ICU 是多重耐药菌（MDRO）重要储存库，而 MDRO感染已成为重要公共卫生问题。在ICU 中 机械通气患者人工气道的建立是最常见的侵入性操 作。呼吸机相关肺炎（VAP）是气管插管或气管切开 患者在接受机械通气48 h 后发生的肺炎，而撤机、拔 管48 h 内出现的肺炎，仍属VAP^[1]，为ICU 机械通气 患者最常见的感染性疾病。VAP可显著延长患者住 院时间和ICU 留治时间，导致增加抗菌药物使用 量，增加患者死亡率，严重影响重症患者预后。目 前国内外对VAP 患者是否合并MDRO感染的研究 较少^[2]。为此，本研究采用病例对照研究，运用多因素分析VAP感染与获得性MDRO之间的关联。 对象与方法

1. 研究设计：本研究为巢式病例对照研究。选 择2013 年1 月1 日至12 月31 日8 个ICU所有接受有 创机械通气的患者为研究队列。所有患者在入ICU 后24 h 内均送检标本（痰、肺泡灌洗液、保护性毛刷 或血标本等），以明确MDRO携带状态，排除社区获 得性肺炎的患者，并在MDRO阳性和阴性组中选择 病例和对照。

2. 病例及对照的选择：将所有接受有创机械通 气48 h 后发生VAP 的患者为病例^[1]，选择接受有创 通气但未发生VAP 的患者为对照。按照1 ∶ 2 或者 1 ∶ 3 选择对照，匹配对照的条件为性别、年龄（±5 岁）、疾病危重程度（参考前卫生部《医院感染监测规 范》中的评分标准）及入院科室相同4 个因素。纳入 标准：①建立人工气道（气管插管或气管切开）的 患者；②符合VAP 诊断年龄≥18 岁患者；③机械通 气＞48 h。排除标准：①气管插管/切开48 h 内死 亡或自动出院的患者；②面罩吸氧，或无创呼吸机使 用患者；③社区肺炎（重症肺炎、肺部感染或慢性阻 塞性肺气肿急性发作等）患者。

3. 试验菌株及其鉴定：参考本医院既往目标监 测数据，主要观察5 种MDRO，即多耐药鲍曼不动杆 菌（MDR-AB）、多耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、耐 碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）。菌株培 养按临床检验操作规程常规方法，经法国生物梅里 埃Vitek 2 Compact鉴定到种。采用美国临床实验室 标准化委员会（CLSI）推荐的Kirby-Bauer 法（K-B纸 片琼脂扩散法）进行药物敏感试验。药敏纸片由英 国OXOID公司提供。

4. 实时监测：建立的“实时监测系统”能够对医 院感染相关因素进行主动、连续和系统的监测分析， 可从多个资源点持续监测和分析患者数据，从而自 动的捕获相关信息，包括感染患者之间的空间位置 关系分析，提示医院感染相关事件。监测信息包括 ICU 床位数、患者护士比、ICU 患者数、插管方式、呼 吸机使用天数、周转率、主诊断疾病、侵入性操作、基 础疾病、感染者药敏情况等。本研究由双人进行质 控，包括信息的提取和诊断的确认，实现对信息采集 及后期数据分析的有效质控。

5. 统计学分析：利用StepWise 方法建立logistic 回归模型，进出模型的标准分别为P＝0.2、P＝0.05。连续性变量先用Q-Q 法进行正态分析，若符 合正态分布则选用t 检验，否则选择Mann-Whitney U 检验，且用四分位间距表示，分类变量用χ2检验。 检验水准α ＝0.05。用SAS v9.1.3（SAS Institute， Cary，North Carolina，USA）软件进行分析。 结果

1. 一般情况：本研究共纳入142 例病例和342 例 对照。正态性分析显示，年龄、住院时间、ICU 入住 天数、机械通气时间均为非正态分布。秩和检验显 示，病例组和对照组间住院时间、ICU 入住天数、机 械通气时间的差异均有统计学意义（P≤0.001）。未 检测到两组间年龄、性别的差异有统计学意义（P值 分别为0.103 和0.338），且未发现患者入院诊断和基 础疾病间的差异有统计学意义，说明两组人群均衡 可比。因所有ICU机械通气的患者均强制要求口腔 护理（q6h）、床头抬高30°～45°（除非禁忌）、手卫生、 床单元清洁等集束化措施，故本研究未将此列入危 险因素分析（表 1）。

表 1 病例和对照组一般情况

注：a 为非正态分布，统计量为Z 值，采用Mann-Whitney U 检 验；b统计量为χ2值，检验水准α＝0.05

表选项

2. MDRO 与VAP 关联的多因素分析：建立 logistic 回归模型，年龄、性别、疾病危重程度、ICU入 住天数和机械通气时间进入模型。VAP 患者中 MDRO 阳性为94 例（66.2%），对照组为118 例 （34.5%），两组间的差异有统计学意义（P＜ 0.001）。研究显示MDRO 定植或感染可增加VAP 患病率3.05 倍（调整OR＝4.05，95%CI：2.51～5.46） （表 2）。

表 2 MDRO与VAP的关联的多因素分析

注：a用年龄、性别、疾病危重程度、ICU 入住天数和机械通气时 间进行调整，检验水准α＝0.05

表选项

3. 病例组不同MDRO状态的机械通气时间和 抗菌药物使用时间分析：研究显示，病例组中 MDRO阳性患者机械通气时间、抗菌药物使用时间 要显著长于MDRO阴性患者（P＜0.001）。见表 3。

表 3 3个亚组各参数的估计结果

注：机械通气时间、抗菌药物使用时间均为非正态分布，采用 中位数（四分位数）表示，并利用Mann-Whitney U 检验，检验水准 α＝0.05

表选项

本研究采用巢式病例对照设计，MDRO状态在 VAP 诊断前已经明确，且对照分别来自同一组 （MDRO阳性组和阴性组），通过医院感染实时监测 系统及时提取数据，做到VAP 早诊断，患者临床信 息采集有效及时，降低了选择和信息偏倚。

本研究发现MDRO定植或感染后，有创机械通气的患者VAP 发生率显著增加（3.05 倍）。证据表 明^[3]，MDRO可长期（数天至数月）定植于环境和人 体表。机械通气由于建立了人工气道，使患者下呼 吸道直接开放，干扰呼吸道正常屏障机制和生理功 能，增加了MDRO感染发生VAP的可能。

在MDRO阳性者中，VAP患者的机械通气时间 显著延长、抗菌药物使用时间也显著延长，且因 MDRO造成的难治性肺部感染，增加了临床用药选 择难度。本研究仅采用秩和检验方式分析MDRO 不同状态下的VAP 患者机械通气时间和抗菌药物 使用时间的差异，未对混杂因子（年龄、性别、疾病危 重程度、入住科室等）进行分层和调整，其结论还需 大样本流行病学研究验证。

本研究采用“频数匹配”方式，是为避免过度匹 配带来的偏倚，研究中选择年龄（±5 岁）、性别、入 院科室、病情危重程度相同4 个因素进行匹配对照， 经过统计学检验，病例组和对照组均衡可比。在研 究中，也发现患者的基础疾病、主诊断疾病的差异无 统计学意义，表明组间均衡可比。为避免对照选择 偏倚，研究中排除了社区获得性肺炎，且采用 StepWise 方式建立模型，运用logistic 回归分析方法 调整危险度，有效控制了混杂因子。但本研究并未 对一些常见因素如口腔护理等引入分析。