中华流行病学杂志  2015, Vol. 36 Issue (4): 314-317   PDF    
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2015.04.004
中华医学会主办。
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刘阳, 孙莹, 陶芳标, 童世庐. 2014.
Liu Yang, Sun Ying, Tao Fangbiao, Tong Shilu. 2014.
童年期不良经历与青春发动时相提前的关联及其性别差异的研究
Associations between adverse childhood experiences with early puberty timing and possible gender difference
中华流行病学杂志, 2015, 36(4): 314-317
Chinese Journal of Epidemiology, 2015, 36(4): 314-317
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2015.04.004

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投稿日期：2014-10-08
引用本文
刘阳, 孙莹, 陶芳标, 童世庐. 2015. 童年期不良经历与青春发动时相提前的关联及其性别差异的研究[J]. 中华流行病学杂志, 36(4): 314-317
Liu Yang, Sun Ying, Tao Fangbiao, Tong Shilu. 2015. Associations between adverse childhood experiences with early puberty timing and possible gender difference[J]. Chinese Journal of Epidemiology, 36(4): 314-317.
童年期不良经历与青春发动时相提前的关联及其性别差异的研究
刘阳1,2, 孙莹,1,2, 陶芳标1,2 , 童世庐1,3     
1. 230032 合肥, 安徽医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系;
2. 安徽人口健康与优生省级实验室;
3. 澳大利亚昆士兰理工大学公共卫生学院和生物医学创新研究所
收稿日期:2014-10-08
基金项目：国家自然科学基金(81172690, 81102146)
通信作者: 陶芳标,Email:fbtao@126.com;童世庐,Email:s.tong@qut.edu.au;
摘要：目的 探讨童年期不良经历与青春发动时相提前的关联及其可能的性别差异。方法 以安徽省某九年一贯制小学3～5年级自愿参加的男女生为研究对象, 进行问卷调查、体格和第二性征发育(男生睾丸容积和女生乳房)检查。问卷调查主要包括童年期不良经历和视频时间、体力活动情况。青春发动时相提前的判定标准按“中国儿童青春期发育研究协作组”建立的中国儿童青少年青春期发育里程碑事件年龄界值。结果 共调查1 744名8.2～12.2岁学生, 其中男生957人, 女生787人。男生青春发动时相提前检出率为7.5%, 女生为14.6%, 差异有统计学意义(χ2=11.671, P<0.001)。报告家庭不良事件的男生, 其青春发动时相提前检出率较高;报告躯体虐待经历的女生, 其青春发动时相提前检出率也较高。多因素logistic回归分析表明, 家庭不良事件是男生青春发动时相提前的危险因素(OR=2.531, 95%CI:1.276～5.020), 躯体虐待经历是女生青春发动时相提前的危险因素(OR=2.453, 95%CI:1.588～3.788)。结论 躯体虐待和家庭不良事件均与青春发育提前有关, 但该关联的本质及其性别差异尚需纵向研究进一步阐明。
关键词： 青春发动时相     童年期不良经历     儿童     性别差异    
Associations between adverse childhood experiences with early puberty timing and possible gender difference
Liu Yang1,2, Sun Ying,1,2, Tao Fangbiao1,2 , Tong Shilu1,3     
1. Department of Maternal, Child and Adolescent Health, School of Public Health, Anhui Medical University, Hefei 230032, China;
2. Anhui Provincial Laboratory of Population Health and Eugenics;
3. School of Public Health and Institute of Biomedical Innovation, Queensland University of Technology, Australia
Abstract: Objective To explore the association of adverse childhood events with early puberty timing and possible gender differences. Methods Data was gathered through questionnaires, physical and secondary sexual characteristics, examination with breast stage in girls and testicular volume in boys measured under informed consent among children in grade 3 to grade 5 from a large-　scale primary school. Information regarding adverse childhood experiences (ACEs), time of screening and physical activity was included in the questionnaire. Age limits on secondary sexual characteristics for defining early puberty established under the “China Puberty Research Collaboration Project” were used to classify early puberty timing. Body mass index was calculated and used to classify both overweight and obesity, in each gender. Methods Among the 1 744 children aged 8.2-12.2 years old (957 boys), the prevalence rates of early puberty timing among boys and girls were 7.5% and 14.6%, respectively, with gender differences (χ2=11.671, P<0.001). Boys who reported having experienced serious adverse family events and girls with physical abuse were more likely to develop early puberty. Results from multivariate logistic regression analysis showed that family life events were associated with a higher risk of early puberty timing in boys(odds ratio:2.531, 95%CI:1.276-5.020) while experience related to physical abuse appeared a risk factor of early puberty timing in girls(odds ratio: 2.453, 95%CI:1.588-3.788). Conclusion Physical abuse and adverse family life events seemed to be associated with early puberty timing, suggesting further longitudinal study should be carried out to understand the nature of these findings and gender differences.
Key words: Early puberty timing     Adverse childhood experiences     Children     Gender difference    

近年来研究发现,全球儿童青春期启动的年龄 在逐渐降低,但这一趋势的确切原因尚不清楚。越 来越多证据提示,除了肥胖、环境内分泌干扰物等 因素,社会心理应激作为一种重要的环境暴露受到 广泛关注[1]。而且越来越多的人群流行病学研究已 开始探讨童年期不良经历(ACE)与青春发动时相 的关联[1, 2, 3]。而国内该方面的研究则相对欠缺。为 此本研究通过一系列调查初步探讨不同类型ACE 与青春发动时相提前之间的关联及其可能的性别 差异。 对象与方法

1. 调查对象：为安徽省某所九年一贯制小学 3～5 年级学生。调查前发放知情同意书,遵循自愿 参加原则,问卷由学生带回家采用无记名方式本人 填写,次日交班主任再以班级为单位由经过培训的 研究生收集、整理。共发放问卷2 100 份,获得完整 问卷1 820 份,应答率为86.7%。获得完整体格调查 记录1 816 份,其中具有完整体格检查和问卷信息者 1 744 人(男生957 人,女生787 人)。

2. 调查内容和方法：

(1)问卷调查：包括人口学基本信息(年龄、性 别、独生子、家庭经济状况、带养方式、自评学习成绩 等)、周末视频时间、体力活动以及ACE状况。本研 究依据文献[4]ACE的定义(18 岁以前遭受健康、生 存、发育、心理或社会方面的实际或潜在的各种损 害)将此分为童年期虐待与忽视和家庭功能不良两 类。设计9 个维度共82 个条目问卷,询问儿童在小 学1～2年级阶段或在此之前是否经历过①同伴欺侮 (共15 条,包括言语、躯体和社会欺侮)；②情感虐待 (共7 条,包括家里人经常不理睬我等)；③躯体虐待 (共7条,包括家里人使用皮带、绳子打我等)；④性虐 待(共7条,包括有人逼我看黄色录像或黄色照片、图 片等)；⑤忽视(共14条,包括情感和躯体忽视)；⑥家 庭不良事件(共9条,包括父母离异、家庭冲突等)；⑦ 学校不良事件(共8条,包括老师的偏见、被老师批评 或责骂等)；⑧日常生活不良事件(共7 条,包括生活 习惯、生活环境重大改变等)；⑨个人不良事件(共8 条,包括个人患病、个人存在生理缺陷等)。男女生 ACE 总分及9 个维度根据得分≥男女最高四分位 值,划分为“高分组”,创建9个分类变量。

(2)体格发育测量：采用机械式身/坐高计测量 身高,杠杆式体重计测量体重。依据首都儿科研究 所和北京大学儿童青少年研究所共同制定的筛查 2～18 岁儿童超重/肥胖参考界值[5],以BMI 值划分 正常、超重以及肥胖组。

(3)第二性征检查：在知情同意下,由2 名受过 专业培训及与受检者同性别的妇幼保健学研究生 检查,并根据Tanner 分期和Prader 睾丸容积分别评 定青春期男女生第二性征发育情况[6, 7]。采用中国 儿童青春期发育研究协作组建立的中国儿童青少 年青春期发育里程碑事件年龄界值。女生青春发 动时相提前界定为满足以下任一条件者：①乳房Ⅱ 期≤8.0 岁；② 乳房Ⅲ 期≤9.8 岁；③ 乳房Ⅳ 期≤ 12.4 岁。男生青春发动时相提前界定为满足以下 任一条件者：①睾丸容积4 ml≤9.7 岁；②睾丸容积 12 ml≤11.9 岁。

3. 统计学分析：数据由专人采用EpiData 3.0 软 件录入,并进行核对、纠错,使用SPSS 16.0 软件分析 数据。采用χ2检验比较男女生ACE与青春发动时相 提前相关性,利用logistic 回归分析ACE与男女生青 春发动时相提前的关联。 结果

1. 青春发动时相提前、ACE、视频时间和体力活 动的性别差异：1 744 名调查对象中男生957 人 (54.9%),女生787 人(45.1%)；年龄(8.2～12.2)岁, 平均年龄(10.09±0.89)岁；男女生青春发动时相提 前的检出率为10.7% ,其中男生为7.5% ,女生为 14.6%,差异有统计学意义(χ2＝11.671,P<0.001)。 如表 1 所示,除总ACE、同伴欺辱、躯体虐待、忽视、 学校不良事件外,男生的情感虐待、性虐待报告率均 高于女生,差异有统计学意义；而家庭不良事件、日 常生活不良事件、个人不良事件报告率均为女生高 于男生,差异有统计学意义。

表 1 1 744名调查对象青春发动时相提前、ACE、视频时间和体力活动的性别差异
表选项

2. ACE 和青春发动时相提前对性别关联的比 较：报告家庭功能不良的男生其青春发动时相提前 的检出率较高(χ2＝4.844,P＝0.042)；报告躯体虐待 经历的女生其青春发动时相提前检出率较高(χ2＝ 18.039,P<0.001)。

3. ACE 与青春发动时相提前的多因素logistic 回归分析：由表 2 可见,控制了BMI、每天户外锻炼 时间>30 min、周末视频时间多、独生子女、家庭经 济等变量,躯体虐待经历是女生青春发动时相提前 的危险因素；而家庭功能不良是男生青春发动时相 提前的危险因素。

表 2 ACE与男女生青春发动时相提前多因素logistic回归分析
表选项
讨论

本研究发现调查样本人群中,青春发动时相提 前检出率男生为7.5%,女生为14.6%,检出率存在性 别差异。同时还发现ACE 与青春发动时相提前风 险有关,其中家庭不良事件是男生青春发动时相提 前的危险因素,躯体虐待是女生青春发动时相提前 的危险因素。

动物实验和人群研究均提示,应激与青春发动 时相提前存在关联[8, 9],其中家庭功能不良是儿童期 重要的应激源之一,与青春发动时相之间的关联已 引起广泛关注。本研究显示,家庭不良事件与男生 青春发动时相提前之间显著关联,与Arim 等[10]的研 究结果一致。该研究对7 977 名10～17 岁儿童青少 年纵向调查发现,家庭经济状况较差以及与继父共 同生活可以预测男生青春期发育提前；但在女生中 未发现二者的关联,与英国1958 年“国家儿童发育 研究”(National Child Development Study)出生队列 中女童的研究结果一致[2],但该研究对6 126 名11 岁 女童研究发现家庭功能不良与青春期发育无关联。 然而,Jean 等[11]对523 名11～13 岁墨西哥裔美国女 童随访至14～17 岁时的研究发现,家庭亲密度 (family cohesion)、家庭冲突、单亲家庭与月经初潮 提前密切相关。但本研究中家庭功能不良与女生 青春发动时相提前之间并无关联,分析可能原因是 目标人群的年龄及选取的青春期指标差异；或者是 ACE 发生的窗口期不同,从而影响儿童青春期发 育,如Culpin 等[12]通过对雅芳亲子队列(Avon Longitudinal Study of Parents and Children)中的 5 295 名女童研究发现,与5～10 岁相比较,5 岁前父 爱缺失与女童月经初潮提前显著相关。

躯体虐待是儿童青少年普遍而频繁发生的现 象。Boynton-Jarrett 和Harville[13]对英国“国家儿童 发育研究队列”(National Child Development Study Cohort)4 524 名女性回顾性研究分析表明,家庭暴 力/心理健康问题与月经初潮提前/延迟风险的增加 均有关联。对来自美国“护士健康研究Ⅱ”(Nurses’ Health Study Ⅱ)68 505 名女性回顾分析也发现,躯 体虐待与月经初潮提前存在弱相关,但与延迟却有 显著的剂量-反应关系[9]。与女童相比,有关男童的 研究相对缺如。Li 等[2]对英国17 638 名个体回顾性 研究显示累积虐待得分与女童月经初潮和男童阴毛 出现延迟关联,而躯体虐待得分与男女童青春期发 育并无关联。本研究发现躯体虐待与女童乳房发育 提前之间存在显著关联、与男童青春发动时相提前呈负相关,推测可能是男童青春发动时相延迟的危 险因素。但鉴于以上研究结果的差异及其大多属于 横断面调查,目前尚无法论证,有待纵向随访研究以 阐明躯体虐待是否与青春发动时相有关联。

针对ACE和青春发动时相的性别差异,生命历 程理论和性别选择模型的假说认为,女童对家庭环 境的应激反应较强,包括父亲缺失、低质量的家庭关 系和较低的社会经济状态等；而男童则对伙伴间尤 其是同性伙伴竞争更为敏感。James 等[14]对238 名 12～18 岁青少年纵向研究发现,校正年龄后,低质 量家庭关系、父亲缺失与女童青春期发育提前、初次 性行为时间、性冒险行为显著关联,而仅在男童中发 现自我感知的同伴价值(self-perceived mate value) 可以调节青春期发育成熟与初次性行为提前之间的 关联。该结果表明男女童在发育期面对社会、生态 应激时存在显著的性别差异,进而支持性别分化发 育轨迹(sex-differentiated developmental trajectories) 的理论。社会心理应激下生理应答系统存在性别差 异,也可解释ACE导致男女童青春期发育不同的原 因。Jaffee 等[15]分析来自儿童期经历及发育研究 (Children’s Experiences and Development Study)的 400 名儿童,发现3 岁时经历较低水平的教养方式可 导致反应性皮质醇水平增高；Shi 等[16]对111 名健康 白人儿童研究也发现女童尿中高皮质醇水平与生长 突增和月经初潮延迟关联,但未发现与男童青春发 动时相有关联。

ACE 与青春发动时相提前的机制尚不明确。 研究显示,下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴同时 参与青春期发育和ACE的应激应答,并通过增加或 减少促性腺激素释放激素(GnRH)脉冲,增强或降 低垂体对GnRH 的应答,改变性腺激素水平从而加 速或延迟青春期成熟[17]。因此ACE 与青春发动时 相提前的关联仍需进一步的纵向研究予以证实。

本研究存在不足。由于是横断面调查,因此判 定为发育正常个体并不能确定此后不再表现为发育 提前；其次样本量相对较少,且来自同一所学校,并 不具有代表性。因此研究结果仅能提供ACE 与青 春发动时相提前关联线索,不能进行因果推断。但 本文对童年期特定的不良经历与青春发动时相提前 的关联提供了实证资料,因此关注青春发动时相提 前有关的环境病因,促进整个生命周期的健康将成 为一种新的观念和健康促进方向。

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