随着我国经济发展以及综合防治措施的实施， 大骨节病重病区的病情已得到基本控制^[1]。2009 年 监测结果显示90%的大骨节病重病区已达到控制水 平。2012 年全国7～12 岁儿童大骨节病临床检出率 仅为0.01%，X线平均检出率为0.17%，且89.0%X线 阳性者为单纯干骺端改变。干骺端X线改变是大骨 节病的一个重要特征，但并非特异性指征。由于干 骺端代谢旺盛，且对外环境因素敏感，非大骨节病病 区患者也具有此种改变，在儿童正常生长发育的骨 骺闭合阶段，干骺端改变明显，不易与病变患者区 分。为此本研究以非病区儿童干骺端改变率作为病 区消除大骨节病的依据，以判定病区的病情是否完 全得到控制。 对象与方法

1. 调查点及其对象：我国大骨节病主要分布在 川藏高原到东北地区的狭长地带，为了使研究结果 更具代表性，本研究选择我国5 个大骨节病历史重 病区省份，其中东、中部地区选择吉林和辽宁2 个 省，西部地区选择陕西、山西和内蒙古3 个省（自治 区），在每个省随机选择6～8 个历史非病区村，共选 取36个村，目标人群为调查村的所有7～12 岁儿童。

2. 检查和诊断方法：用全数字化多功能X线摄 影系统（DR）拍摄调查对象右手X线片，按照《大骨 节病诊断》标准（WS/T 207-2010）^[2]进行诊断。干骺端改变是指7～12 岁儿童在非等径期时Ⅱ～Ⅳ指 第一、二指关节干骺端的改变，而单手指的改变或等 径期的改变应视为正常变异。干骺端的改变包括先 期钙化带波浪状、锯齿状不整并伴有小的凹陷和/或 先期钙化带增宽硬化。阅片由全国大骨节病8 名专 家共同完成。

3. 统计学分析：运用SPSS Statistics 19.0 软件分 析数据。 结果

1. 非病区儿童右手X线改变的检出率：36 个非 大骨节病村共拍摄7～12 岁儿童右手X 线片2 239 张。诊断结果均显示未见骨端改变者，证明调查村 确为非大骨节病病区。其中23 个村的儿童干骺端 无改变，另13 个村儿童检出干骺端的改变。图 1 为 正常儿童右手X线片，图 2、3 为有干骺端改变的儿 童右手X 线片，图 4 为正常变异儿童右手X 线片。 2 239 名儿童掌指骨干骺端有改变者14 例，阳性率为 0.63%，其中各地区所占比例分别为山西省0.51%、 陕西省0.48%、内蒙古自治区0.42%、辽宁省0.61%和 吉林省1.11%，以吉林省阳性检出率最高；各调查村 的检查结果以山西省李堡村最高（2.86%，1/35），其 次为陕西省兴隆村（2.70%，1/37）和吉林省六马架村 （2.44%，1/41）（表 1）。

表 1 我国5 个大骨节病省区非病村7～12岁儿童 右手掌指骨X线改变检出率

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图 1 非大骨节病病区正常儿童手部X线片

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图 2 非大骨节病病区有干骺端改变儿童手部X线片

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图 3 非大骨节病病区正常变异儿童手部X线片

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图 4 非大骨节病病区正常变异儿童手部X线片

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2. 非病区儿童掌指骨X线干骺端改变率正常范 围的确定：

（1）最大改变率：在村级水平调查点中儿童掌指 骨X线干骺端改变率最大为山西省李堡村（2.86%）， 为此本研究将非大骨节病病区儿童掌指骨X线干骺端改变率正常范围确定为≤3%（表 2）。

表 2 我国5 个大骨节病省区13个非病村7～12 岁儿童 右手X线掌指骨干骺端改变率分布

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（2）正态分布峰值：为确定非病区儿童掌指骨X 线干骺端改变率正常范围，将36 个村子中检出干骺 端改变的13 个非病区村数据进行统计分析。由图 5 可见，非病区13 个村7～12 岁儿童右手X线掌指骨 干骺端改变率直方图近似于正态，运用SPSS Statistics 17.0 的单样本K-S 检验，分布呈正态性， P＞0.5，故该分布服从正态分布。按正态分布法计 算干骺端改变率（单侧）上限值，95% 上限值为 1.83＋1.64×0.64≈2.89，99%上限值为1.83＋2.33× 0.64≈3.32。干骺端改变率最大值为2.86%，取近似 整数值为3%，恰好介于95%和99%上限值之间，故理论上认为将非大骨节病病区7～12 岁儿童干骺端 的改变范围定为≤3%是合理的。

图 5 非大骨节病区7～12 岁儿童掌指干骺端 改变率分布直方图

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我国将继发于软骨深层坏死后出现的软骨坏死 灶钙化、横骨梁形成、疤痕性骨组织等主要病理学基 础上出现的掌指骨干骺端临时钙化带和骨端轻度X 线异常征象定为儿童早期大骨节病的临床诊断标准 （WS/T 207-2010）^[3]。

儿童手指骨的干骺端、骨端、骨骺和腕骨的4 个 部位，对于诊断大骨节病有其各自不同的意义。指 骨干骺端改变对于整个病情发展具有“预警”作 用。严重的指骨干骺端改变，预示可出现干骺病理 性提前闭合，其后果则是相继发生短指乃至短肢畸 形。严重、持续的干骺端改变，经常与骨端、骨骺等 多部位改变同时存在。因此干骺端改变代表大骨 节病处于活动期^[4]。但由于骨干骺端代谢旺盛，对 外环境因素敏感，非大骨节病区儿童也有干骺端改 变。因此，确定我国非大骨节病病区儿童掌指骨干 骺端改变率是判定大骨节病病区是否消除大骨节 病的关键。

研究证实，儿童在生长发育过程中，掌指骨常出 现某些正常的形态变异^{[5, 6]}，如小指第二指骨关节锥 形骨骺或伴有干骺端凹陷^[7]，食指干骺端呈锯齿状、 波浪状改变，均与大骨节病的早期病例特征相似^[8]， 早期病例只出现轻微的干骺端改变，X线表现为干 骺端锯齿状、波浪状改变，这主要是由于软骨轻度坏 死及干骺端轻度骨障碍^[9]，还未出现软骨增生和修 复性变化。

以往研究中，非大骨节病区健康儿童骨干骺端改变率各地报告不一^{[10, 11, 12]}，这可能是由于早期对骨 干骺端的改变和正常变异认识不一致，还有可能与 调查儿童年龄的选择有关，以往研究通常选择7～ 13 岁儿童，但是儿童骨骺在12 岁左右就开始闭合， 闭合阶段骨干骺端会发生明显的生理变化，可能导 致检出率偏高^[11]。

本研究选择我国5 个大骨节病历史重病区中36 个非大骨节病村，调查结果显示非病区儿童掌指骨 X线干骺端改变率正常范围为≤3%，因此若判定病 区已消除大骨节病，该地区7～12 岁儿童干骺端改 变率应＜3%。