]报道的病死率下降仍有一定差距，可能与凉山州患者的治疗依从性有关。本研究同时显示，未接受治疗AIDS患者病死率维持在较高水平，约45.0/100人年，其病死率明显高于接受治疗AIDS患者。提示艾滋病抗病毒治疗对于有效降低AIDS患者病死率起到至关重要的作用。通过生存时间分析同样显示，接受抗病毒治疗可以有效地延长生存时间，降低死亡风险，与国内外研究一致^{[14, 15, 16]}。

本研究的多因素分析发现，静脉注射吸毒途径感染的AIDS患者其死亡风险较性接触途径感染的患者高，与其他研究报道一致^[17]，可能是因为共用针具吸毒，容易导致多种疾病混合感染，加速疾病进程以及易发生机会性感染等因素有关，但也有研究报道感染途径与生存时间并无统计学意义^[18]。本研究发现男性AIDS患者死亡风险较女性高，与国内外研究一致^{[19, 20]}，同样应与治疗依从性有关。当然本研究该结论不排除与前述的吸毒途径感染HIV的患者比性传播感染HIV的患者死亡风险大的结论有关。因为凉山州感染者/患者男性居多且多为吸毒途径感染，而女性多因配偶或性伴通过性接触途径感染。本研究得出的确诊艾滋病时年龄越大死亡风险越高的结论，与相关研究报道一致^{[21, 22]}。关于彝族AIDS患者的死亡风险较其他民族AIDS患者高的结论，与凉山州感染者多为彝族男性、吸毒途径感染以及当地感染者/患者受教育程度普遍偏低、对治疗认知和服药依从性差等有关，与民族本身应无关。

本研究的另外一个重要结论是确诊艾滋病时CD4＋T淋巴细胞计数水平和治疗基线CD4＋T淋巴细胞计数水平与治疗及预后直接相关。CD4＋T淋巴细胞水平越低，患者病情越危重，预后也就越差，死亡风险也越高，与国内外研究报道一致^{[23, 24]}，提示在评估患者具有好的依从性前提下，CD4＋T淋巴细胞计数在较高水平时越早开展抗病毒治疗效果会越好；治疗基线血红蛋白越低，死亡风险越高，与Stringer等^{[11, 12]}的报道一致，这提示我们需要注意AIDS患者的营养状况，改善其营养状况，从而延长生存时间。

多因素分析显示，经校正后，未接受治疗患者生存时间只与确诊艾滋病时年龄有关。确诊艾滋病年龄越大，其死亡风险越高，与Zhang等^[25]的报道一致，可能与疾病发展进程有关。但也有研究显示确诊时年龄并无统计学意义^[26]。多因素分析发现，性别、民族、感染途径均无统计学意义，但有研究报道，未治疗AIDS患者中，男性的死亡风险较女性高^[11]。 就数据质量而言，确诊时CD4＋T淋巴细胞计数共缺失1 496例，其中，接受治疗AIDS患者此数据缺失较少（6例，占0.16%），而未接受治疗AIDS患者中则缺失较多（1 490例，占32.39%）；治疗基线CD4＋T淋巴细胞计数信息共缺失444例，这些均反映了凉山地区的检测能力仍需加强，由于缺少CD4＋T淋巴细胞的检测数据，大部分AIDS患者未能及早进入治疗，耽误了治疗最佳时机和进入治疗的机会。

本研究显示，凉山州AIDS患者治疗比例逐年上升，总的病死率呈逐年下降趋势。治疗组与未治疗组的病死率比较有统计学意义，治疗组患者病死率明显低于未治疗组。说明接受和开展抗病毒治疗可以有效降低患者病死率。为我国扩大艾滋病抗病毒治疗覆盖面及强化疗效，以降低病死率和延长患者生存时间提供依据。但凉山地区AIDS患者总病死率相对以往其他文献研究仍然较高^{[25, 27, 28]}。这与本研究发现的凉山州影响死亡和生存时间因素紧密关联，研究对象通过静脉吸毒感染HIV占66.7%，远高于同类研究^[28]。研究提示凉山州选择合适的治疗时机是提高抗病毒治疗效果、降低病死率、延长AIDS患者生存时间的重要途径。应强调CD4＋T淋巴细胞检测的及时性以及治疗时机对于疗效的重要作用。加强CD4＋T淋巴细胞计数的检测、及早发现AIDS患者、进一步注重和强化治疗质量，在评估患者具有好的依从性前提下循序渐进地扩大抗病毒治疗覆盖面。