文章信息
- 江国虹, 李威, 郑文龙, 徐忠良, 王德征, 潘怡, 沈成凤, 杨溢, 王卓, 马洁, 薛晓丹, 沈文达. 2014.
- Jiang Guohong, Li Wei, Zheng Wenlong, Xu Zhongliang, Wang Dezheng, Pan Yi, Shen Chengfeng, Yang Yi, Wang Zhuo, Ma Jie, Xue Xiaodan, Shen Wenda. 2014.
- 《天津市控制吸烟条例》实施效果的综合评价
- Comprehensive assessment on the outcome of Tianjin Act of Tobacco Control
- 中华流行病学杂志, 2015, 36(6): 561-564
- Chinese Journal of Epidemiology, 2015, 36(6): 561-564
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2015.06.005
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文章历史
- 投稿日期:2014-11-27
吸烟是可预防的首要病因和死因[1, 2, 3]。然而全球每年死于烟草相关疾病中的80%发生在发展中国家[4]。目前我国是全球最大的烟草消费国,每年烟草使用导致约120万人死亡[5],因此有必要制定和实施有效的控烟政策和法律。天津市于2010年获得彭博全球控制烟草危害基金资助开展城市无烟立法和创建无烟环境,2012年颁布实施《天津市控制吸烟条例》(条例),在13类重要公共和工作场所全面禁烟。为此本文通过天津地区心肌梗死(心梗)就诊情况等相关指标综合分析该条例实施前后的人群健康效益。 资料与方法
1. 心梗就诊病例:源自覆盖全市的天津市慢性病发病监测系统。将病例登记的107种职业按室内车间、办公室和公共场所三大类52小类工种划归室内工作者[6]。
2. 调查样本及方法:
(1)样本量计算:调查条例中包含的所有场所。根据其总数、控烟规定遵守率、PM2.5变化率及其可信区间,采用The Survey System的Survey Software软件进行估算,以确定调查场所的样本量。共计694个现场观察场所,466个PM2.5监测场所;采用单纯随机抽样方法确定医院、学校的调查单位,其他场所则采用方便抽样方式。
(2)调查问卷:参考全球成人烟草调查(Global Adult Tobacco Survey,GATS)问卷及无烟草青少年运动、约翰霍布金斯大学彭博公共卫生学院和国际防痨与肺部疾病联合会发布的《无烟法律遵守情况评估指南》制定调查问卷,包括现场观察问卷、拦截调查问卷及PM2.5监测等。
(3)调查方法:监测人员以顾客身份于固定时间段进入监测场所,观察30 min,记录该时段内客流量、控烟标志张贴、控烟宣传资料张贴、烟具摆放、举报电话的设置、吸烟室设立、场所内吸烟人数及是否劝阻吸烟行为等情况。采用方便抽样方式选取调查对象(包括场所内工作和来访人员),通过面对面问卷调查该场所被动吸烟暴露情况。使用AM510智能防爆粉尘仪(美国TSI 公司)监测PM2.5。该仪器利用光散射原理测量颗粒物的质量浓度,可连续实时监测,测量范围为0.001~20 mg/m3,最小分辨率为0.001 mg/m3。本次调查调整仪器数据记录时间间隔为1 min,每辆出租车在运营期间连续监测至少120 min[7],其他监测点(医院、学校、政府办公机构、餐厅、公交车、长途汽车、公共交通工具等候室)至少连续监测30 min。
3. 统计学分析:采用SPSS 11.5软件。计数资料以率(%)表示,不同年份之间差异比较采用χ2检验。由于每日心梗发病例数在全人群中为罕见事件,符合Poisson分布,故采用Poisson 回归分析时间(年、月)对心梗发病的影响,连接函数采用自然对数。 结 果
1. 条例实施前后控烟情况变化:
(1)禁烟标志和吸烟现象:与条例实施前相比,医疗卫生机构、教育机构、政府办公机构、公共交通等候场所和餐饮场所内张贴禁烟标志均有较大程度提高,而旅馆和公共浴室的禁烟标志张贴率在条例实施后反而出现减少。条例中规定的禁烟场所吸烟现象均呈下降趋势,特别是政府办公机构、宾馆、网吧、娱乐和餐饮场所吸烟减少的现象具有统计学意义(P<0.05)。见表 1。
(2)PM2.5浓度改变:室内PM2.5浓度是评价室内烟草烟雾污染的重要指标。由图 1可见,与条例实施前相比,实施1年后(2013年)监测医疗卫生机构、教育机构、政府办公机构、公共交通等候场所、宾馆、旅馆、餐饮场所、网吧和商场超市的PM2.5浓度均出现下降,由于监测数据不满足正态分布,对其进行正态性转换,对不同年份分场所PM2.5浓度进行独立样本t检验,结果除娱乐场所外,其他场所PM2.5浓度在条例实施前后变化的差异均有统计学意义(P<0.05)。
2. 条例实施前后人群变化:
(1)控烟知晓情况:随着条例的实施,公众对吸烟的健康危害知晓率逐年提高,且差异有统计学意义(表 2)。其中对吸烟导致中风和心脏病的知晓率分别达到66.2%和75.0%,均比条例实施前有大幅提高;对吸烟导致阳痿的知晓率为32.1%;对“二手烟”可导致成人心脏病、儿童肺部疾病的知晓率也呈逐年提高趋势,2013年分别达到74.3%和90.7%。
(2)“二手烟”暴露:居民在公共和工作场所受“二手烟”危害的比例呈下降趋势,2013年 “二手烟” 总暴露率由64.3%降至37.8%,较条例实施前下降26.5%(P<0.01)。男性“二手烟”暴露率为41.6%,较条例实施前下降28.1%(P<0.01);女性“二手烟”暴露率为57.6%,较实施前下降22.8%(P<0.01)。
3. 心梗病例入院情况的变化:心梗入院例数可作为评价禁烟效果的重要指标。按2010-2013年天津市城区居民心梗入院数据,并调整月份因素后,全人群心梗入院频数具有随年份变化出现增加的趋势(β=0.059 4,P<0.000 1);而同一人群中,室内工作的职业人群心梗入院频数随年份出现显著下降趋势(β=-0.061 1,P=0.001 8)。见图 2、表 3。
4. 公众对条例实施情况的评价:2013年控烟场所满意度调查显示,天津市居民对公共交通等候场所、医疗卫生机构、教育机构、政府办公机构的控烟工作满意度较高。但对教育机构控烟工作满意度较2012年有较大下降,由92.8%降至76.8%;对公共交通场所、宾馆、旅馆及餐饮场所控烟工作的满意度均有大幅提高(表 4);对室内公共场所和工作场所禁烟的支持率逐年上升,由 2009年的88.0%升至2014年的98.6%。
讨 论本次分析显示,条例实施后天津市居民对烟草危害的知晓和认知度提高,超过73%的室内场所张贴明显的禁烟标志,其中医疗卫生机构和公共交通等候场所禁烟标志张贴率为100%;条例中规定全面禁烟的13类重要场所PM2.5水平分别下降25%~71%。监测数据显示吸烟是导致室内PM2.5浓度升高的主要原因,因此室内空气中PM2.5水平下降是评价控烟效果的重要指标。WHO推荐大气中PM2.5日均浓度为25.0 μg/m3[8, 9],而在15 m2房间内点燃一支烟,室内PM2.5浓度从32 μg/m3瞬间增至1 100 μg/m3,超过大气PM2.5污染水平的数倍[10]。有研究表明,室内颗粒物90%~95%的成分是由烟草燃烧释放[11]。另外,香烟燃烧的烟雾同时还会吸附在室内设施、器皿和服饰上形成“二手烟”和“三手烟”的污染[12]。本文结果显示条例实施后各类禁烟场所吸烟现象均有下降,特别是政府办公机构、酒店、餐馆、网吧和娱乐场所内下降尤为明显,其差异有统计学意义,由此居民“二手烟”暴露率下降了18.5%。连续4年疾病监测数据显示,天津市城区室内工作职业人群心梗就诊人数出现下降,且差异有统计学意义,而同期全人群心梗就诊人数呈上升趋势,可见天津市无烟环境促进工作和无烟法律实施已产生明显健康效益,与国外研究结果相符[13, 14, 15]。但在一些场所无论是张贴禁烟标志、吸烟现象,还是控制PM2.5的水平均与条例要求差距很大,证明控烟工作仍很艰巨,需常抓不懈。 本文存在一定的局限性。因主要采用现场观察、问卷调查及PM2.5监测的方法,仅体现短时间内场所“二手烟”暴露情况,以后应采用尼古丁浓度监测方法,实施5~7 d连续监测,以更好评估场所烟草烟雾暴露情况。
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