高效联合抗反转录病毒治疗（HAART）能够有效降低人体血液中HIV的浓度，从而延长患者寿命^[1]，减少传播^[2]。河北省自1989年开始有艾滋病疫情报告，1995年出现单采血浆有偿供血者集中感染事件^[3]，21世纪初为艾滋病发病死亡高峰时间节点，2003年开始实施免费HAART政策后，随着HAART覆盖率的不断提高，艾滋病死亡率逐年下降。 对象与方法

1. 调查对象：为1989－2013年发现并报告且现住址为河北省的全部HIV/AIDS。现住址病例是指截止2013年底生活居住在河北省的HIV/AIDS存活者及死亡前生活居住在河北省的HIV/AIDS。每年新发现和既往存活的HIV/AIDS作为当年存活者数，观察当年的死亡情况。HIV/AIDS死亡者作为观察终点。凡是在观察期间迁入和迁出河北省的，分别按加入观察和剔除观察处理。HIV/AIDS的诊断依据原卫生部颁布的《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》（WS 293-2008）。2002年以前，尚未开展CD₄⁺ T淋巴细胞计数检测，AIDS患者的诊断主要依赖于临床相关症状和疾病。

2. HAART：1995－2002年国家尚未开展抗病毒药物治疗，该期间的AIDS患者没有接受HAART的机会。2003年开始，AIDS患者才逐渐有机会接受HAART治疗；到2008年，CD₄⁺ T淋巴细胞计数≤350 cells/mm³也开始给予HAART；2011年开始单阳配偶家庭的阳性方进行HAART。艾滋病的治疗依据“全国免费抗病毒治疗手册（第一、二版）”。HAART覆盖率分为当年HIV/AIDS人群HAART覆盖率（当年存活的HIV/AIDS人群中接受HAART的比例）、当年HIV感染者HAART覆盖率（当年存活的HIV感染者中接受HAART的比例）和当年AIDS患者的HAART覆盖率（当年存活的AIDS患者中接受HAART的比例）。

3. 死亡监测：对发现的所有HIV/AIDS，每6个月随访1次，登记全死因。全死因死亡率指某人群全死因死亡数与当年该人群总数的比例。观察人年计算：对于死亡病例，其观察人年按照首次检测发现HIV阳性的时间与死亡时间的差计算；对于存活病例，其观察人年按照检测发现HIV阳性时间与研究截止时间（2013年12月31日）的差计算。死亡密度指观察期内死亡人数除以观察对象的观察人年数。死亡率指观察期内死亡人数除以观察对象总数。

4. 分析内容：①对1989－2013年历年存活的HIV/AIDS，逐年分析其全死因死亡率，并与当年该人群的HAART覆盖率比较。②根据治疗时不同CD₄⁺ T淋巴细胞计数水平，分组＜200 cells/mm³、＜350 cells/mm³、＜500 cells/mm³和≥500 cells/mm³，分别分析接受和未接受HAART人群全死因死亡率。③对接受和未接受HAART的HIV感染者进行全死因比较分析。④对接受和未接受HAART的AIDS患者进行全死因比较分析。在治疗组对象中包括了AIDS患者和符合治疗条件的HIV感染者，未治疗组对象属于尚未发病或CD₄⁺ T淋巴细胞计数尚未达到治疗限值的HIV感染者。

5. 统计学分析：无论是感染者还是患者，均进行定期随访和CD₄⁺ T淋巴细胞计数检测，能够及时了解疾病进展。对患者开展HAART依从性教育，保障药品供应，并有服药督导员定期督促服药。对每例HIV/AIDS建立数据库。每年组织专业技术人员深入基层开展数据核查，对各种现场流行病学调查数据、检测数据和原始记录进行反复核对，必要时进行回访。用SPSS 15.0和Excel软件进行统计分析。 结 果

1. 基本情况：1989－2013年全省累计报告HIV/AIDS 4 148例，其中男性3 185例，平均年龄39.5岁，文盲、小学、初中、高中及以上学历分别占5.4%、15.7%、42.5%和36.4%，CD₄⁺ T淋巴细胞计数平均为342 cells/mm³。2013年底，仍存活3 180例，其中AIDS患者1 286例，HIV感染者1 894例；全死因累计死亡968例，累计死亡率为23.34%。对报告的4 148例HIV/AIDS，自HIV抗体检出日至2013年12月31日，观察12 451.48人年，死亡密度7.77/100人年。接受HAART的 HIV/AIDS 1 975例，治疗覆盖率为47.61%。

2. HAART覆盖率对HIV/AIDS人群死亡率的影响：历年的HIV/AIDS全死因死亡率有较大差异。1989－2002年是疫情初期阶段，呈现死亡率逐渐由低到高的发展状态。2003年以后随着HAART覆盖率逐年提高，死亡率逐年下降态势，全死因死亡率下降到2013年的3.67%。见表 1。

表 1 1989－2013年河北省HIV/AIDS人群HAART

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3. HIV/AIDS人群接受HAART与否对死亡的影响：在4 148例HIV/AIDS中，自HIV抗体检出日至2013年12月31日进行观察，接受HAART治疗的1 975例，观察7 687.57人年，全死因死亡221例，死亡密度2.87/100人年。未接受HAART治疗的2 173 例，观察4 505.12人年，全死因死亡747例，死亡密度16.58/100人年。在接受HAART治疗的1 975例HIV/AIDS中，全死因死亡率11.12%（221/1 975）。随着治疗规范化管理的不断深入，全死因死亡率逐年下降，到2013年降至3.39%（61/1 798）。在未接受HAART治疗的2 173例HIV/AIDS中，全死因死亡率34.38%（747/2 173）。

4. 不同CD₄⁺ T淋巴细胞计数的HIV/AIDS人群接受HAART与否对死亡的影响：在＜200 cells/mm³的AIDS患者中，接受HAART组的死亡率和死亡密度比未接受HAART组显著为低（χ²＝23.731 6～38.029 4，P＜0.01），但CD₄⁺ T淋巴细胞计数在200～349、350～499 和≥500 cells/mm³组，治疗组和未治疗组的死亡密度变化不大。见表 2。

表 2 不同CD₄⁺ T淋巴细胞水平HIV/AIDS对抗病毒治疗效果的影响

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5. HIV感染者HAART覆盖率及其效果：接受HAART治疗的HIV感染者，全死因死亡率逐年下降。值得注意的是，随着HIV感染者HAART覆盖率的提高，未实施HAART的HIV感染者的全死因死亡率在下降。见表 3。 6. AIDS患者接受HAART覆盖率及其效果：对报告的1 894例AIDS患者，自发病之日至2013年12月31日，观察4 774.48人年，全死因死亡581例，死亡密度121.69/100人年，其中对1 438例接受HAART治疗的AIDS观察4 483.02人年，死亡214例，死亡密度4.77/100人年；对456例未接受HAART治疗的AIDS观察291.46人年，死亡367人，死亡密度125.92/100人年。随着AIDS人群HAART覆盖率的提高，AIDS人群的全死因死亡率逐年下降。到2013年，接受HAART的AIDS患者全死因死亡率降到4.38%。历年接受HAART的AIDS人群的全死因死亡率低于未接受HAART的AIDS人群。见表 4。

表 3 HIV感染者接受HAART的覆盖率及其效果

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表 4 AIDS患者接受HAART的覆盖率及其效果

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乌干达观察结果表明，如果在患者CD₄⁺ T淋巴细胞计数＞150 cells/mm³就给予HAART，期望寿命几乎可以达到正常人的预期寿命^[1]。Myron报道，配偶单阳一方进行HAART，可使配偶减少96%的感染机会^[2]。Hirnschall等^[4]指出，如果90%的人知道自己的感染状况，90%的感染者就得到抗病毒治疗，90%的接受治疗者体内的病毒被抑制，就有机会在2030年实现艾滋病“零”新发感染和“零”死亡。可见HAART在艾滋病防治工作中占有重要地位。河北省自2003年实施HAART以来，治疗覆盖率逐年上升，整个HIV/AIDS人群HAART覆盖率从2003年的6.23%上升到2013年的54.47%，HIV/AIDS人群的全死因死亡率由治疗前2002年的16.96%，下降到2013年的3.67%，下降率为78.36%。AIDS治疗覆盖率从2003年的9.09%提升到2013年的91.09%，2012－2013年接受治疗者的全死因死亡率分别降到2.96%和4.38%，死亡率大幅度下降。河北省自1989年有艾滋病疫情报告以来，始终保持低流行状态，HAART在减少人群传播方面发挥了重要作用，是保持艾滋病低流行状态的重要原因之一。 1989－2013年报告HIV/AIDS全死因死亡密度为7.77/100人年，其中接受HAART者的全死因死亡密度为2.87/100人年，未接受HAART者的全死因死亡密度为16.58/100人年。AIDS患者全死因死亡密度为121.69/100人年，其中接受HAART者全死因死亡密度为4.77/100人年，未接受HAART者全死因死亡密度为125.92/100人年。HAART治疗效果非常明显。陈素良等^[5]报道，未接受HAART的经血传播的AIDS患者病死率在182.06/100人年至250.66/100人年，而实施HAART的患者病死率为4.42/100人年至6.13/100人年。在HIV/AIDS和AIDS患者中，未接受HAART的死亡密度分别是实施HAART的5.77倍和26.40倍，说明HAART治疗对象不同，其保护的效率也有所差别。高于杨跃诚等^[6]报道的云南HIV/AIDS人群的4.96倍和Dou等^[7]报道的有偿采供血感染的AIDS患者的4.9倍。 在HIV感染早期实施HAART，会减少HIV的传播。随着HIV感染者HAART覆盖率的提高，接受HAART的HIV感染者全死因死亡率逐年下降，未接受HAART的HIV感染者的死亡也随之减少。其原因为一些CD₄⁺ T淋巴细胞计数偏低或没有临床症状的HIV感染者加入HAART人群后，使HIV感染者的群体中的死亡高风险人群大量减少。如2003年启动HAART后，临床上尚未发病的CD₄⁺ T淋巴细胞计数≤200 cells/mm³者也作为AIDS患者给予HAART治疗，减少了HIV感染者人群中CD₄⁺ T淋巴细胞计数≤200 cells/mm³者的比例和数量；到2008年CD₄⁺ T淋巴细胞计数≤350 cells/mm³也开始给予HAART后，特别是2011年开始单阳配偶家庭的阳性方进行HAART，未接受HAART的HIV感染者中的高CD₄⁺ T淋巴细胞计数水平者的比例相对提高，从而减少了未接受HAART人群的死亡机会。 历年接受HAART的AIDS人群的全死因死亡率低于未接受HAART的AIDS人群。到2013年，接受HAART的AIDS人群的全死因死亡率下降到了4.38%。通过观察发现，虽然HIV感染人群HAART覆盖率可有效降低未接受HAART治疗的HIV感染者的死亡率，但AIDS人群HAART覆盖率，对未接受HAART治疗的AIDS人群的死亡率影响不大，可能与AIDS人群HAART覆盖率对未实施HAART的AIDS人群的内部构成变化影响不大有关。