云南省是全国艾滋病重灾区，肺结核报告发病率连续8年位居全省传染病报告发病的第二位。结核分枝杆菌/HIV联合感染患者（TB/HIV）中结核病的早期诊断和抗结核治疗是降低死亡风险的重要措施之一^[1]。自2010年以来云南省7个县采取了加强TB/HIV早期发现措施，通过主动筛查使得双重感染患者发现延迟显著缩短^[2]。然而，TB/HIV的抗结核治疗较单纯TB患者的治疗更为复杂，其疗效既受抗结核治疗药物的影响，也会受患者治疗依从性^[3]、经济因素等影响^[4]。本研究回顾性分析445例TB/HIV抗结核疗效的影响因素，为进一步改善标准化抗结核治疗效果提供参考依据。 对象与方法

1. 研究对象：2010年1月 1日至2012年6月30日在云南省7个中国全球基金结核病防治项目县疾病预防控制中心（CDC）登记，并接受抗结核治疗的445例TB/HIV，经患者知情同意后纳入调查。

2. 研究方法：

（1）患者诊断：TB患者中筛查HIV/AIDS的方法：CDC结核门诊采集所有新确诊的TB患者血样送HIV抗体检测实验室进行HIV抗体检测。在HIV/AIDS中筛查TB患者的方法：艾滋病防治机构将新确诊和既往确诊的可随访的HIV/AIDS转介至结核病门诊接受胸片和痰涂片检查，门诊医生结合患者病史、临床表现和检查结果，按照《肺结核诊断标准（WS 288-2008）》给予诊断。

（2）患者治疗：对确诊TB/HIV，按照《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008年版）要求^[5]，为其提供免费的标准化一线抗结核治疗，包括异烟肼（Isoniazid，H）、利福平（Rifampicin，R）、乙胺丁醇（Ethambutol，E）、吡嗪酰胺（Pyrazinamide，Z）和链霉素（Streptomycin，S）5种药物。采用标准化方案，初治TB患者采用2HRZE/4HR方案，疗程6个月；复治TB患者采用2HRZES/6HRE方案，疗程8个月。结核性胸膜炎患者采用2HRZE/10HRE，疗程12个月。同时，结核病防治机构为患者提供抗结核治疗期间的随访管理。

（3）疗效判定：以《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008年版）为依据，抗结核治疗成功包括治愈及完成疗程。治愈：指涂阳TB患者完成规定的疗程，连续2次涂片结果阴性，其中1次是治疗末的涂片。完成疗程：涂阴TB患者完成规定疗程，疗程末痰涂片检查阴性或未痰检者；或涂阳TB患者完成规定疗程，最近1次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。

3. 统计学分析：通过查阅患者病案信息和问卷调查收集资料，采用EpiData 3.1软件双录入数据，利用SPSS 17.0软件进行数据分析。以一般人口学特征、患者来源、治疗分类等因素作为分组变量进行单因素χ²检验。同时，将单因素分析中P≤0.2的变量作为治疗效果影响因素的候选变量，以抗结核治疗成功与否作为结局变量，采用后退法进行多因素非条件logistic回归分析，OR值＞1为危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。 结　果

1. 一般情况：445例TB/HIV中，从HIV/AIDS中筛查出的TB患者398例（89.44%），从TB患者筛查出的HIV抗体阳性者47例（10.56%）。男性361例，女性84例，性别比为8 ∶ 2。年龄为（37.24±1.02）岁；职业以农民居多（212例，47.64%），但羁押人员（60例）和无业（94例）所占比例也较高（34.61%）。其中，TB涂阳患者64例，涂阴患者381例，并以继发型肺结核为主（89.66%）。患者多为轻症，重症TB患者仅占3.60%。初治与复治患者的比例约为3 ∶ 1。在抗结核治疗的同时，201例（45.17%）患者接受了抗病毒治疗（ART），210例（47.19%）患者接受了复方新诺明预防治疗。

2. 治疗转归情况：445例TB/HIV中，TB涂阳患者64例，治愈57例，治愈率为89.06%；涂阴患者381例，完成疗程340例，完成疗程率为89.24%。累计治疗成功的HIV阳性合并TB患者共397例，治疗成功率为89.21%。

3. 抗结核疗效影响因素的单因素分析：患者职业、就诊时症状个数、病情程度、治疗管理方式、中断服药与治疗成功有关（P＜0.05），见表 1。

表 1 云南省7县TB/HIV抗结核疗效的单因素分析（n＝445）

表选项

4. 抗结核疗效影响因素的多因素非条件logistic回归分析：logistic回归分析显示，就诊时肺结核可疑症状个数出现4～7个的患者治疗失败风险是出现0～3个症状的2.208倍，从HIV/AIDS中筛查出的TB患者治疗失败的风险是从单纯TB患者中检出的5.856倍；重症TB患者治疗失败的风险是非重症患者的4.607倍；不同治疗管理方式对治疗成功的影响有统计学意义（P＜0.001），进行强化期督导和全程管理的患者治疗失败风险分别是进行全程督导患者的4.129倍（aOR＝4.129）和8.090倍（aOR＝8.090）；在治疗过程中，出现中断服药的患者治疗失败风险是未中断服药患者的21.517倍，见表 2。

表 2 影响TB/HIV治疗转归的logistic回归分析（n＝445）

表选项

为TB/HIV提供有效的抗结核治疗是延长患者生命，提升其生命质量的有效干预措施^[1]。云南省是结核病和艾滋病高负担省份之一，在全球基金项 目的推动下，7个全球基金项目县TB/HIV的抗结核治疗成功率达到89.21%，达到了我国提出的普通TB患者治疗成功率85%的目标^[5]，也高于中国湖北省随州市（81.48%）^[6]、湖南省（62.1%）^[7]和泰国（71.62%）^[8]的报道，与中国安徽省艾滋病高疫情地区（84%）^[9]和博茨瓦纳共和国（89%）的研究接近^[10]。可能与当地得到的全球基金项目支持有关，例如采取为治疗中的患者提供交通补助、对监督患者服药的医务人员提供一定激励等针对性措施。

患者就诊时出现＞4种的可疑症状提示发现患者时病情较重，未来可能发展成为重症肺结核的机会大，因此临床预后较差，同时其他研究也发现^[11]，就诊时结核病可疑症状较多、较重可引起患者恐慌、焦虑、失望等负面心理，也会影响其治疗效果。

从HIV/AIDS中筛查发现的TB/HIV治疗成功率低于TB患者中检出的HIV阳性患者，究其原因，可能是来自于TB患者中的HIV阳性者在筛查时肺结核已经确诊，能够及早开始治疗，有利于控制病情发展，而当患者来自于HIV/AIDS结核病筛查时，HIV/AIDS由于自身免疫力低下，结核病的可疑症状不典型^[12]，与其他疾病无特异性等，易导致诊治延迟而使病情加重，预后较差。

按照我国现行的现代结核病控制策略，在抗结核治疗过程中，TB患者应获得有效的直接面视下的短程化疗，以保证长达6～8个月疗程中患者良好的服药依从性^[5]。本研究提示，治疗管理方式是影响抗结核治疗效果的重要影响因素，其中以接受全程督导的患者治疗成功率最高，其次为强化期督导的患者，治疗效果最差的方式是全程管理。由于云南省地处山区，交通不便，且医务人员激励不足等原因，目前不能实现所有患者在治疗过程中都得到全程督导，仍有部分患者采用非全程督导的管理方式。国内其他一些研究显示，在不能实行医务人员督导的地方采取家庭人员督导，或是强化期督导结合全程电话联系管理能提升患者依从性^[12,13]。因此，云南省也应借鉴其经验，适时调整和改进患者管理治疗方式，从而改善患者治疗效果。

本研究显示，140例（31.46%）患者出现不同程度和类别不良反应。虽然不良反应的个数未对治疗效果产生影响，但数据显示治疗中出现不良反应患者的治疗成功率低于无不良反应的患者。同时，TB/HIV不同程度地服用抗病毒药物，2种药物一起服用加大了患者药物负担，给患者带来新的痛苦或使原有病症加重导致患者服药依从性严重降低，一旦不良反应超过患者忍受能力就会导致停药，治疗效果差。药物不良反应常发生在治疗后1个月内，因此，在强化期内严密观察患者、及时检查肝肾功有助于减少药物不良反应带来的危害，提高治疗成功率。

本研究显示，7个项目县TB/HIV发现总延迟天数M值为39 d，较普通结核患者延迟时间短（71 d）^[14]，可能原因是研究现场的7个项目县已建立了较好的发现管理模式，HIV/AIDS在被发现患有结核病之前，艾滋病防治机构在每次随访时均进行结核病可疑症状问卷筛查，每年定期给患者进行结核病症状检查，可缩短TB/HIV发现的总延迟时间，及时有效地发现和治疗HIV/AIDS人群中的TB患者。