妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）定义为“妊娠期首次出现或发现的糖耐量异常”^[1]。全世界GDM发生率的地区差异较大（＜1%～28%^[2]），且呈增高趋势^{[3, 4]}。GDM会增加产妇剖宫产的风险^[5]，分娩后发展为2型糖尿病的危险性较高^[6]。GDM同样会引起子代的不良结局。母亲患有GDM有可能分娩巨大儿^[7]，这些儿童日后发展为肥胖的风险大大增加^[8]。

已有研究显示，女性孕前超重和肥胖与GDM之间存在关联^[9]，孕期过度体重增加（增重）也会使得GDM发病风险增高。但是现有国外研究对于成年人体重分类的标准均是基于各国的划分标准，国内相关研究较少。本研究试图探讨女性孕前BMI与孕中期增重与GDM之间的关联，并分析孕早期FPG、体重等因素对GDM的影响。 对象与方法

1. 研究对象：本研究是马鞍山市“优生优育”出生队列研究的一部分，从2013年5月16日至2014年9月11日，在马鞍山市妇幼保健院围产中心建立孕妇队列。研究对象纳入标准：①首次产检并建立围生保健手册；②孕周≤14周；③有意向在马鞍山市妇幼保健院定期产检和分娩；④语言表达能力正常，能独立接受调查研究；⑤无精神病史。所有研究对象均严格履行知情同意。

2. 研究方法：研究对象在首次产检纳入队列时填写《孕早期母婴健康记录表》，收集一般人口统计学、妊娠史、既往疾病史、配偶情况等信息，并由接受过培训的研究人员测量体重和身高。空腹采集静脉血检测血糖水平。24～28周之间填写《孕中期母婴健康记录表》，再次由研究人员测量体重，记为孕中期体重，然后接受75 g口服糖耐量试验（OGTT）。

3. 指标检测及计算：FPG和OGTT的血糖水平检测均由马鞍山市立医疗集团临床检验中心完成，检测结果由课题组专门人员抄录。孕前BMI（kg/m2）的分级采用《中华人民共和国卫生行业标准：成年人体重判定》中的分类：BMI＜18.5为体重过低；18.5≤BMI＜24.0为体重正常；超重的标准为24.0≤BMI＜28.0；BMI≥28.0即为肥胖^[10]。孕中期增重为孕中期体重与孕前体重的差值。

4. GDM诊断标准：采用2014年中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组制订的《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》中的诊断标准^[11]。孕前糖尿病（pre-gestational diabetes mellitus，PGDM）的诊断标准为FPG≥7.0 mmol/L。GDM的诊断标准为服糖前及服糖后1、2 h，3项血糖诊断界值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述界值即诊断为GDM。

5. 统计学分析：采用EpiData 3.1软件录入数据，采用SPSS 13.0软件分析数据。计量资料采用独立样本t检验和方差分析，正态分布资料用x±s表示，计数资料采用χ²检验，资料的多因素分析采用非条件logistic回归。 结 果

1. 样本人群：队列共纳入1 914人，排除妊娠终止87人（宫外孕1人，稽留流产33人，人工流产14人，治疗性引产10人，自然流产27人，死胎引产2人）、转院分娩102人、无法联系1人、死产2人、1 722人在马鞍山市妇幼保健院分娩活产。排除双胎活产20人、孕早期诊断为PGDM 10人、孕中期未接受OGTT或接受OGTT但血糖资料不完整者97人，最后以1 595例单胎活产、资料无缺失的孕妇作为分析样本。接受OGTT和未接受的孕妇之间年龄（t＝-0.951，P＝0.361）和受教育年限（t＝-1.132，P＝0.258）之间差异无统计学意义，接受OGTT的孕妇家庭人均月收入高于未接受的孕妇（χ²＝9.176，P＝0.027）。

2. 样本特征：1 595名研究对象的年龄为17～43岁，平均（26.69±3.64）岁；受教育年限平均为13.32年；家庭月收入2 501～4 000元的占42.3%，＞4 000元的占28.9%，1 000～2 500元的占26.7%，＜1 000元的仅占2.1%。研究对象中有31.6%为独生子女，吸烟和饮酒的比例分别为4.2%和7.4%。

按照诊断标准，有235人诊断为GDM，诊断率为14.73%。GDM孕妇年龄高于非GDM组孕妇，差异有统计学意义（t＝4.255，P＜0.01）。初产妇与经产妇GDM诊断率差异有统计学意义（χ²＝4.290；P＝0.038），经产妇的GDM诊断率更高。GDM孕妇孕早期的血压（SBP和DBP）和FPG均高于正常孕妇，差异有统计学意义（t值分别为4.937、5.458和6.022，均P＜0.01），见表 1。

表 1 安徽省马鞍山市GDM孕妇和正常孕妇基本特征

表选项

3. 孕前BMI与孕中期增重的相关性：孕前BMI与孕中期增重呈显著负相关性（r＝-0.085，P＜0.01）。方差分析显示，不同孕前BMI分类间，孕中期增重的差异有显著意义（F＝3.772，P＝0.01）。体重过低组和超重组与体重正常组间增重差异无统计 学意义（P值分别为0.660和0.226），肥胖组增重少于体重正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。GDM组孕前体重、孕前BMI、孕中期BMI均高于非GDM组，差异有统计学意义（t值分别为-6.984、-8.408和-9.425，均P＜0.01）。GDM组孕妇孕中期增重多于非GDM组孕妇，差异有统计学意义（t＝-3.300，P＜0.01）。将GDM孕妇和非GDM孕妇的孕中期体重增加按孕前BMI来分层，除孕前肥胖外，各层组间差异有统计学意义（表 2）。

表 2 孕前体重和BMI、孕中期增重在GDM和非GDM孕妇中的分布

表选项

4. 孕前BMI与GDM的发病风险：与孕前体重正常的孕妇相比，孕前消瘦为GDM的保护因素，而孕前超重和肥胖均为GDM的危险因素，在校正了孕妇年龄、教育程度、家庭人均月收入和产史等因素，其OR值（95%CI）分别0.34（0.20～0.57）、2.10（1.41～3.12）和3.36（1.71～6.61）（表 3）。

表 3 不同孕前BMI孕妇GDM患病风险比较

表选项

5. GDM危险因素的多因素logistic回归分析：将孕前BMI、孕妇年龄、孕早期血压、孕中期增重等因素作为自变量纳入方程，调整了教育程度、家庭人均月收入、产史等因素后GDM的危险因素为孕妇年龄≥35岁（OR＝3.06，95%CI：1.68～5.58；P＜0.01）、孕前超重（OR＝2.08，95%CI：1.38～3.13；P＜0.01）、孕前肥胖（OR＝3.73，95%CI：1.84～7.56；P＜0.01）、孕早期FPG水平高（OR＝2.17，95%CI：1.57～3.00；P＜0.01）和孕中期增重（OR＝1.06，95%CI：1.03～1.09），见表 4。

表 4 GDM患病危险因素的多因素logistic回归分析

表选项

本研究显示，孕前BMI与孕中期增重呈负相关，孕前肥胖和超重、孕中期增重、孕妇年龄≥35岁、早期FPG水平较高是GDM的危险因素。

2014年中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组制定了《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》^[11]，该指南推荐了国际妊娠合并糖尿病研究组（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG）在2010年提出的新GDM诊断标准^[12]，更加有利于保护孕妇及胎儿。本研究采用了这一新标准，GDM的诊断率为14.73%。国内其他地区基于新标准的GDM诊断率差异较大，北京和济南地区报告的检出率分别为21.98%和15.56%^{[13, 14]}，出现这种差异可能与地域间的经济文化差异有关。

肥胖和超重已经成为日益严重的健康问题。已有研究显示，孕妇肥胖与GDM有很强的关联。本研究中GDM组孕妇的孕前体重、孕前BMI、孕中期BMI均高于非GDM组的孕妇。logistic回归分析也显示，孕前BMI高于正常水平是导致GDM发生的重要危险因素。Ogonowski等^[9]通过病例对照研究发现随着孕前BMI增高，患GDM的风险也随之增高，与本研究结果一致。随着妊娠过程进展，胎盘分泌的胰岛素抵抗激素逐渐增多，因而妊娠期胰岛素抵抗逐渐增强。脂肪组织作为重要的内分泌器官，合成和分泌的细胞因子，在胰岛素抵抗的发生中起到决定性作用^{[15, 16]}。肥胖本身就是胰岛素抵抗的危险因素，因此超重和肥胖女性自身的胰岛素抵抗状态更强，更易在妊娠期发展为GDM。结合本研究结果，提示对于育龄期女性的保健不能局限于孕期，孕前状态对于妊娠过程和结局也有很大影响。

本研究还显示，孕中期增重与孕前BMI呈负相关关系，孕前肥胖的孕妇增重小于孕前体重正常的孕妇，来自Riskin-Mashiah等^[17]的回顾性研究也报告了相同的结果。Gibson等^[18]进行的一项病例对照研究显示，GDM组的孕妇在妊娠24周前增重高于正常组的孕妇，与本研究结果一致。本研究进一步分析显示，以孕前BMI水平进行分层，不论孕前体重如何，GDM组增重高于非GDM组，孕期过度增重是GDM的重要危险因素；而在孕前肥胖的孕妇中，GDM组增重与非GDM组间差异无统计学意义，而孕前肥胖是GDM的重要危险因素，可能是由于妇女较高的本底体重弱化了增重所带来的风险。Tovar等^[19]的前瞻性队列研究结果显示，孕前肥胖的女性在孕期增重速度更快，但这一结果仅出现在孕前BMI＞35 kg/m2的孕妇中。研究结果之间存在矛盾，可能是因为体重测量的时机不同以及GDM诊断标准存在差异。大部分研究讨论的是整个孕期的增重水平对于GDM的影响。如果孕妇在孕中期诊断为GDM，可能会接受饮食行为干预或临床治疗来减少怀孕后期的增重，以降低对胎儿造成的伤害。所以GDM的诊断可能会影响孕晚期的增重，以整个孕期的增重来进行分析，结果会受到干预治疗措施的影响。本研究的优势在于探讨了GDM诊断前的增重情况与GDM之间的关联，孕中期增重情况不会受到干预和治疗行为的影响。

孕妇高龄（≥35岁）、孕前肥胖和超重作为GDM的危险因素和早期预测因素已经在国内外研究中都得到确证^{[20, 21]}，本研究与此一致。本研究基于前瞻性队列研究，因而因果关联更加可靠。孕早期FPG水平与GDM发病存在相关性^[22]，本研究中显示，孕早期FPG水平高是GDM的危险因素，提示应及早对孕妇的饮食和行为进行规范指导，以预防和降低孕中期可能出现的糖代谢异常情况。

Baci等^[23]研究发现，孕期增重在正常范围内的孕妇，如果孕早期和孕中期过度增重，也会增加GDM患病风险。但是由于缺乏可参考的标准，无法确定孕中期增重水平是否适宜，因此未能讨论孕中期增重程度对GDM发生的影响，这是本研究的不足之处。此外，本研究只在安徽省马鞍山市开展，在妊娠期的研究仅以医院为基础，研究对象有一定局限性，在一定程度上影响了研究结果的外延和推广。本研究使用的孕前体重资料是基于孕妇的自我报告，没有可以参考的体检报告，可能会降低孕前体重的准确性。