先天性听力损失是常见的出生缺陷^[1]。听力损失可直接导致言语、交往、认知、心理、行为和社会情感的发育迟缓。1999年我国将新生儿听力筛查纳入妇幼保健常规检查项目，并于2004年形成《新生儿疾病筛查技术规范》在全国推广。我国现行的新生儿听力筛查策略为普遍性筛查，其步骤为两阶段筛查，即有条件地区每名正常出生新生儿于出生48 h至出院前均应予以初筛，未通过者在出生后42 d复筛，仍未通过则于出生后3个月内转至上级诊断机构。但两阶段筛查由于是在住院分娩及产后检查完成，其假阳性率高，转诊至诊断中心的比例亦高，致使失访率增加^[2]，是新生儿听力筛查面临的问题^[3]。国际上已有学者提出三阶段筛查的设想，即耳声发射（otoacoustic emission，OAE）初筛-OAE复筛-自动听力诱发电位（automated auditory brainstem response，AABR）再筛的方式^{[4, 5]}，或OAE初筛-OAE复筛-OAE再筛的方式^[6]以降低转诊的比例，减少假阳性的心理负面影响和降低诊断费用。一些研究提示不同月龄婴儿筛查通过率差异明显，在发展中国家建议采用2～3月龄筛查策略^{[7, 8]}，但由于其筛查率较低故使三阶段筛查策略存在争议^{[9, 10]}。北京市已有多年两阶段新生儿听力筛查的经验，是否可在此基础上开展三阶段筛查以提高筛查效果尚无定论。为此本研究在实施新生儿听力筛查基础上，同步开展三阶段筛查，评价两阶段与三阶段筛查的成本效果。 对象与方法

1. 研究对象：为2010年10月至2012年12月在北京市7家医院（首都医科大学附属北京妇产医院及北京市大兴区妇幼保健院、丰台医院、中西医结合医院、丰台区妇幼保健院、顺义区中医医院、顺义区妇幼保健院）出生的62 695名正常新生儿。先采用两阶段听力筛查策略，对未通过初筛者进行复筛，记录两次筛查的阳性率；未通过复筛者均于3个月内进行第三次筛查及听力监测，获得两种筛查策略的成本和效果。

2. 筛查方法：筛查机构对出生2～3 d新生儿进行OAE筛查，记录筛查率及阳性率（未通过者/筛查者），其中未通过者于出生后42 d复筛并记录筛查率、阳性率及失访情况，未通过复筛者在3月龄内到诊断中心进行第三次筛查和诊断性检查，同样记录第三次筛查通过率、阳性率、失访情况及诊断检查结果。具体操作为先采用OAE检查作为第三次筛查结果，再进行诊断性检查。儿童听力损失诊断标准为波Ⅴ反应阈值≥31 dB^[11]，听力损失程度分级标准 ：轻度（波Ⅴ反应阈值31～50 dB）、中度（51～70 dB）、重度（71～90 dB）和极重度（≥91 dB ）^[12]。

3. 成本效果分析：成本包括筛查和听力诊断性评估成本以及家庭为此花费的交通和误工费。筛查和诊断性成本数据来源于医院调查，筛查一次费用为60元，诊断性评估费用为475元；交通费和误工费数据源自采用自行设计问卷对653名2010年9月至2011年6月初筛未通过家长的问卷调查^[13]，其中位数分别为100元和200元。筛查一般与体检和产后复查同时进行，因此可认为不额外增加交通费和误工费。成本分为总成本和家庭负担的成本，由于首次筛查为免费，家庭负担成本为不含首次筛查的成本。效果包括筛查出听力异常人数和中度以上听力损失人数 ^[14]。本研究未包含听力筛查异常者后续治疗的成本及效果分析。

筛查的成本效果受筛查依从率和诊断性评估的依从率影响。本研究将筛查依从率定义为初筛未通过者参加复筛的比例；将诊断依从率定义为复筛未通过者进行诊断性评估的比例。根据不同的依从率进行敏感性分析，分别计算诊断依从率50%（基于实际诊断依从率42.39%），筛查依从率取85%、90%、95%和100%时两种筛查策略的成本效果比；以及诊断依从率80%，筛查依从率取85%、90%、95%和100%时两种筛查策略的成本效果比。

4. 统计学分析：采用SPSS 16.0软件计算问卷调查数据中交通费和误工费中位数，Excel 2007软件计算成本效果比。 结 果

1. 筛查：

（1）初筛和复筛：初筛62 695名新生儿，通过56 886例，未通过5 809例，初筛阳性率为9.30%；复筛4 933例，通过3 961例，未通过972例，复筛阳性率为19.70%。

（2）诊断性评估：972例复筛阳性者中有412例就诊于指定诊断中心（首都医科大学附属北京同仁医院），其中男婴254例（61.7%），女婴158例（38.3%），诊断依从率为42.39%。共360例复筛阳性新生儿完成听力诊断性评估，听力异常217例，复筛未通过听力异常率为60.28%，中度以上听力损失73例（33.6%），其中重度和极重度听力损失32例（14.7%）。本次筛查人群经诊断性评估听力异常率为0.34%（未考虑失访人群）。

（3）三阶段筛查：到诊断中心的412例中有276例完成三阶段筛查，占复筛阳性婴幼儿的28.40%，其中通过113例，未通过163例，第三次筛查阳性率为59.06%。完成三次筛查的婴幼儿中有238例完成诊断性检查（38例因各种原因未完成诊断性检查），其中未通过三阶段筛查的婴幼儿中125人完成诊断性检查，112例听力异常（中度以上听力损失45例），第三次筛查未通过者听力异常比例为89.60%（中度以上听力损失比例占40.18%）。三阶段筛查通过者113例均完成诊断性检查，有32例听力异常，但均为轻度。其中8例在6个月时到诊断中心复查，7例为正常，1例为轻度传导性耳聋。

2. 成本效果分析：基于实际筛查依从率和诊断依从率计算，两阶段筛查总成本为433.67万元，其中家庭承担成本57.50万元；三阶段筛查总成本417.11万元，其中家庭承担成本40.94万元。三阶段筛查总成本低于两阶段筛查总成本。但从筛查效果分析，两阶段筛查听力损伤者为217人（中度以上异常者73人），三阶段筛查听力损伤者为112人（中度以上异常者45人）。三阶段筛查出听力损伤人数少于两阶段筛查。以成本效果比分析，两阶段筛查每筛出一名听力损伤者的成本为19 985元，其中家庭承担成本2 649元；三阶段筛查该项费用为37 242元，其中家庭承担成本为3 655元。两阶段筛查每筛出一名中度以上听力损伤者的成本为59 407元，其中家庭承担成本为7 876元；三阶段筛查该项费用为92 691元，其中家庭承担成本为9 098元。可见三阶段筛查每筛出一名听力损伤者的成本高于两阶段筛查（表 1）。

表 1 基于实际依从率的两阶段和三阶段筛查成本效果

表选项

3. 敏感性分析：

（1）50%诊断依从率的敏感性分析：本研究诊断依从率为42.39%，筛查依从率分别为85%（目前初筛未通过复筛比例为84.9%）、90%、95%、100%，成本效果分析的结果存在差异，随着筛查依从率的提高，三阶段筛查的成本效果趋好（表 2）。如筛查依从率达到85%，三阶段筛查方案每筛出一名听力损伤者的家庭承担成本为2 446元，低于两阶段筛查方案成本（2 693元）；当筛查依从率达到95%，三阶段筛查方案家庭承担成本低于两阶段筛查方案，且总成本也低于两阶段筛查；筛查依从率如达到100%，三阶段筛查方案的成本、效果和成本效果比均优于两阶段筛查。

表 2 不同筛查依从率情况下两阶段和三阶段筛查的成本效果（50%诊断依从率）

表选项

（2）80%诊断依从率的敏感性分析：如诊断依从率提高到80%，筛查依从率分别为85%、90%、95%、100%，成本效果分析的结果存在差异，随着筛查依从率的提高，三阶段筛查的成本效果趋好（表 3）。当筛查依从率达到85%，三阶段筛查方案每筛查出一名听力损伤者的家庭承担成本低于两阶段筛查方案；如筛查依从率达到95%，三阶段筛查方案相当的家庭承担成本低于两阶段筛查方案，且总成本也低于两阶段筛查；如果筛查依从率达到100%，三阶段筛查方案的成本、效果和成本效果比均优于两阶段筛查。

表 3 不同筛查依从率情况下两阶段和三阶段筛查的成本效果（80%诊断依从率）

表选项

本研究在北京市7家医院筛查新生儿听力异常率为0.34%，复筛依从率为84.9%，诊断依从率为42.39%。Tobe等^[15]对文献分析显示，我国一般新生儿听力筛查异常率为0.1%～0.6%（采用诊断率基线值为50%，敏感性为20%～95%）。研究中发现，两阶段OAE筛查的成本效果优于三阶段。但随着筛查依从率的提高，三阶段筛查的成本效果也随之提高，如筛查依从率达到85%，三阶段筛查在减轻家庭负担方面成本效果优于两阶段筛查；当筛查依从率为95%，三阶段筛查在减轻家庭负担和总成本方面均优于两阶段筛查；如筛查依从率达到100%，三阶段筛查不仅在减轻经济负担上有优势，且比两阶段筛查出的中度以上听力损伤人数增加。以往相关文献中关于听力筛查策略的成本效果分析主要集中在目标人群听力筛查和普遍听力筛查策略间的比较。例如Huang等^[16]利用2007－2009年中国8省份新生儿基本数据建立成本效果分析模型，比较目标人群听力筛查和普遍听力筛查策略的成本效果。结果显示，在筛查率、诊断率和干预率较好的发达地区，普遍筛查的成本效果较好，而在不发达地区则建议先使用目标人群听力筛查策略。Tobe等^[15]利用中国2009年数据建立成本效果分析模型，比较普遍筛查两阶段OAE＋AABR模式和OAE模式以及目标人群筛查两阶段OAE＋AABR模式和OAE模式，结果显示筛查率、诊断率和干预率越高，普遍筛查模式成本效果越好，两阶段OAE＋AABR模式成本效果越好。虽然不同研究的结果难以直接比较，但上述研究和本文均显示筛查和诊断的依从性越好，三阶段OAE筛查模式或两阶段OAE＋AABR筛查模式成本效果越好。其中三阶段筛查模式的成本效果受筛查率和诊断依从率影响较大。

本研究存在局限性。首先，研究对象均来自同一地区医院，所获得的参数受当地医疗条件的影响；其次，研究对象未选择到指定的复查医院和诊断中心故缺失较多，可能对结果产生一定的影响；再次，研究中未分析其他的成本效果，如筛查对家庭带来的精神压力等因素。但研究结果仍可为听力筛查政策的完善提供依据。此外本研究建议在筛查依从率较低时仍采用两阶段筛查的方法；在筛查依从率较高（＞90%）的地区可考虑使用三阶段筛查的方法。