山西南部地区是山西省较早报告HIV/AIDS的地区，也是艾滋病疫情较为严重区域^[1]，山西省于2004年6月开展艾滋病免费抗病毒治疗工作。为评估抗病毒治疗效果，本文从艾滋 病病死率的变化来进行评估，分析其影响因素。 对象与方法

1. 研究对象：选择山西省南部的运城、临汾、长治、晋城4市，通过艾滋病综合防治信息系统HIV/AIDS病例报告的病例，截 止时间为2012年底的HIV/AIDS确诊病例为研究对象，共4 040例。其中剔除现住址为外省和首次随访为失访的病例；抗病毒治疗 入选标准参照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》^[2]：除儿 童及孕产妇外，2007年底以前按CD₄⁺T淋巴细胞计数≤200 cells/μl，2008年初以后按CD₄⁺T淋巴细胞计数≤350 cells/μl入 选。

2. 研究方法：采用回顾性队列研究方法，研究对象的观察起点为HIV/AIDS确诊时间，观察终点为2012年12月31日。通过国 家艾滋病综合防治信息系统的HIV/AIDS病例报告和抗病毒治疗管理（包括成人与儿童）收集主要信息，并对缺失、有误的资料进 行补充调查。①调查内容：研究对象在进入队列时接受流行病学调查，了解其人口学特征、HIV感染史等，以后每6个月随访1次 ，了解病程进展是否需要开展抗病毒治疗，并定期进行CD₄⁺T淋巴细胞计数检测，对部分病例进行HIV-1病毒载量的检测等。抗 病毒治疗病例在治疗前还要进行治疗史、临床症状和体征、抗病毒治疗方案等调查，并在治疗后的0.5、1、3个月对病例进行随 访，以后每3个月随访1次，进行相关流行病学调查，以及了解抗病毒治疗情况、CD₄⁺T淋巴细胞计数和病毒载量的检测等。②治 疗用药：治疗用药方案为两种核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）类药物和一种非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）类药物，共服 用3种抗病毒治疗药物，均为国家免费提供。药物的剂型和用量严格按照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》^[2]执行。每个抗病毒治疗对象指定1名服药监督员，每个月到县级疾病预防控 制中心领1次药。③实验室检查：由山西省和4个市级疾病预防控制中心分别完成HIV抗体确认试验（WB）、流式细胞仪（Becton Pick inson FACSCount）检测CD₄⁺T淋巴细胞计数、病毒载量检测仪（Nuclisens EasyQ）检测HIV病毒载量。相关生化检查由市 级传染病医院自动生化仪完成检测。

3. 统计学分析：不同年份HIV/AIDS病死率为每年HIV/AIDS全死因死亡病例数除以HIV/AIDS观察人年数，其中HIV/AIDS观察 人年数采用寿命表法[即每年年初存活在访HIV/AIDS病例数＋（当年新确诊HIV/AIDS数－当年死亡HIV/AIDS数－当年失访 HIV/AIDS数）÷2]。不同年份治疗比例为每年年中累计抗病毒治疗在治病例数[（每年年初抗病毒治疗在治病例数＋当年年底治 疗存活病例数）÷2]除以每年年中累计存活HIV/AIDS病例数[（每年年初存活HIV/AIDS病例数＋当年年底存活HIV/AIDS病例数） ÷2]。病死率影响因素分析采用SPSS 19.0 软件的Cox比例风险回归模型，对影响病死率的变量（基本情况）先进行单因素分析 ，将没有统计学和专业意义的变量剔除，再用逐步回归法做多因素分析，进入和剔除模型中变量的显著性水平分别为0.05、0.10 ，采用似然比检验方法。结局变量定义为死亡病例（全死因），研究截止时间为2012年12月31日；截尾变量定义：以死亡为结局 变量时，以研究对象中未死亡病例为截尾值，包括失访、停药、转诊。Cox比例风险回归模型适用条件为进入模型的变量分组 Kaplan-Meier生存曲线无明显交叉，并且Log minus log 曲线图应基本平行（图方法）。 结果

1. 基本情况：山西省南部4市从1996年1月1日到2012年12月31日共报告HIV/AIDS确诊病例4040例，HIV抗体确诊时年龄平均为（36±12.9）岁，M＝36岁，范围1.5～84岁。传播途径：异性传播占40.1%（1 620/4 040）、 同性传播占14.2%（575/4 040），采血浆占20.2%（818/4 040）、输血/血制品占16.2%（655/4 040），注射毒品占2.4%（97/4 040），母婴传播占3.2%（128/4 040），传播途径不详占3.6%（147/4 040）。未接受抗病毒治疗病例占HIV/AIDS总数的52.0%（ 2 102/4 040），接受抗病毒治疗病例占48.0%（1 938/4 040）。BMI过低（BMI＜18.5）占15.3%（160/1 043）、正常（BMI为 18.5～24.0）占68.5%（714/1 043）、超重（BMI为24.1～27.9）占13.7%（143/1 043）、肥胖（BMI≥28.0）占2.5%（26/1 043 ）。治疗前CD₄⁺T淋巴细胞为≤50 cell/μl占 30.2%（577/1 911），51～100 cell/μl占 11.7%（223/1 911），101～200 cell/μl占 26.0%（496/1 911），201～350 cell/μl 占31.3%（598/1 911），＞350 cell/μl占0.9%（17/1 911），见表 1。

表 1 HIV/AIDS病例人口学特征

表选项

2. 病死率和治疗比例：山西省南部4市自1998年报告HIV/AIDS死亡病例，病死率为3.4/100人年，到2003年HIV/AIDS全死因 病死率达到最高值，为40.2/100人年。2004年6月山西省实施国家免费抗病毒治疗政策，接受抗病毒治疗比例不断提高，由2004 年的14.8%增加到2012年的63.4%。随着治疗比例的增加，病死率逐渐降低，到2012年底降至6.3/100人年，见图 1。

图 1 HIV/AIDS病例病死率和治疗比例

图选项

3. 病死率影响因素：对HIV/AIDS进行Cox回归分析，在单因素Cox回归分析中有14个变量有统计学和专业意义，多因素Cox回 归分析显示病死率的影响因素为HIV抗体确诊年龄、文化程度、感染途径、首次诊断疾病名称、初诊机构和抗病毒治疗6个因素。 其中，未接受抗病毒治疗病例的死亡风险是接受治疗病例的14.9倍（95%CI：12.7～17.4），见表 2。对1 938例接受抗病毒治疗病例进行Cox回归分析，在单因素Cox回归分析中有16个变量有统计学和专 业意义，多因素Cox回归分析显示病死率的影响因素为HIV抗体确诊年龄、初诊机构、治疗前BMI和治疗前CD₄⁺T淋巴细胞计数4个 因素。治疗前BMI过低和肥胖病例的死亡风险是BMI正常和超重病例的2.7倍（95%CI：1.6～4.5）；治疗前CD₄⁺T淋巴细胞≤50 cell/μl病例的死亡风险是CD₄⁺T淋巴细胞＞50 cell/μl病例的2.6倍（95%CI：1.5～4.5）。对2 102例未接受抗病毒治疗病例 进行Cox回归分析，在单因素Cox回归分析中有16个变量有统计学和专业意义，多因素Cox逐步回归分析显示病死率的影响因素为性别、HIV抗体确诊年龄、文化程度、感染途径、首次诊断疾病名称、初诊机构6个因素，见表 2。

表 2 HIV/AIDS病死率影响因素Cox回归分析

表选项

随着HIV/AIDS病例报告的逐年增多，如果不采取抗病毒治疗和其他有效干预措施，艾滋病病死率会逐年升高^{[3, 4]}。山西南部4市接受抗 病毒治疗比例由2004年的14.8%增加到2012年的63.4%，病死率由2003年的最高值40.2/100人年，下降到2012年6.3/100人年，降 幅达84.3%。与豆智慧^[5]的研究结果基本一致，说明抗病毒治疗 措施是降低艾滋病病 死率的有效策略。本研究结果低于2009年HIV/AIDS病死率14.2/100人年的全国平均水平^[6]，但高于美国2006年抗病毒治疗病死率1.3/100人年^[7]，可能与选择的艾滋病治疗药物种类、医务人员技能和医疗设备等有关。

多因素Cox模型分析结果显示：HIV/AIDS病死率的最主要影响因素为是否接受抗病毒治疗，抗病毒治疗可以大幅降低病死率 ；HIV抗体确诊年龄、文化程度、感染途径、首次诊断疾病名称和HIV/AIDS初诊机构也是病死率的影响因素。对接受抗病毒治疗 病例的多因素Cox模型分析结果显示：病死率的影响因素为治疗前BMI、治疗前CD₄⁺T淋巴细胞数、HIV抗体确诊年龄和HIV/AIDS 初诊机构。对未接受抗病毒治疗病例的Cox模型分析结果显示：病死率的主要影响因素为首次诊断疾病名称、HIV/AIDS初诊机构 、性别、HIV抗体确诊年龄、文化程度和感染途径，这与国内外同类研究结果类似^{[4, 5, 6, 7, 8]}。因此，降低艾滋病病死率的建议：①继续加强“扩大检测、扩大治疗”的防治策略，尽早发 现HIV感染者和艾滋病患者，及时提供关怀和抗病毒治疗。②强化现有模式下的抗病毒治疗工作，探索符合我国国情的新型模式 ，巩固和提升抗病毒治疗比例，提高抗病毒治疗个性化和精确化诊疗水平。③建立健全市、县级综合医院参与或主导抗病毒治疗 的机制，特别是从制度上保障县级综合医院开展抗病毒治疗工作，加强抗病毒治疗医务人员知识技能培训和提高抗病毒治疗医疗 设备的保障力度。同时提高抗病毒治疗药品的更新水平，在保障抗病毒治疗药品及时、足量供应的基础上，加快药品的更新和推 广。④开展抗病毒治疗效果的综合评估，比较不同地区或者不同类型抗病毒治疗的差异，不断加以改进，进一步提高抗病毒治疗 的综合效果。