全世界每年5%～15%的人感染流感病毒，导致300万重症病例^[1]。2009年甲型H1N1流感[A（H1N1）pdm09]大流行期间，为监控大流行严重性变化，及时判断我国疫情形势，原卫生部在10省（市）10家医院开展了严重急性呼吸道感染（SARI）住院病例哨点监测。本研究通过对哨点医院2009年12月至2014年6月纳入的≥15岁SARI病例进行分析，描述流感确诊SARI成年人病例的人口统计学、临床和流行病学特征，并对流感住院重症病例发生的危险因素进行探讨。 对象与方法

1. 研究对象：根据文献^[2,3]，考虑到我国不同区域气候特征、流感流行特点、监测哨点的地域代表性等因素，选定北京、黑龙江、浙江、福建、山东、湖南、广东、四川、云南和甘肃10省（市）的10家三级综合医院开展住院SARI病例哨点监测，监测科室为呼吸内科、感染性疾病科、重症监护室（ICU）或重症医学科。选择2009年12月至2014年6月符合SARI病例定义的所有≥15岁住院病例^[2,3]。

2. 研究方法：

（1）数据收集：每个哨点医院各监测科室固定专职人员，对本科室当天新收入院或正在住院治疗的病例通过测量体温、问询呼吸道临床症状和检测呼吸频率进行筛检。若发现符合SARI病例定义的病例，在病例入院24 h内或住院病例出现SARI症状24 h内，填写《医院住院严重急性呼吸道感染病例登记一览表》，并在病例出院后1周内填写《住院严重急性呼吸道感染病例调查表》。通过表格收集病例人口统计学信息、既往基础疾病史、本次发病的临床症状和体征、治疗情况、并发症及结局。

（2）标本采样和检测：对符合SARI病例定义的未使用机械通气的病例采集咽拭子，对使用机械通气的病例采集气管吸取物。标本4 ℃保存，并在48 h内运送至对应的流感监测网络实验室。未能在48 h内送至实验室的-70 ℃保存，并在1周内送到对应的网络实验室。流感监测网络实验室收到标本后首先进行甲型和乙型流感病毒通用引物核酸检测，甲型流感病毒阳性的标本继续进行A（H1N1）pdm09、 季节性A（H1N1）、 A（H3N2）、A（H5N1）、A（H7N9）等亚型的检测，检测在72 h内完成。流感病毒核酸检测阳性的标本，各网络实验室进一步进行病毒分离和鉴定。

（3）病例分组及相关定义：根据流感病毒核酸检测结果，将检测结果为阳性的病例纳入流感住院组，将检测结果为阴性的病例纳入非流感住院组。根据临床症状严重程度，将流感住院病例分为轻症和重症病例。重症病例定义为收入ICU治疗的病例或死亡病例，其他病例定义为轻症病例。根据《中国成年人超重和肥胖症预防控制指南》^[4]，肥胖定义为BMI≥28。

3. 统计学分析：采用EpiData 3.0软件录入数据、SPSS 17.0软件进行数据分析。对流感确诊病例和非流感病例资料进行分组，符合正态分布的计量资料以M及QR=描述，统计学方法采用两独立样本t检验。计数资料采用χ2检验，重症危险因素分析采用单因素logistic回归分析。显著性水准界定为α＝0.05，P＜0.05。 结果

1. 一般情况：10家哨点医院共报告3 071例成年人SARI住院病例，其中240例（7.8%）流感病毒核酸检测阳性。240例实验室确诊流感住院病例中，42例（17.5%）收入ICU治疗，18例（7.5%）为死亡病例。

2. 实验室检测结果及时间分布：甲型流感病毒阳性183例（76.3%），以A（H1N1）pdm09（87例，占47.5%）和A（H3N2）亚型（56例，占30.6%）感染为主；乙型流感病毒阳性57例（23.8%），其中6例（10.5%）为B（Yamagata）系病毒感染，其余未分型。18例流感死亡病例均为A（H1N1）pdm09感染。病例主要集中在每年冬春季，2009年大流行期间、2011年初和2013－2014冬季均以A（H1N1）pdm09亚型为优势毒株，2012年 A（H3N2）亚型为优势毒株（图 1）。

3. 人口学特征及既往基础性疾病史：240例流感住院病例的年龄M为63（45～76）岁，≥65岁病例占47.1%，高于15～、50～岁2个年龄组病例所占比例（χ²8.082，p=0.018）。流感住院病例中男性占63.8%，高于非流感病例中男性比例（χ²3.903，p=0.048）。144例（60.0%）患有至少1种慢性基础性疾病，流感病例肺气肿比例（7.9%）高于非流感病例（3.8%），差异有统计学意义（χ²3.963，p=0.047），其他慢性基础性疾病在流感、非流感两组住院病例中的差异无统计学意义。36例罹患流感的15～49岁育龄女性中，7例（19.4%）为孕妇，高于非流感组孕妇所占比例（6.8%），差异有统计学意义（χ²6.342，p=0.017）。181例可计算BMI的流感病例中（孕妇除外），肥胖病例16例（8.8%），流感和非流感两组病例中肥胖所占比例差异无统计学意义（χ²0.298，p=0.585）。过去1年接种过流感疫苗的SARI病例仅23例，包括2例（1.1%）流感病例和21例（0.9%）非流感病例，两组接种率差异无统计学意义（χ²16.362，p=0.746），见表 1。

表 1 中国10省（市）成年人流感和非流感住院病例人口学特征 及既往基础性疾病史

表选项

4. 临床表现、治疗、并发症和结局：240例流感住院病例中，发热（231例，96.7%）和咳嗽（207例，88.8%）为最常见的临床症状。流感病例出现咽痛（χ²1.638，p=0.04）、气短或呼吸困难（χ²26.800，P＜0.001）、肺部听诊异常（χ²90.013，P＜0.001）和X线表现异常（χ²37.924，P＜0.001）比例高于非流感住院病例，差异有统计学意义。42例流感确诊病例（17.5%）收入ICU治疗，与非流感病例收入ICU治疗的比例（390例，13.8%）差异无统计学意义（χ²2.094，p=0.160）。流感住院病例中，23.1%发病后使用了抗病毒药物治疗，比例高于非流感病例（4.8%），差异有统计学意义（χ²125.249，P＜0.001）；24.5%的流感病例发病后使用了糖皮质激素治疗，高于非流感病例（15.2%），差异有统计学意义（χ²14.025，P＜0.001）。流感和非流感病例从发病至住院时间间隔M分别为2 d和3 d，住院天数（12 d vs. 11 d）和住院至死亡时间间隔（16 d vs. 12 d）之间差异无统计学意义（表 2）。98例（41.5%）成年人流感病例出现并发症，包括肺炎（33.9%）、呼吸衰竭（19.5%）、心力衰竭（9.3%）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）（8.1%）、肝功能不全（5.1%）、感染中毒性休克（3.4%）等。695例有肺炎表现的病例中，细菌性肺炎、病毒性肺炎和真菌性肺炎的比例分别为71.1%、10.8%和10.6%（部分病例登记为≥2种）。流感病例中病毒性肺炎（χ²38.074，P＜0.001）、心力衰竭（χ²6.502，p=0.025）的比例高于非流感病例，差异有统计学意义。116例（3.8%）死亡病例中18例为流感住院病例，占流感住院病例的7.5%。 18例流感死亡病例年龄M为62（QR=：23～81）岁，其中13例（72.2%）患有慢性基础性疾病，2例为孕妇。

图 1 中国10省（市）流感成年人住院病例病毒型别/亚型分布

图选项

表 2 中国10省（市）成年人流感和非流感住院病例的临床特征、 治疗方法、疾病进程及结局

表选项

5. 重症病例危险因素分析：采用单因素logistic回归分析建立流感重症病例危险因素回归模型。结合已有文献报道、临床相关知识以及上述分析，将性别、年龄、哮喘、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、高血压、冠心病、慢性肾脏疾病、癌症/肿瘤、免疫抑制疾病等慢性基础疾病史以及肥胖、怀孕、流感疫苗接种史、入院诊断等因素进行回归分析，采用前进法（条件）建立模型，结果显示，发病入院时间 ＞7 d （RR=1.673，95%CI：1.071～2.614）、患有哮喘（RR=15.200，95%CI：1.157～199.633）、免疫抑制疾病（RR=5.250，95%CI：1.255～21.960）、怀孕（RR=21.000，95%CI：1.734～254.275）是流感重症的危险因素（表 3）。

表 3 中国10省（市）成年人流感住院重症病例影响因素的 单因素logistic回归分析

表选项

流感对人类健康危害严重^[5]，孕妇、老年人、儿童、慢性病病例罹患流感后发生严重疾病甚至死亡的风险较高^[6]。本研究从住院SARI病例哨点监测入手，分析和探讨≥15岁流感住院病例的流行病学和临床特征、重症危险因素等。结果显示，47.1%的流感住院病例为≥65岁老年人，与已有研究结果一致^[7]，提示≥65岁老年人应作为流感防控重点人群。育龄女性流感住院病例中的孕妇比例（19.4%）高于非流感病例组（6.8%），提示孕妇可能更易感染流感病毒^[7]。仅1%的病例在过去1年接种过流感疫 苗，接种率极低。流感疫苗是预防流感最有效的手段^[7,8]，亟需提高成年人尤其是老年人的流感疫苗接种率，以减少因流感所致住院和死亡。

本研究中流感和非流感病例间的临床症状和体征（除咽痛、呼吸困难之外）无明显差异，与已有研究结果一致^[9]，提示流感从临床上鉴别诊断困难。纳入流感病毒检测阳性的SARI住院病例中，死亡病例占7.5%，高于非流感SARI病例的病死率（3.5%），提示需对流感病毒感染提高警惕。入院至出院时间是衡量病情严重程度和疾病负担的重要指标，本研究中的流感病例平均住院12 d，较美国^[10,11]、印度^[12]、泰国^[13]等国家报道的住院时间长，可能与流感病例严重程度和各国诊疗标准差异有关。发病至入院时间间隔＞7 d是流感病例入院后30 d内死亡的危险因素^[14]，与本研究结果一致，提示流感病例尤其是高危病例发病后应尽早就医。本研究中仅有23%的流感住院病例使用过抗病毒药物治疗。我国研究显示，抗病毒药物开始使用时间与A（H1N1）pdm09流感的严重临床结局相关^[15]，因此建议提高抗病毒药物的使用，一旦确诊应及早应用^[16]。

本研究SARI住院病例中仅7.8%可归因于流感病毒感染，与2009－2013年在我国24个省（市）开展的急性呼吸道感染住院病例病原学研究结果一致^[17]，提示引起我国呼吸道感染住院的病原种类较多。因为本研究是流感样病例监测的重要补充^[18,19]，是为了全面描述流感重症病例的临床及流行病学特征、重症发生的危险因素，所以仅开展流感病毒的实验室检测。鉴于急性呼吸道感染的严重性及病原体的多样性，建议有条件的情况下开展多病原检测。

重症危险因素分析发现，妊娠是重症危险因素之一，孕晚期流感病毒感染比例显著高于其他孕周，与美国、澳大利亚及我国A（H1N1）pdm09流行期间研究结果一致^{[15,20,21,22]}。因此，孕妇尤其在孕晚期应高度重视预防流感病毒感染，建议根据WHO和各国机构建议^[7,8]，在流感季节来临前接种流感疫苗，以减少孕妇感染风险，并可保护其新出生的婴儿。同时分析还发现，哮喘、免疫抑制疾病也是流感重症的危险因素，与肯尼亚等国研究结果一致^[1,7]，提示慢性基础性疾病病例是流感防控的重点人群，流感高危病例发病后应及时治疗，避免发生肺炎等重症。

本研究有一定的局限性。研究期间，未针对纳入病例的代表性、漏诊、误诊情况进行系统的质量评估，不同哨点医院之间的监测质量也存在较大差别，部分医院监测质量不足，可能对代表性有一定的影响。为解决该问题，有必要扩大住院SARI病例监测网络，并定期开展监测工作质量的评估，提高监测工作质量及纳入病例的代表性。