我国是全球第二大结核病高负担国家。2012年全球约有860万结核病新发病例，130万人死于结核病，其中95%以上的结核病死亡发生在低收入和中等收入国家，以贫困社区和弱势群体受害尤著^[1]。第五次全国结核病流行病学调查结果显示，我国西部地区活动性、涂阳、菌阳肺结核患病率高于中东部地区，其中甘肃省肺活动性肺结核患病率下降较为缓慢，防控形势严重^{[2, 3]}。本研究运用空间统计学的分析方法，探讨甘肃省2009－2013年肺结核报告发病率的时空分布特征及其时间和空间变化趋势，为制定结核病防控策略提供科学依据。 资料与方法

1. 资料来源：甘肃省2009－2013年肺结核报告发病率和人口数据来源于“传染病报告信息管理系统”，系统中肺结核报告发病率的计算方法参照《传染病监测信息网络直报工作与技术指南》，其公式

2. 研究方法：采用ArcGIS 10.2软件绘制地图，空间自相关采用Geoda 1.60软件^[4]（包括全局Moran’s I系数和局部G统计量），使用SatScan 9.3软件^[5]进行时空聚集性分析。 使用全局Moran’s I系数和局部Getis-Ord G统计量进行空间自相关分析。分析时，假设肺结核在人群中的发病风险相同，服从Poisson空间随机过程。空间权重矩阵采用二进制空间邻接矩阵（binary spatial proximity/connectivity matrix），即根据是否空间邻接确定空间权重系数。以全局Moran’s I系数判断事件发生是否有空间自相关性，根据标准化统计量Z（I）检验其统计学意义。当P值无统计学意义，表明事件的发生服从随机空间分布过程；若P值有统计学意义，且Z（I）值为正，表明事件的发生呈高值或者低值的聚集性分布过程；若P值有统计学意义，且Z（I）值为负，表明事件的发生呈高值和低值的离散型分布过程（dispersed spatial process）。 局部Getis-Ord G统计量为局部空间自相关衡量指标，可度量高值或者低值的聚集程度，探测事件发生的热点（hot spots）、冷点（cold spots）区域，以标准化统计量Z（Gi）检验其统计学意义^[6]。与局部Moran’s I系数相比较，能更准确地探测出聚集区域^[7]。当Gi＞0，且P＜0.05时，表明研究区域内存在高值聚集区；当Gi＜0，且P＜0.05时，表明研究区域内存在低值聚集区。 时空扫描采用SatScan软件^[8]。分析时，设定最大空间扫描区域为全省总人口的50%，最大时间扫描段设定为总体研究时间的50%。对于每个可能存在的时空聚集区，构建统计量对数似然比（LLR）评价聚集区存在的可能性，并利用蒙特卡洛模拟进行统计学意义评价，探索最大可能聚集区域。 结 果

1. 肺结核报告发病率的空间分布：2009－2013年甘肃省肺结核报告发病率分别为111.22/10万、90.64/10万、88.09/10万、75.70/10万和69.26/10万。肺结核报告发病率最高和最低地区，2009年分别为临泽县和岷县，2010年分别为肃南县和兰州市七里河区，2011年分别为山丹县和兰州市城关区，2012和2013年均为天祝县和兰州市七里河区。高发病率县（区）主要集中在河西地区、甘南部分地区，而低发病率县（区）则分布于兰州、定西、天水、平凉和庆阳市周围（图 1）。

图 1 甘肃省2009－2013年肺结核报告发病率的空间分布

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2. 肺结核报告发病率的空间聚集性分析： （1）使用全局Moran’s I系数进行全局自相关检验，2009－2013年甘肃省报告肺结核发病率全局Moran’s I系数均＞0，Z值均＞1.96，差异有统计学意义，Moran’s I系数总体呈下降趋势（表 1）。说明甘肃省2009－2013年肺结核报告发病率呈聚集性分布，存在高值或者低值聚集区。 （2）使用局部G统计量进行局部自相关检验，2009－2013年甘肃省报告肺结核发病率存在热点和冷点区域（图 2）。热点区域主要分布于河西地区、临夏州及定西部分县（渭源县、漳县、岷县、安定区），覆盖县（区）数有下降趋势；冷点区域主要分布于兰州、定西部分县（区）（陇西县、通渭县）、天水、平凉及庆阳部分县（区），覆盖县（区）数也有下降趋势。

表 1 2009－2013年甘肃省肺结核报告发病率的全局自相关分析

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图 2 2009－2013年甘肃省肺结核报告发病率的热点（红色）和冷点（绿色）区域分布

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3. 肺结核报告发病率的时空聚集性分析：2009－2013年甘肃省肺结核报告发病率时空扫描分析显示（表 2），高发病率扫描有时空聚集性（图3），共发现9个聚集区域。其中最大可能聚集区覆盖12个县（区），主要分布于河西地区，分别为永昌县、玉门市、甘州区、高台县、山丹县、天祝县、肃北县、肃州区、临泽县、民乐县、肃南县、凉州区，聚集时间为2009－2010年，区域内实际报告发病12 486例，期望发病数为5 858例（RR＝2.27，LLR＝3 031.10，P＜0.001）。低发病率扫描也有时空聚集性（图 3），共发现9个聚集区域。其中最大可能聚集区覆盖6个县（区），主要分布于兰州市，分别为七里河区、临洮县、城关区、安宁区、西固区、榆中县，聚集时间为2012－2013年，区域内实际报告发病2 296例，期望发病数为5 975例（RR＝0.37，LLR＝1 545.52，P＜0.001）。

表 2 2009－2013年甘肃省肺结核报告发病率时空聚集性分析

表选项

本研究显示，2009－2013年甘肃省肺结核报告发病率存在空间、时空聚集性，并提示河西地区是甘肃省肺结核防控的重点地区。全局自相关结果表明，肺结核病报告发病率有空间正相关关系，存在空间聚集性。进一步的局部空间自相关分析显示，肺结核报告发病率热点区主要分布于河西地区、临夏州、定西部分县（区）；冷点区主要分布于兰州、定西（陇西县、通渭县）、天水、平凉、庆阳部分县（区）。2009－2013年全局Moran’s I指数有下降趋势，热点或冷点覆盖县（区）数量也呈下降趋势，这可能与肺结核的有效防治有关，使得相邻县（区）间报告发病率的差异越来越小^{[9, 10, 11]}。

时空扫描统计量包括时间和空间2个维度，较单纯的空间分析更为准确。时空聚集性考虑了时间因素在疾病地理空间分布中的作用，是单纯空间扫描分析的有益补充。时空聚集分析结果显示，高发病率扫描最大可能聚集区位于2009－2010年，主要分布于河西地区；低发病率扫描最大可能聚集区位于2012－2013年，主要分布于兰州地区，空间分布与局部空间自相关结果相似。甘肃省地处西部，地区间发展不平衡，热区和高发病率时空扫描聚集区多集中在河西地区，而冷区和低发病率时空扫描聚集区多集中在兰州、天水、平凉及其周围地区，这与肺结核发病率与GPD水平呈负相关的结论相似^[12]。

本研究数据源自“传染病报告信息管理系统”，该数据与当地肺结核报告发病率、病例就诊情况、医疗机构重视程度和报告意识、对结核病的防控重视程度及病例报告奖惩等相关政策落实情况有关，此外还需进一步对医疗卫生条件、环境因素、个人行为等影响疾病聚集性分布的原因开展深入研究^[13]。