2014 年5 月浙江省西北山区发生一起聚集性发 热伴血小板减少综合征(SFTS)疫情,通过流行病学 调查和实验室检测证实,是一起经直接接触病例血 液和可疑气溶胶传播的SFTS暴发。 对象与方法

1. 病例定义：①疑似病例：2014 年5 月1 日后具 有被蜱咬伤或参加本次疫情首发死亡病例丧事人员 中出现发热等临床表现且实验室检测外周血小板和 白细胞降低者。②确诊病例：疑似病例血液标本新 型布尼亚病毒(SFTSV)核酸检测阳性,或病例标本 检测SFTSV IgG 抗体阳转或恢复期滴度较急性期4 倍以上增高者。

2. 调查方法：依照病例定义,对疫点周边村庄开 展病例主动搜索,采用统一调查表对所有符合病例 定义者逐一调查,包括基本情况、临床特征、流行病 学接触史等,并利用回顾性队列研究分析危险因 素。采集首发病例污染的血迹涂抹标本和续发病例 血液标本,采用RT-PCR 检测SFTSV核酸,同时开展 人群和动物血清流行病学调查及生物媒介监测。 结果

1. 疫情概况：5 月14 日安吉县疾病预防控制中 心接某镇卫生院电话,报告某村民不明原因出现发 热、出血,医治无效死亡后,12 名参与处理丧事的家 属及村民陆续出现发热等症状,赴现场调查疑似 SFTS家庭聚集性疫情。

2. 病历简介：首发病例为66 岁女性。4 月23 日 该病例突感全身不适,出现发冷发热但未做处理,25 日至当地卫生院就诊,腋下体温40 ℃,血常规检测 显示白细胞总数减少；26 日转至安吉县中医院就 诊,实验室检测白细胞计数2.2×10⁹/L,血小板77× 10⁹/L,对症输液治疗(不详)；28 日复查白细胞计数 0.9×10⁹/L,血小板38×10⁹/L；29 日仍有发热、咳嗽、 咳少量淡黄色痰、全身肌肉酸痛,入住安吉县人民医 院。30 日因牙龈出血,病情加重转至浙江省级医 院,实验室检测显示血小板总数呈进行性下降,最低 值为9×10⁹/L,于5 月1 日6 时该病例出现血压、心 率、氧饱和度下降,对症处理后无改善,家属要求自 行出院,返家途中死亡。首发病例死亡后,5 月1－3 日在死者家中举办丧事,5 月10－16 日在处理尸体 和吊唁的亲属及邻居中有12 人陆续出现与首发病 例类似的症状。

3. 临床特征：本次疫情的13 例均为急性起病, 主要表现为发热,体温(腋下)38.5～40 ℃,持续5～ 8 d,12 例伴有畏寒、乏力、全身酸痛、纳差,部分出现 头痛(10 例)、恶心(9 例)、头晕(5 例)、呕吐(5 例)、腹 泻(5 例)、眼结膜充血(5 例)、呕血(2 例)、肾区疼痛 (2 例)等症状。首发病例和1 例续发病例出现意识 障碍和多器官衰竭死亡。首发病例和12 例续发病 例实验室检查白细胞和血小板总数均呈进行性下 降,白细胞计数最低值为(1.0～2.5)×10⁹/L,血小板 最低值为(7～80)×10⁹/L,并伴有ALT、AST 不同程 度升高,部分病例出现尿隐血。12 例续发病例发病 早期血液标本经RT-PCR 检测SFTSV 核酸,其中11 例阳性为SFTS确诊病例,另1 例阴性但恢复期血清 IgG 抗体阳转最终也为确诊病例。5 月18 日采集首 发病例家中被其血液污染的墙面、地面、停尸门板环 境的血迹涂抹标本7 份,其中2 份墙面血迹经 RT-PCR 检测SFTSV 核酸阳性,首发病例同样确诊 为SFTS。

4. 流行病学特征：

(1)分布特征：本起疫情所有病例均集中在首发 病例村,并呈现高度的家庭聚集性,其中12 例续发 病例有8 例为首发病例亲属,3 例为邻居,1 例为同村 村民；13 例中男性6 例,女性7 例；年龄41～74 岁,平 均57.9 岁；首发病例发病时间为4 月23 日,于5 月1 日死亡；12 例续发病例发病时间分别为5 月10 日(3 例)、11 日(2 例)、12 日(1 例)、13 日(3 例)、14－16 日 (各1 例),推算续发病例发病高峰在5 月13 日,潜伏 期为9～15 d。

(2)血清学调查：5 月16 日对疫村居民开展健康 人群和家畜动物SFTSV 血清学调查。采集人血清 标本122 份,其中IgM 抗体和IgG 抗体双阳性1 份 (阳性率为0.8%),IgG 抗体阳性2 份(阳性率为 1.6%)；采集家畜血清标本50 份(鸡32 份、鸭8 份、羊10 份),其中鸭血清IgG 抗体阳性1 份(阳性率为 2.0%)。

(3)自然环境和生物媒介调查：安吉县为浙江省 蜱传疾病监测县,已知有长角血蜱、中华硬蜱、镰形 扇头蜱、龟形花蜱等蜱种,其中以长角血蜱为主。5 月16－22 日在首发病例家周围和附近茶地采用布 旗法捕获游离蜱307 只,动物体表检出蜱31 只,均为 长角血蜱,经RT-PCR检测未检出SFTSV。

(4)感染源调查：经调查首发病例于发病(4 月 23 日)前均在居住地附近山上采野生茶叶,期间有 被蜱咬伤史。5 月1 日该例病危自动出院后,由其兄 弟及子女3 名亲属和1 名司机从医院运回家途中死 亡,据述死者出院时其颈部有拔除留置针的针孔,转 运途中曾流血不止。尸体运抵家中身垫棉被和衣服 上均有大量血液,并经其子及邻居5 人抬至家中灵 堂,又经其妹及女儿、弟媳、邻居5 人擦拭身体和换 衣后置冰棺内。死者身覆的棉被由其亲属用竹棍挑 至门外焚烧,血衣由死者配偶包裹后焚烧。5 月3 日 出殡,尸体由冰棺移至纸棺运抵殡仪馆火化。

首发病例病后密切接触的20 人中,出现10 例续 发病例(感染率为50.0%),其中9 例有直接接触死者 血液史,无防护抬尸体直接接触血液的5 人中有3 人 发病、防护不当擦拭尸体和换衣的5 人均发病、无防 护直接接触死者血衣物的1 人发病,另1 人未直接接 触死者血液,但在无防护措施下与尸体近距离(2 m) 守灵持续1 d 时间。在与尸体一般性接触的约150 人中,出现2 例续发病例,该2 例是在无防护措施下 近距离(1 m)短暂探望和多次进入灵堂,此外亦有病 前15 d内上山作业时可能有蜱叮咬史(表 1)。

表 1 12例SFTS续发病例的暴露危险因素和可能的感染途径

表选项

对参加丧葬的170 人进行回顾性队列调查,其 中直接接触首例血液的11 人中有9 人发病(患病率 为81.82%),未直接接触首例血液的159 人中有3 人发病(患病率为1.89%),直接接触血液是主要危 险因素(RR＝43.36,95%CI：13.66～137.63,P＝ 0.000)。 讨论

目前SFTSV 通过接触的人间传播已得到证 实^{[1, 2, 3, 4]}。SFTS 急性期病例及尸体的血液和血性分泌 物具有传染性,直接接触可导致感染^[5]。本起SFTS 聚集性病例通过流行病学调查、临床分析和实验室 检测确定为经接触SFTSV 污染的血液引起人传人 暴发疫情,与相关报道一致^{[6, 7, 8, 9, 10]}。近年我国江苏、河 南、山东省均有人传人聚集性SFTS 疫情报道^{[1, 7, 11]}, 但出现12 例续发病例的暴发疫情十分罕见,提示死 亡病例血液中病毒载量水平较高,应引起重视。

本次疫情首发病例死亡后,9 例续发病例主要 是密切接触(无防护措施擦拭、抬移尸体及更换衣服 直接接触死者血液)死者而发病,回顾性队列研究也 证实直接接触血液是危险因素；3 例续发病例通过 间接接触血液感染发病可能性最大,同时由于首例 死亡后大量血液渗出,在屋内有可能形成气溶胶, 不排除通过此途径的传播。自续发病例接触首发 病例血液至发病,推算潜伏期为9～15 d,与许祝平 等^[12]报道多数在1～2 周相近。本起疫情死亡2 例, 病死率为15.38%,与报道的病死率在2.5%～16.0% 基本一致^{[12, 13, 14]}。

本次健康人群血清学调查有1 份SFTSV IgM和 IgG 抗体双阳性,该例居住地与首发病例同村,亦确 认住房周边有蜱分布,但蜱咬伤史不详,且未出现 SFTS相关临床症状。有报道SFTS患者中IgM抗体 持续时间可达1 年以上^[12],结合本起疫情分析认为该例既往隐性感染可能性大,基本排除与本次疫情 相关。

SFTS 为新发传染病,临床医生对其缺乏认知, 易误诊和漏诊。本起疫情首发病例在乡镇卫生院、 县级医院和省级医院多次辗转就医,延误诊断治 疗。同时其出院时颈部留置针的拔除处理不当,导 致大量出血致使接触血液者多人感染发病,引起人 间感染暴发疫情,应引起医疗机构的关注和重视。 此外加强院内感染控制,病例亲属和医护人员做好 自我防护,防止直接接触血液和近距离密切接触,病 例一旦死亡后尸体应得到有效规范处理,可有效降 低感染风险。本次疫情对预防新发和再发传染病的 传播具有重要的公共卫生学意义。

(感谢中国疾病预防控制中心李德新、殷文武、郑灿军、吴海霞, 浙江省疾病预防控制中心龚震宇、陈恩富、张严俊、张荣,湖州市疾 病预防控制中心张鹏、闻栋、刘光涛以及安吉县卫生局、疾病预防控 制中心相关人员参与和指导调查)