2005年四川省凉山州开始对符合治疗标准的艾滋病患者开展免费抗病毒治疗。为了解凉山州首次接受抗病毒治疗艾滋病患者因艾滋病死亡的状况，探索生存时间的影响因素，对凉山州2005－2012年首次接受抗病毒治疗艾滋病患者进行生存分析。 材料与方法

1. 研究对象：在中国疾病预防控制信息系统艾滋病综合防治信息管理系统中下载凉山州17县、市的成年艾滋病患者抗病毒治疗病历记录，包括基本情况及用药情况表和随访用药情况表。入组治疗截止时间为2012年12月31日，所有首次接受抗病毒治疗的艾滋病患者，删除既往接受过治疗的患者，共入组5 525例。治疗患者均符合“国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册”^[1]治疗标准，并愿意接受治疗，2007年12月前入组按CD4⁺T淋巴细胞计数＜200 cell/mm³，2008 年1月后入组按CD4⁺T淋巴细胞计数≤350 cell/mm3。

2. 研究方法：建立回顾性研究队列，设定队列随访的起始时间为研究对象首次接受抗病毒治疗的时间；随访截止时间为2012年12月31日。结局变量为因艾滋病及相关疾病[包括肺外隐球菌感染（包括脑膜炎）、耶氏肺孢子菌肺炎、反复严重的细菌性肺炎、弓形虫脑病、卡波济肉瘤、脑淋巴瘤/B细胞非霍奇金淋巴瘤等]死亡，排除因吸毒过量、自杀、车祸及其他疾病等原因导致的死亡；在随访期间因艾滋病及相关疾病外的其他原因死亡、失访、转出、停药、存活定义为删失。收集研究对象入组治疗时的基本情况、诊断时间、死亡时间、治疗情况、临床分期、CD4⁺T淋巴细胞计数检测结果等信息。

3. 统计学分析：数据经Excel软件整理后，采用SPSS 17.0 软件进行分析。使用寿命表法分析生存概率、死亡概率、生存率；利用Log-rank检验比较不同组别间的生存时间差异，并进行单因素分析；在单因素分析的基础上，将差异有统计学意义（P＜0.05）的变量引入Cox比例风险模型，采用前进法进行多因素分析，变量进入多因素Cox模型纳入标准为α＝0.05，排除标准为 β＝0.10。 结果

1. 基本情况：共5 525例艾滋病患者接受抗病毒治疗，开始治疗时年龄为15～86（34.5±9.0）岁；男性占73.9%（4 083/5 525），女性占26.1%（1 442/5 525）；婚姻状况为已婚或同居的占82.2%（4 542/5 525），未婚占10.9%（604/5 525），离异或分居占4.3%（238/5 525）； 感染途径为静脉吸毒占65.8%（3 636/5 524），异性性传播占30.8%（1 702/5 524），尚不明确和其他途径占2.5%（137/5 524），同性性传播占0.6%（31/5 524），输血和单采血浆传播占0.3%（17/5 524）。

2. 首次接受抗病毒治疗情况：从确认HIV抗体阳性到接受抗病毒治疗的时间为0～193（23.0±20.1）个月；4.8%（254/5 292）的患者治疗前最近1年患有肺结核，其中89.0%（226/254）的患者接受抗结核治疗；按照WHO临床分期，47.1%（2 587/5 488）的患者在开始时为Ⅰ期，15.3%（841/5 488）的患者为Ⅱ期，33.7%（1 848/5 488）的患者为Ⅲ期，3.9%（212/5 488）的患者为Ⅳ期；开始治疗时共有4 778例患者接受了CD4⁺T淋巴细胞计数检测，平均为（311.8±169.3）cell/mm3，22.3%（1 065/4 778）的患者CD4⁺T淋巴细胞计数＜200 cell/mm³，50.9%（2 433/4 778）为200～350 cell/mm3，26.8%（1 280/4 778）＞350 cell/mm3。

3. 死亡及删失情况：截止2012年观察终点，研究对象中75.8%（4 187/5 525）仍在治疗，9.7%（537/5 525）停药，6.4%（353/5 525）失访，5.2%（287/5 525）死于艾滋病相关疾病，2.6%（142/5 525）死于其他原因，0.4%（22/5 525）转出。在随访期间，因艾滋病相关疾病死亡的研究对象治疗平均时间为（12.7±10.6）个月，最长75个月，最短3 d，32.8%（94/287）在 治疗开始后的6个月内病死，19.5%（56/287）在治疗6～12个月病死，34.5%（99/287）在治疗12～24个月病死，13.2%（38/287）在治疗24个月后病死。在治疗开始后的6个月内病死的病例中48.9%（46/94）处于临床Ⅲ、Ⅳ期，58.5%（55/94）CD4⁺T淋巴细胞计数＜200 cell/mm³；在治疗6～12个月病死的病例中39.2%（22/56）处于临床Ⅲ、Ⅳ期，42.8%（24/56）CD4⁺T淋巴细胞计数＜200 cell/mm³；而在治疗＞12个月病死的病例中22.6%（31/137）处于临床Ⅲ、Ⅳ期，35.0%（48/137）CD4⁺T淋巴细胞计数＜200 cell/mm³。

4. 生存分析：

（1） 生存率：截止2012年12月31日，研究对象治疗后平均生存时间为0～96（81.5±87.1）个月。1 年生存率为97%，2 年生存率为93%，3 年生存率为89%，4 年生存率为88%，5 年生存率为84%，8 年生存率为78%，见表 1。

表 1 四川省凉山州首次接受抗病毒治疗艾滋病患者 生存概率与生存率

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（2）生存时间的影响因素：比较不同人口学特征、诊断时间到治疗时间间隔、治疗情况、WHO临床分期、首次CD4⁺T淋巴细胞计数检测结果的研究对象生存时间的差异，结果显示，性别、感染途径、首次CD4⁺T淋巴细胞计数检测结果、治疗前最近1年是否患有肺结核是生存时间的影响因素（P＜0.05），见表 2。

表 2 四川省凉山州首次接受抗病毒治疗艾滋病患者生存时间单因素分析

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在单因素分析的基础上对P＜0.05的变量进行多因素Cox比例风险模型分析，结果显示，建立的生存时间回归模型有统计学意义（χ2＝198.47，P＜0.001），性别、传播途径、治疗前最近1年是否患有肺结核、首次CD4⁺T淋巴细胞计数检测结果对研究对象生存时间的影响有统计学意义。女性艾滋病患者病死的风险是男性的0.556倍（95%CI：0.367～0.872）；静脉吸毒感染HIV患者病死的风险是异性性传播感染的1.569倍（95%CI：1.061～2.321）；首次CD4⁺T淋巴细胞计数检测结果＜50 cell/mm3、50～200 cell/mm³的患者病死风险分别是≥350 cell/mm3的11.996倍（95%CI：6.714～21.435）和2.481倍（95%CI：1.620～3.798）；治疗前最近1年无肺结核的艾滋病患者病死的风险是患有肺结核的0.511倍（95%CI ：0.330～0.791），见表 3。

表 3 四川省凉山州首次接受抗病毒治疗艾滋病患者生存时间多因素Cox比例风险模型分析

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凉山州大规模开展艾滋病免费抗病毒治疗工作后，截止2012年12月31日，累计5 668例艾滋病患者（包括儿童患者和多次入组治疗患者）接受了抗病毒治疗，对降低艾滋病患者的死亡率，提高生存率，改善生存质量起了重要作用^[2]。为了准确计算接受免费抗病毒治疗艾滋病患者的生存时间和避免多次退出治疗的影响，本研究去除多次入组治疗的艾滋病患者，只分析首次入组治疗的5 525例患者。

本研究显示，凉山州艾滋病患者在首次接受艾滋病抗病毒治疗后第1、2、3、4、5 年的生存率分别为97%、93%、89%、88%、84%，其中第1、2、3 年的生存率均高于2011年四川省（分别为90%、85%、82%）和江苏省（分别为88%、85%、84%）的研究结果^{[3, 4]}；低于云南省德宏州对3 013例艾滋病患者抗病毒治疗后生存分析（研究中第2、3、4、5 年的生存率分别为94%、93%、92%、92%）^[5]。在凉山州艾滋病相关疾病死亡的患者中，32.8%是在治疗开始后的6个月内病死，52.3%是在治疗12个月内病死，86.8%是在治疗24个月内病死。治疗12个月的病死比例低于重庆市2011年的调查结果（80.5%）^[6]，和云南省德宏州2009年的调查结果（79.3%）接近^[5]。提示接受抗病毒治疗12个月内是防止因艾滋病死亡的关键时期，应加强对患者的随访和临床观察。

从本研究Cox多因素分析结果来看，接受抗病毒治疗的女性艾滋病患者病死的风险低于男性，与云南省成年人艾滋病患者抗病毒治疗的疗效分析结果一致^[7]，可能是女性患者出于照顾家庭和子女的原因，相对于男性患者对治疗依从性要好一些；静脉吸毒感染HIV患者病死的风险高于经异性性传播感染的患者，与云南省德宏州的研究结果相似^[5]，可能与静脉吸毒者的治疗依从性较差有关；而且静脉吸毒人群因长期吸毒，合并感染丙型肝炎等疾病导致身体素质差。CD4⁺T淋巴细胞计数＜200 cell/mm³的患者病死风险高于≥350 cell/mm3的患者，与国内相关研究结果一致^{[5, 6, 8]}，提示早期开展抗病毒治疗的重要性和定期进行CD4⁺T淋巴细胞计数检测对于抗病毒治疗成功的必要性。治疗前最近1年患有肺结核的艾滋病患者病死的风险相对较高，提示合并感染结核病加快了疾病的进展^[8]，增加病死的风险，应及时对此类患者开展抗双重感染的治疗^[9]。