心源性猝死（SCD）是一个多病因、多危险因素疾病，是65岁以下成年人最常见死因，对患者及家庭影响深远，成为重大公共健康问题^[1]。SCD也为院外心血管病死因之首，所占比例为60%^[2]。近年来随着医疗环境的改善，SCD预防和急救设备如埋藏式复律除颤器（implantable cardioverter defibrillators，ICD）和自动体外除颤器（automated external defibrillators，AED）等的使用，使SCD的预防和管理取得显著进展。然而，SCD仍是一个不可忽视的公共健康问题。一方面由于糖尿病、高血压和冠心病等疾病发病率和患病率迅速增长，使得人群中心脏病或潜在心脏病患者的比例扩大，SCD的发病风险大幅上升；另一方面由于发生SCD的患者大多为之前未被诊断过心脏疾病，也未达到高风险标准的“健康人”^[3]。为此笔者回顾近年来SCD研究进展，重点探讨其流行现状、危险因素和预防措施。

1. SCD流行现状：

（1）定义：目前广为接受的SCD定义是指突发性的非预料死亡，表现为症状出现短期内发生的突发意识丧失及循环、呼吸骤停。“短期”所规定时限为，有目击者时＜1h，无目击者时为24h^[4]，死因多为心律失常，包括由心肌梗死造成的猝死，但不含如卒中、肺栓塞、大动脉破裂和药物或酒精中毒等原因导致的猝死^[4]。

（2）发病率：各国对SCD的研究广受重视。据估计，在美国SCD每年可造成18万至40万的死亡^[5,6]，占冠心病死亡的一半^[7]，但各研究机构往往采取不同的数据源、SCD定义、病例估算以及确诊方法，导致研究结果波动较大^[6]，如基于死亡证明书的研究对SCD资料收集很敏感，但是此法特异度不够，有可能高估真实的发病率，而严格限定死亡时间在1h内其标准又可导致病例数损失^[2]。在日本Tokashiki等^[8]开展的一项对冲绳南部居民SCD回顾性研究中，除将发生时间＜1h的事件纳入外，还包含急性发作至死亡间隔2d的病例，最终得到该地区的年发病粗率为37/10万。原因是考虑到死亡证明书上记录的时间可能有偏倚，急性发作至死亡所经历的真实时间可能＜24h；此外，Tokashiki等^[8]还将医院记录、法院医疗记录以及警察局记录等一并考虑在内，这样多渠道收集信息，以确保无遗漏SCD病例。中国医学科学院阜外心血管病医院Hua等^[9]在国内建立了3级疾病上报和确诊体系进行SCD调查，结果显示我国SCD发病率（40/10万至50/10万）虽低于美国等西方国家（40/10万至90/10万），但由于人口基数大，SCD致死人数也多。

（3）年龄分布：成年人中SCD发病风险随年龄增加而增多，并在一定程度上反映CHD的发病率^[5]。＜35岁人群发病率较低，在英国伦敦地区和意大利Veneto地区分别为平均4.5/10万^[10]和1.4/10万^[11]。我国一项研究显示，中老年男性SCD发病率显著增加，且大多数病例发生在≥65岁人群^[9]。80岁老年男性SCD年发病率约为40岁男性的7倍；女性SCD随年龄的分布则显得更为极端：＞70岁女性的发病率是＜45岁女性发病率的40倍以上^[12]。

（4）性别分布：国外研究显示，男性SCD的发病率是女性的2～3倍^[13]；我国Hua等^[9]研究显示，农村地区男性发病率是城市男性的2倍，约为女性的3倍。我国男女性总体发病率分别为44.6/10万和39.0/10万，差异无统计学意义。青年人群中SCD即以男性为主，性别比为1.5～3.6∶ 1^[14]；中年男性SCD发病风险为同年龄段女性的4倍，但该差异随年龄的增加而减小，其原因可能是女性绝经后CHD的患病率逐渐增加，而CHD则是SCD首要危险因素^[2]。

2.病因及危险因素：

（1）传统危险因素：SCD病因复杂且难以预测，是约50%的心脏病首发症状^[15]。80%的SCD由冠状动脉性心脏病（CHD）引起^[16]。已证实的SCD传统危险因素包括年龄增加、男性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖和CHD家族史等^[17]，但这些因素特异性差。有文献指出左室射血分数（LVEF）可作为缺血性或非缺血性心脏病导致猝死的较强独立预测因子^[18]，但仅凭单个危险因素预测有很大的局限^[19]。对此国外有研究提出，综合考虑年龄、心功能等级、心衰病史、不稳定性心律失常、LVEF等因素^[20,21]，可达到准确预测目的。

（2）心肌梗死：是SCD一个重要的危险因素。研究显示，急性ST段抬高性心肌梗死与心律失常和心脏停搏有关联，而后两者与心肌梗死后瘢痕性室性心动过速往往导致SCD^[22]。心肌梗死后30d内SCD发病风险最高，并随着时间推移发病风险逐渐下降^[23]。

（3）心衰：是诱发SCD另一个重要的危险因素。我国一项大型流行病学调查显示，当前35～74岁人群中有超过40万例心衰患者，其中35～44岁人群的发病率为0.4%，＞55岁者为1.3%，表明心衰发病率风险随年龄增加而增加^[24]。心衰将导致SCD发病风险增加5倍，死于心衰的患者中，约30%～50%是由于SCD^[25]。在心衰症状轻微的患者中，有66%发生SCD，而症状严重者中，只有33%发生SCD^[26]，说明心衰症状的轻重不足以成为SCD判断的条件，其具体判别机制仍需探讨。

（4）异常心电图：一般人群QT间隙延长可与SCD相关^[27]。校正QT间隙长度＞440ms者，其SCD发病风险是小于该长度者的2.3倍，且该因素独立于年龄、性别、心率和药物使用^[28]。此外，运动心电图记录的异常心律、延迟电位、T波交替以及缺血性J波均提示与SCD有关联^[29]。

3. 预防和治疗：SCD由于缺乏特异性的判别因素，因此将个体的有效措施用于人群防治可能收效甚微^[30]，但由于SCD与心脏病尤其是CHD相关，因此降低一般心脏病危险因素的措施，亦可降低人群SCD的发病率。主要包括健康查体、健康咨询、纠正危险生活方式等，对有家族史、心肌梗死及心律失常的高危个体给以特别关注，做好三级预防。

（1）心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）：是一种新型无辐射且效果优良的检测方法，对防治SCD有重要意义。CMR可准确评估心左室和右室功能，提供梗死面积及其组织特征等有价值信息^[31]。不断有证据显示，CMR测量梗死面积在两方面优于LVEF，其中识别电生理诱发实验（EPS）可诱导室速患者^[32]，此外还可预测死亡或适用ICD疗法的患者^[33]。但CMR应用前景仍需进一步证实其分类和检测作用^[34]。

（2）ICD置入：该方法可显著降低SCD幸存者及器质性心脏病患者的猝死风险，是目前高危患者预防和治疗SCD的主要手段^[35]。ICD是通过在心脏内给以较低的能量，短时间内终止室速、室颤，达到预防猝死的目的，但由于目前使用ICD的护理费用昂贵，在一定程度上限制了其使用^[36]。

（3）使用AED：个体在发生SCD后保障存活最重要的条件是及时除颤。在无心肺复苏（CPR）和进行CPR下SCD患者的生还率分别为每分钟减少7%～10%和3%～4%^[37]；如10min内未进行除颤，95%的患者会死亡。我国的急救反应时间平均为16.5min，有些地区甚至＞30min，与西方国家差距较大。有研究显示，AED的操作简便易学^[38]。如在公共场所放置AED，当发生SCD可及时得到CPR和除颤，患者存活概率将大大提高。

（4）药物预防和治疗：目前药物可作为ICD的辅助治疗，其中有效抑制交感神经兴奋的β受体阻滞剂成为预防室速和室颤的一线药物^[18]。研究显示，在长QT综合征患者中使用β受体阻滞剂，可60%减少各类心脏事件发生风险^[39]。

（5）其他方法：心室同步化起搏-电复律除颤器（cardiacresynchronization therapy with a defibrillator，CRT-D）是近年来心衰和SCD治疗的重大进展之一，适用于LVEF≤0.35、心衰和心电图显示QRS期延长性心律失常患者^[40]。研究证实，与ICD相比，CRT-D可显著减少死亡率与再住院率，但可增加设备相关感染率^[41]。另外随着自主神经活动与SCD的关系逐渐被阐明，肾动脉神经消融（renal artery denervation，RDN）预防SCD、治疗室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）的价值也在凸显，国外已有RDN方法成功治疗VT的案例^[42]，但其进一步应用仍需探索。

4. 展望：目前在SCD的发病机制、危险因素、预防治疗及患者管理上，国内外均取得显著成果，但SCD仍是一个世界性的重大健康问题。当前对SCD定义还有争议，各地区研究者资料收集方法也不尽相同，对各地区实际发病情况的了解带来一定困难。SCD的危险因素也缺乏特异性指标，需要探索出更多的多变量协同模式以进行预测控制及识别高危人群。预防和治疗SCD还需要全社会共同努力并配备和培训使用AED。总之，控制SCD，减少其对社会的危害，还有很长一段路要走。