烟草烟雾中含有数百种有毒有害物质，其中69 种可致癌^[1]。青少年正处于生长发育时期，对有毒 有害物质较为敏感，吸烟严重危害其呼吸和心血管 系统，并加速成年后慢性疾病的发生，且开始吸烟越 早，对健康危害越大。由于尼古丁具有强致瘾性，约 80%的青少年吸烟者步入成年后会继续吸烟，并难 以戒断^[2]。大量证据表明，烟草广告、促销和赞助可 显著促进烟草消费^{[3, 4, 5]}，而全面禁止烟草广告、促销 和赞助可以降低7%的烟草消费，部分国家甚至达到 16%^[6]。相对于成年人，青少年更容易注意到身边的 烟草广告和促销活动，也更易受到影响^[7]。烟草广 告和促销活动与青少年尝试吸烟之间存在因果联 系，34.3%的青少年尝试吸烟可归因于烟草广告和促 销活动^[8]。接触烟草广告和促销越多，开始吸烟的 可能性越大^{[9, 10]}。为此本研究利用2013 年全国青少 年烟草调查数据分析我国初中学生暴露于烟草广告 和促销的情况。 对象与方法 1. 调查对象：为全国31 个省(自治区、直辖市) 的初中在校学生。采用多阶段分层整群随机抽样方 法。首先将省(自治区、直辖市)按照城乡分层，采用 与人口规模成比例的整群抽样方法(PPS)随机抽取 336 个监测县(市、区)；然后在每个县(市、区)内，采 用PPS抽取3 所初中学校，再从各年级随机抽取1 个 班级，调查当日所有在校学生。由于部分省份的学 校或班级规模太小，不足以获得省级代表性样本， 对此进行补充抽取。最终在全国总共抽取1 020 所 学校3 058 个班级。本文研究方案通过中国疾病预 防控制中心伦理委员会审批。

2. 调查方法：调查时间为2013 年10－12 月。调 查由项目组工作人员组织，班级老师现场回避，学生 独立自填完成问卷。调查中项目工作人员发现漏项 时询问调查对象后补充完整。本次调查使用全球青 少年烟草调查的核心问卷，并根据我国实际情况增 加部分问题。内容包括烟草使用、烟草依赖及戒烟、 “二手烟”暴露、烟草制品获得与价格、控烟宣传、烟 草广告和促销、对烟草的认知和态度以及学校无烟 政策等。烟草广告和促销暴露定义：过去30 d 内在 任何一种场所(如电视、报纸杂志、烟草零售点、户外 广告牌、互联网、体育赛事、展会、音乐会或社区活 动)注意到烟草广告或促销，在互联网上看到过能促 使人吸烟或者让吸烟看起来有趣/很酷的视频，以及 被烟草公司工作人员提供过免费的烟草样品。为了 解烟草广告和促销信息通过各种渠道传播至青少年 人群的效力，本研究计算了单个渠道烟草广告的暴 露率，即在所有学生中，通过某种渠道见到烟草广告 或促销的学生所占的比例。

3. 统计学分析：使用SAS 9.3 软件整理数据和 样本加权。样本权重的计算分为①按照监测点、学 校及班级抽样权重计算每名调查对象的基本权重； ②针对各抽样阶段的未应答计算权重调整系数；③ 在省级水平按照城乡、年级以及性别分布，进行事 后分层校正调整。每名调查对象的最终权重按照 基本权重、各阶段未应答调整和分层后校正调整相 乘得到。 结果 1. 基本情况：应调查157 701 人，实际调查 155 117 人，应答率为98.0%。其中男生80 357 人，女 生74 760 人；城市70 461 人，农村84 656 人；初一至 初三年级分别为52 729、52 084 和50 304 人。经加 权调整后，男生为24 968 958 人(52.9%)，女生为 22 223 447 人(47.1%)；城市13 174 782 人(27.9%)， 农村34 017 623 人(72.1%)；初一至初三年级分别为 15 611 872 人(33.1%)、15 713 025 人(33.3%)和 15 867 508 人(33.6%)。

2. 烟草广告和促销暴露率：48.5%的学生报告有 过烟草广告和促销暴露。其中男生为52.1%，女生 为44.4%，男生高于女生(P<0.000 1)；不同年级学生烟草广告和促销暴露比例不同(P<0.000 1)，进 一步比较发现，初二和初三年级间的差异无统计学 意义(P>0.05)，但均高于初一年级(P<0.05)；城市 学生烟草广告和促销暴露的比例为48.8%，农村学 生为48.3%，两者间的差异无统计学意义(P＝0.5)。 调查发现，烟草广告和促销暴露与吸烟行为之间有 一定的关联(P<0.000 1)，烟草广告和促销暴露以 现在吸烟者的比例最高(71.1%)，曾经尝试 吸烟者次之(58.8%)，从未吸烟者最低 (44.6%)，见表 1。不同省份初中生烟草广 告和促销暴露的比例不同(P<0.05)，西 藏、海南和云南较高(分别为58.1%、57.8% 和57.8%)，天津、山西和吉林较低(分别为 40.7%，41.8%和41.9%)，见图 1。

表 1 不同特征初中学生的烟草广告和促销暴露情况

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图 1 我国31 个省份初中学生注意到烟草广告和促销的比例

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3. 烟草广告和促销暴露的渠道及形 式：烟草广告和促销暴露的比例以电视最 高(21.3%)，其次是户外广告牌(20.1%)和 烟草零售点(17.5%)，互联网和报纸、杂志 也较高(分别为15.6%和13.6%)，而通过体 育赛事、展会、音乐会或社区活动相对较低 (7.0%)。在接触过某种暴露渠道的学生 中，以在烟草零售点暴露的比例最高 (41.3%)，其次是户外广告牌(28.8%)。此 外，有69.7%的学生报告过去30 d 在电视/ 录像/电影中看到吸烟镜头；2.0%的学生得 到过烟草公司工作人员提供的免费烟草产 品；4.6%的学生报告自己拥有印着烟草品 牌标志的物品；25.2%的吸烟学生最近一次 购买卷烟时是按“支”购买(表 2)。

表 2 初中学生暴露于不同烟草广告促销渠道和形式的比例(%，95%CI)

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4. 烟草广告和促销暴露与烟草使用态 度的关系：将未使用过烟草的学生按有无 烟草广告和促销暴露分为暴露组和非暴露 组并比较，暴露组认为吸烟更有吸引力的 比例明显较高(更有吸引力/减少吸引力： OR=1.456，95%CI：1.357～1.561)；暴露组报告好朋 友给烟可能会或肯定会吸的比例高于非暴露组 (OR=2.078，95%CI：1.946～2.219)；暴露组认为自 己未来12 个月可能会或肯定会吸烟的比例高于非 暴露组(OR=2.115，95%CI：1.960～2.282)。两组学 生对在社交聚会场合吸烟是否令人感到更舒服的看 法也不相同(P<0.000 1)，暴露组认为吸烟令人感到更舒服和没有差别的比例均高于非暴露组(舒服/ 不舒服：OR=1.639，95%CI：1.494～1.797；没有差别/ 不舒服：OR=1.162，95%CI：1.100～1.228)；暴露组 认为自己可能会喜欢吸烟的比例也显著高于非暴露 组(OR=1.780，95%CI：1.610～1.969)。见表 3。

表 3 从未使用过烟草的学生中暴露与未暴露于烟草广告和促销者对烟草使用态度的比例(%，95%CI)

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与全球其他开展青少年烟草调查的国家比较^[11]， 我国烟草广告和促销呈现出暴露渠道多，但单一渠 道暴露比例相对较低的特点。提示我国相关法律对 烟草广告的禁止范围落后于其他国家。如不能做到 全面禁止，可能导致烟草营销资源集中在那些尚未 被禁止的渠道，从而使得某种渠道的暴露率升高。 许多国家的实践证明，只有全面禁止烟草广告、促销 和赞助才能显著减少烟草制品的使用，而部分禁止 效果甚微^[12]。因此，建议我国相关部门尽快按照《公 约》第13 条及其实施准则的要求修订《广告法》，全 面禁止烟草广告、促销和赞助，切实保护青少年免受 其诱惑。

目前通过传统媒介如电视、广播、报纸、杂志 等进行烟草广告和促销已被绝大多国家禁止^[13]，烟 草销售终端成为烟草企业开展烟草营销的重要场 所。众多研究显示，烟草零售点的烟草广告和促销 活动可以有效增强青少年对吸烟的接受程度，并增 加其开始吸烟的可能^{[14, 15, 16]}，为此巴西等67 个国家和 地区禁止零售点的烟草广告，54 个国家甚至禁止在 零售点陈列烟草制品^{[13, 17]}。我国有烟草零售点500 多万个^[18]，密集分布于学校周边，零售点开展了大量 的烟草广告和促销活动^{[19, 20]}。本次调查显示，烟草 零售点已成为学生看到烟草广告和促销活动最多的 场所。建议尽快通过立法禁止烟草零售点进行烟草 广告和促销活动。

免费发放烟草制品作为一种常见的促销手段已 被102 个国家和地区所禁止^[13]，按“支”销售、打折促 销等营销方式也被广泛禁止^[17]，但我国却缺乏相关 的法律法规对其进行约束。本次调查发现2.0%的 初中学生得到过烟草公司提供的免费烟草制品， 25.2%的吸烟学生报告最近一次购买卷烟时是按 “支”购买。

大量研究表明，影视作品中的吸烟镜头，特别是 青少年偶像人物的吸烟形象，会引导青少年模仿吸 烟行为^{[21, 22]}。为此，2009 年国家广电总局颁布《广电 总局办公厅关于严格控制电影、电视剧中吸烟镜头 的通知》，要求严格控制与烟草相关的情节和镜头， 电影和电视剧中不得出现烟草品牌标识和相关内 容及变相的烟草广告。然而，本次调查显示，过去 30 d 内看过电视/录像/电影的学生中，81.1%看到了 吸烟镜头。提示影视作品中的吸烟镜头仍十分常见，相关的法规尚有待认真落实。

在从未使用过烟草的学生中，暴露于烟草广告 和促销者认为吸烟更有吸引力(OR=1.456)、好朋友 给烟可能会或肯定会吸(OR=2.078)、未来12 个月 可能会或肯定会吸烟(OR=2.115)、吸烟让人感到更 舒服(OR=1.639)以及自己可能会喜欢吸烟(OR= 1.780)的比例均高于未暴露者(P<0.000 1)，并与国 外研究结果类似^{[7, 23]}，提示烟草广告和促销促使学生 形成烟草使用的正向态度。

本研究存在局限性。如调查采用学生自填问卷 方式，学生对烟草广告和促销的理解可能对调查结 果产生一定影响。本次调查结果显示，到过烟草零 售点的学生中只有41.3%看到烟草广告或促销(按 照《公约》实施准则的要求，零售点陈列烟草产品也 是烟草广告的一种形式)，提示学生对烟草广告和促 销的理解可能不够全面，导致本次调查的烟草广告 和促销暴露率偏低。