儿童流感在各人群中发病率最高，在暴发时期 幼托机构儿童流感发病率可高达30%～50% ^[1]。既 往社区人群的流行病学研究显示，儿童是社区流感 传播的重要传染源^[2]。儿童流感可导致过量的就 诊，由此带来沉重的疾病负担，不仅包括患儿就诊的 直接医疗费用、因并发症住院及死亡的医疗费用及 抗生素过度使用，还包括儿童缺课和家人误工等。 基于儿童流感显著的社会经济负担，欧美诸国积极 推荐流感疫苗预防接种，而目前我国儿童流感疫苗 接种尚未普及。为此2011年6月至2012年5月本研 究前瞻性对上海市常住儿童进行流感病毒监测，以 评估儿童流感的疾病负担。 对象与方法 1. 研究对象：复旦大学附属儿科医院门诊因流 感样疾病（ILI）就诊的患儿。ILI定义为发热（腋下 体温≥37.6℃），伴有咳嗽和/或流涕和/或咽喉痛。 入选标准：①因ILI就诊；②病程＜1周；③上海市常 住儿童。每周入选2次符合以上条件的患儿，采集 咽或鼻咽拭子，每次采样5～15份。在儿科门诊发 热病例骤增季节，每周增加一次采样日。患儿因ILI 首次就诊时，由采集标本医生收集临床资料，包括发 病时间、热峰、咳嗽、流涕以及其他全身症状等，同时 问诊流感疫苗接种史、疾病暴露史、就诊前药物治疗 情况等。本研究得到复旦大学附属儿科医院伦理委 员会批准，采样时获患儿家长知情同意。

2. 采样及病毒检测：2011年6月至2012年5月 由感染科专科医生采样，在初诊时采集目标患儿鼻 咽和/或咽喉拭子，置无菌病毒培养液试管内，即刻 冷藏保存（4℃）。采集标本当天按说明书采用 TLANGEN公司的TIANampVirusDNA/RNA Kit试 剂盒提取核酸。每批抽提物设阴性对照（水）。采用 一步法实时荧光定量RT-PCR检测甲型和乙型流感 病毒，并对甲型流感病毒分亚型，包括季节性甲型 H3N2、H1N1及新型甲型H1N1 ^[3]。

3. 疾病负担调查：在流感流行高峰季节，对部分 确诊病例进行问卷调查，评估疾病负担。对于实验 室确诊流感病毒阳性患儿，征得家长同意和配合在 首次就诊时进行面对面问卷调查以及在初诊后7～ 10d内电话随访。从发热的热程、并发症、与流感相 关的住院率、家庭成员继发感染率、药物治疗、抗生 素治疗、就诊次数、患儿缺课时间、家长误工时间以 及与医疗有关的直接和间接费用评估经济负担。家 庭成员在患儿发病前发生呼吸道感染造成的损失不 纳入本研究评估范围。药物治疗包括抗生素、抗病 毒药物、激素及其他药物使用，含不同用药途径（口 服、肌内注射、静脉注射）。直接经济负担包括患儿 因直接诊疗和药物治疗所支付的费用，间接就诊费 用包括因疾病造成患儿家属误工的经济损失等。

4. 统计学分析：使用SPSS11.5软件对甲型和乙 型流感患儿的疾病负担相关数据进行统计分析。计 数资料采用χ²检验，结果以百分比表示。计量资料 非正态分布采用秩和检验，结果以M值及其取值范 围表示。P＜0.05为差异有统计学意义。 结 果

1. 上海市儿童流感病毒流行趋势：2011年6月 至2012年5月在入选的1119例患儿中，流感病毒阳 性患儿370例（33.1%），季节性甲型H3N2流感病毒 阳性患儿109例（9.7%），乙型流感病毒阳性患儿279 例（24.9%），其中18例（1.6%）为混合感染，无新型甲 型H1N1流感病毒及季节性甲型H1N1流感病毒检 出。自2011年11月始甲型H3N2流感病毒零星出 现，2012年3月检出率达到34.6%，5月检出率降至 1.1%，呈现小幅度的春季流行波。乙型流感病毒在 冬季呈现高强度的暴发和流行，2011年12月检出率 达52.2%，2012年2月形成流行高峰（月检出率达 73.5%），3月流行波幅明显下降。

2. 儿童流感的人群特征：109例甲型H3N2流感 确 诊 患 儿 中，男 性72例（66.1%），女 性37例 （33.9%）；M=42月龄；＜3岁40例（36.7%），≥3岁 69例（63.3%）。279例确诊乙型流感患儿中，男性 172例，女性107例；M=44.5月龄；＜3岁105例 （37.6%），≥3岁174例（62.4%）。甲型H3N2流感儿 童与乙型流感儿童年龄分布的差异无统计学意义 （Z=0.735，P=0.463）。109例甲型H3N2流感确诊 患儿62例（56.9%）明确有呼吸道感染或发热患者暴 露史，以家庭成员暴露为主（59.7%），23例（37.1%） 暴露对象为幼儿园或学校同学，2例（3.2%）暴露对 象为邻居。279例乙型流感确诊患儿有173例 （62.0%）明确有暴露史，以在校学生及幼托儿童暴露 为主（50.9%），81例（46.8%）暴露对象为家庭成员 [68例（84.0%）暴露对象为家庭中的成年人]，4例 （2.3%）暴露对象为邻居。

3. 流感一般特征及其疾病负担：109例甲型 H3N2流感确诊患儿中有69例接受问卷调查和随访 （表 1），平均年龄3.7（0.5～11.5）岁，其中＜3岁25 例，≥3岁44例，为此对2个年龄段进行疾病负担统 计学分析。直接医疗费用的差异无统计学意义 （Z=0.187，P=0.857）。279例乙型流感确诊患儿中 有163例接受问卷调查和随访，平均年龄4.4（0.3～ 14.3）岁，其中＜3岁54例，≥3岁109例，分析此2个 年龄段的疾病负担，直接医疗费用的差异无统计学 意义（Z=0.34，P=0.734）。甲型H3N2流感患儿直 接医疗费用为111～4430元，人均804.4元（M=554 元）；乙型流感患儿直接就诊费用为85～2713元，人 均607.80元（M=442元）；在门诊各项费用构成中， 药费所占比例最高，其次为挂号费及检查费。根据 上海市2012年平均日工资226元，推算患儿家庭因 误工造成的间接经济损失为293.80元（P=0.365）。 每例总平均费用为999.90元。

表 1 2011年6月至2012年5月上海地区某医院流感患儿一般临床特征及疾病负担

表选项

统计学比较显示，在平均热程、继发肺炎、家庭 成员继发感染、激素使用、抗病毒药物使用、患儿休 学及家长误工、就诊费方面，甲型H3N2流感与乙型 流感的差异无统计学意义；但甲型H3N2流感患儿 在热性惊厥发病率、平均就诊次数、抗生素使用率、 药物雾化吸入率方面高于乙型流感。

4例甲型H3N2流感患儿和5例乙型流感患儿接 受奥司他韦的治疗。每例就诊患儿均有退热药物使 用史。甲型H3N2流感患儿中12.0%近期有疫苗接 种史，而乙型流感患儿仅5.4%有近期疫苗接种史。 讨 论

本研究在上海地区以医院为基础的儿童流感经 济和社会疾病负担的前瞻性调查结果显示，流感对 健康儿童及其家庭有明显的社会经济学影响。表明 流感是导致上海地区门诊儿童因ILI就诊的重要病 因。欧美发达国家监测显示：在流感季节，流感与 10%～30%儿童因ILI门（急）诊有关^[4]。我国上海地 区监测资料与上述结果相似。

本研究确诊流感病例中以＞3岁托幼机构儿童 为主，提示学龄儿童是流感的主要发病人群。因 此，有必要提高这类儿童人群流感疫苗接种率预防 流感暴发和流行。多数流感患儿均有明确的呼吸道 或发热患者暴露史。国外研究显示季节性流感家庭 内传播致继发病例发病率高达40% ^[5]，流感暴发期 间幼托机构发病率可高达50% ^[6]。美国及加拿大等 国家研究显示，儿童是家庭流感继发感染的高危对 象^{[7, 8]}。本研究结果提示家庭及儿童集体机构内传 播是流感的主要传播途径。

上海地区流感门诊患儿平均直接医疗费用及因 病造成误工损失均较高，甲型流感与乙型流感的社 会经济影响基本相似。意大利米兰地区在连续2个 流感季节（2007－2009年）对儿童流感的疾病负担 进行评估，其经济负担为131.7欧元，与本研究结果 相似，但流感对上海地区儿童及其家庭的经济影响 远高于意大利米兰地区^[9]。

本研究显示上海地区流感儿童抗生素使用率达 67.2%。芬兰图尔库地区报道流感患儿因并发中耳炎 使用抗生素的比例高达80% ^[10]；意大利米兰地区甲型 H3N2流感儿童的抗生素使用比例高达90.5% ^[9]。显 然，流感儿童抗生素过度使用是普遍存在的问题，因 此，降低流感发病率可减少儿童不合理抗生素使用。

根据国家流感中心2012年2月发布的信息，我 国2011－2012年流感季节流感病毒株未发生明显 变异，与当季疫苗株具有较好的匹配性，监测显示自 2011年10月我国流行的甲型H3N2流感病毒有 79.8%为疫苗株A/Perth/16/2009（H3N2）的类似株，B （Victoria）系流感病毒有75.6%为疫苗株B/Brisbane/ 60/2008的类似株^[11]。美国一项连续5年流感季节 的调查发现，每年接种流感疫苗可减少77%～91% 的甲型流感病毒感染率^[12]。另一项研究显示85%学 龄儿童接种疫苗后可降低整个人群流感传播^[13]。因 此接种流感疫苗可有效预防当季流感^[14]。而有效控 制人群流感暴发和流行，不仅需要加强儿童流感疫 苗接种，还要重视家庭成员的疫苗接种。美国已于 2010年将＞6月龄所有人群纳入疫苗接种对象，其 中6～59月龄儿童及与＜5岁儿童密切接触的家庭 成员列为重点优先接种对象^[8]。

本研究存在缺陷。由于研究的病例仅来自上 海市一家大型儿科医院，尽管病例及调查结果有一 定代表性，但不能反映上海地区整个儿童人群，需 要进一步通过多中心的数据评估上海地区儿童流 感的负担。