近年我国已报道了数起人感染H7N9禽流感聚集性疫情，表明其存在人传人的可能性^{[1, 2]}。2014年2月南宁市横县报告了广西首起人感染H7N9禽流感家庭聚集性疫情，其中指示病例为广东中山市输入病例，二代病例为密切接触者在南宁市横县家中发病。为查明此次疫情病例的感染来源，明确病毒传播模式，对病例及其密切接触者、病例可能暴露的外环境及禽类开展了调查。 对象与方法

1. 调查对象：对2014年2月南宁市横县2例家庭聚集性人感染H7N9禽流感病例、密切接触者及病例可能暴露的外环境、禽类进行现场流行病学调查。病例定义参照《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）》（国卫办医发[2014]6号）。

2. 调查方法：根据《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》（国卫办疾控发[2014]9号），对2例家庭聚集性人感染H7N9禽流感病例及82名密切接触者开展流行病学调查，主要包括病例基本情况、发病就诊经过、临床表现、实验室检查、诊断和转归情况、病例家庭及家居环境情况、暴露史、密切接触者追踪观察情况等，重点调查2名病例的禽类暴露史及病例之间的流行病学关联。采集病例、密切接触者呼吸道标本，可能暴露的活禽市场、病家禽类饲养场所禽类粪便，饲养笼具等外环境标本以及病家、周边饲养禽类标本，采用rRT-PCR检测H7N9禽流感病毒核酸，病例分离病毒株进行基因测序和同源性分析。 结 果

1. 发现病例：2014年2月4日广西横县人民医院报告1例“不明原因肺炎”病例（病例A）。该例女性，41岁，横县杨梅村民，过去1年来一直在广东中山市某公司做厨师，于2014年1月27日在中山市出现咳嗽、发热（体温38.5 ℃）症状，29日返回广西横县家中。2月4日南宁市疾病预防控制中心（CDC）检验及广西壮族自治区CDC复核均为人感染H7N9禽流感病毒核酸阳性，并依据其临床表现、流行病学调查及实验室检查，判定为人感染H7N9禽流感输入性病例。之后在对25名密切接触者医学观察时，发现其5岁之子（病例B）于2月3日曾出现发热等流感样症状，2月5日经南宁市CDC检验及广西壮族自治区CDC复核均为H7N9禽流感病毒核酸阳性，亦判定为人感染H7N9禽流感病例。这是广西地区首次报告的人感染H7N9禽流感聚集性疫情。

2. 临床治疗：病例A于2014年1月27日出现咳嗽、发热（体温38.5 ℃）症状，自行购药（药名不详）服用，29日自广东中山市返回广西横县家中自感症状无好转，并出现胸闷，夜间不能平卧。先后于1月31日和2月2日到当地个体诊所就诊取药（病毒灵、克感敏、氨茶碱等）。至3日症状仍未好转，胸闷、乏力等症状加重后到横县人民医院就诊，当日17：00以“重症肺炎”收治入院，给予抗感染、抗病毒、输氧等治疗处理，但病情进展迅速，并出现呼吸衰竭，诊断为“不明原因肺炎”。入院时血常规检测白细胞总数3.1×10⁹/L，淋巴细胞20.5%，中性粒细胞74.7%；CT检查提示两肺炎症并两侧胸腔积液。因病情危重，呼吸困难，入院后立即行气管插管、呼吸机等救治措施，病情有所好转稳定，于2月4日转至南宁市第四人民医院经治疗后痊愈。

病例B于2月3日晚出现发热（最高体温39.6 ℃），4日下午送至横县人民医院，以“疑似人感染H7N9禽流感、急性支气管炎”诊断收住入院并隔离治疗。入院查体：体温（腋下） 39.6 ℃，伴咳嗽、流涕，自诉头痛，无胸闷、气促。入院时血常规检查白细胞总数10.7×109/L，淋巴细胞16.5%，中性粒细胞73.2%；X线检查显示两肺纹理模糊，未见实变影。入院后给予奥斯他韦和布洛芬抗病毒和对症治疗，5日病情有所好转，体温下降（38.2 ℃），仍有咳嗽和流涕，同样转至南宁市第四人民医院经治疗后痊愈。

3. 流行病学调查：

（1）禽类暴露及其密切接触史：病例A与其丈夫、儿子以及其他工友共8人同租住在中山市石岐区大柏山村大街2号一栋二层楼房（每层3间共200 m²），住房通风及环境良好，住地和周围未饲养鸡鸭。病例A在广东近1年期间无外出史，但每天到附近农贸市场采购食品（包括活禽），且从未佩戴口罩和手套。该农贸市场活禽档口卫生状况较差。自2014年1月1日后病例A未再买过活禽，发病前10 d未接触过禽类，也未与其他发热病例接触。病例B为病例A之子，平日在老家杨梅村上幼儿园，2013年12月10日随父到广东中山市，又于1月11日随父返回横县老家，与其父亲、爷爷、奶奶、姐姐、姑姑等家人同生活。1月29日病例A随后由广东返回横县家，与病例B共同起居。病例B发病前10 d未到过农贸市场，2月3日起无外出史。病例住家外饲养鸡，平时放养且近期无病死鸡现象。1月30日病例A协同其配偶在家宰杀鸭，病例B在距离约1～2 m观看；2月1日再次在家中宰杀鸡，但病例A未参与，病例B不在场。调查表明病例A有明确的活禽市场暴露史；病例B与病例A有非常密切的接触史和共同生活史，也具有家庭散养家禽暴露史。

（2）密切接触者追踪观察：经判定病例A的密切接触者共82人（与其同车返回横县6人，同住家生活7人，镇个体诊所村医2人，横县人民医院医护人员10人，同工作公司员工57人），并进行为期7 d的医学观察，其中病例B于2月3日出现发热等流感样症 状，其他密切接触者未出现不适症状。病例B的密切接触者均为同住的家人，未出现不适症状。

4. 实验室检测：2月4日横县CDC采集病例A的上、下呼吸道标本，送南宁市CDC检测并经广西壮族自治区CDC复核，均显示H7N9禽流感病毒核酸阳性。2月5日横县CDC采集病例B的上呼吸道和血液标本，送南宁市CDC检测并经广西壮族自治区CDC复核，结果亦显示H7N9禽流感病毒核酸阳性。经中国CDC病毒病预防控制所对该2例分离的病毒，以及基因序列测定和进化树分析表明，2株病毒核苷酸同源性为99.9%，氨基酸同源性为99.8%，并在同一基因分支上，且关系最近（图 1）。2月4、6日横县CDC先后采集病例A的5名密切接触者咽拭子标本送南宁市CDC进行流感病毒核酸检测，结果除病例B为H7N9禽流感病毒核酸阳性，其余均为阴性。

注：●本研究2株病毒的HA基因，H5N1作为进化分析的外群图 1 基于HA基因的系统进化分析

图选项

5. 外环境病原学监测：2月7日广东中山市CDC对病例A常去的农贸市场在内的7个有出售活禽的市场档口，采集40份外环境标本进行检测，结果显示6个市场14份外环境标本H7亚型禽流感病毒核酸阳性（其中病例A常去的农贸市场标本6份，2份标本H7亚型禽流感病毒核酸阳性）。2月5日广西横县CDC采集病家周围环境以及周围住家的鸡舍和禽类粪便等外环境标本共18份，2月6日南宁市CDC检测显示甲型流感病毒核酸均为阴性。2月6日又采集横县杨梅镇活禽市场18份外环境标本送南宁市CDC检测，结果为甲型流感病毒核酸阴性。2月5日南宁市水产畜牧兽医局对病家全部14只鸡以及病家周边的鸡样品共27份鸡样品进行检测，均未检出H7亚型禽流感病毒。 讨 论

近年国内陆续报道了人感染H7N9禽流感聚集性疫情^{[3, 4, 5, 6]}，但均不能完全排除续发病例来自活禽市场外环境或其他途径感染病毒的可能性。本次疫情中，广西横县当地报告的病例A为输入性病例，感染源自广东中山市，这不同于国内报道的其他人感染H7N9禽流感聚集性疫情。病例A在中山市发病前曾有明确的活禽市场环境暴露史，发病同期（1月27日前后1周），该地也有人感染H7N9禽流感病例报告，其经常到访的活禽市场外环境也受到H7N9禽流感病毒的污染，表明当地确实存在病毒传播的风险，且该病例有更多机会暴露于活禽市场外环境。病例B为续发病例，在广西横县发病，虽然曾于发病前有近距离观看杀鸭史，但可能暴露时间和暴露剂量均较小，且在病家及周边外环境病原学监测和禽类病原学监测均未检出H7亚型禽流感病毒，提示该病例感染模式为从禽传到人的可能性不大。病例B在无防护的情况下与病例A（其母）密切接触（同居一房间）4 d后发病，发病时间在人感染H7N9禽流感平均潜伏期（3～4 d）内，结合实验室检测两病例标本的病毒基因同源性分析，认为人传人可能性很大。

本起疫情中，病例A的82名密切接触者中除病例B外均无人发病，亦未出现第三代病例，表明人感染H7N9禽流感虽可以通过人-人传播，但其传染力有限且非持续，目前尚无证据证实该病毒可以在人间持续传播^{[3, 7]}。

（感谢中国疾病预防控制中心、广东省疾病预防控制中心、中山市疾病预防控制中心和广西南宁市疾病预防控制中心、横县疾病预防控制中心相关人员对本次疫情现场流行病学调查、实验室检测提供大力协助）