0～36 月龄是婴幼儿体质发育和智力开发及性 格形成的关键时期，且可持续影响终生^[1]。近年来 社区儿童健康管理已成为社区卫生服务工作的重要 组成部分。社区0～36 月龄儿童健康管理规范（规 范）^[2]是结合目前儿童保健领域现存问题，并考虑社 区卫生服务模式特点及其发展水平而设计的，旨在 为社区儿童保健人员提供一个有效保证服务质量的 工具，促进社区0～36 月龄儿童生长发育，改善其健 康状况，全面促进儿童早期发展。2008 年1 月至 2010 年12 月在全国8 个试点区18 个监测机构按照 规范要求实施社区0～36 月龄儿童健康管理，为了解社区儿童健康管理实施3 年来取得的成效，本研 究重点分析儿童健康管理对社区0～36 月龄儿童生 长发育状况的影响。 对象与方法

1. 研究对象：为参与健康管理的试点区0～36 月龄儿童。本研究采用多阶段分层随机抽样方法在 全国东中西部选择天津市塘沽区、山东省济南市市 中区、四川省成都市青羊区和武侯区、重庆市南岸 区、安徽省马鞍山市雨山区和广东省深圳市宝安区 和光明新区8 个试点区共18 个社区卫生服务中心作 为试点监测机构。

2. 研究方法：

（1）建立管理儿童随访数据库：社区儿童保健人 员按照规范规定的频次，对管理儿童定期随访、健康 体检并进行适龄的健康教育。每次随访完成后均更 新儿童健康档案，建立儿童随访数据库。本研究将 完成≥8 次随访的儿童归为规范管理组，≤4 次者归 为非规范管理组。

（2）评价标准：本研究采用2006 年WHO儿童生 长标准。评价方法采用Z 评分法，即Z＝（分析指 标－参考标准的中位数）/参考标准的标准差，其优 点为可标化年龄、性别，并对不同性别、年龄的Z 评 分值进行分析^{[3, 4]}。本研究以WAZ低于参考标准2 个标准差为低体重，HAZ低于2 个标准差为生长迟 缓，WHZ低于2 个标准差为消瘦。WHO标准中3 个 指标任一个低于2 个标准差为评价儿童营养不良的 指标。对于体重和身高增长的均衡性好的城市儿 童，WHZ≥2可作为判断儿童超重的指标^[5]。

3. 统计学分析：通过构建多层线性模型分析管理儿童身高（长）、体重的发展趋势，不同随访次数儿 童患病率的比较采用趋势χ2检验，男女儿童分别在 不同月龄时身高、体重均值的比较采用成组t 检验。 数据分析使用SAS 9.2 软件，显著性水平设定为 0.05。 结果

1. 一般情况：8 个试点区共13 464 名社区0～36 月龄儿童参与管理并建立健康档案，共完成59 648 人次随访，其中男童7 306 人（54.26%），女童6 158 人 （45.74%）。管理儿童的平均出生身高（长）、体重分 别为50.38 cm 和3.49 kg，3 月龄时分别为61.56 cm 和6.55 kg，1 岁时分别为75.81 cm和10.04 kg。男童 平均出生身高（长）、体重分别为50.35 cm和3.48 kg； 女童平均出生身高（长）、体重分别为50.42 cm 和 3.50 kg，稍高于男童，但差异无统计学意义（P＞ 0.05）。而1～36 月龄各个时间点随访中男童身高 （长）、体重均显著高于女童（P＜0.05）。见表 1 和 图 1。

图 1 不同性别管理儿童身高（长）和体重 随月龄增长变化趋势

图选项

表 1 不同月龄儿童平均身高（长）和体重的性别差异

表选项

2. 管理儿童身高（长）、体重发展趋势：为了分 析规范管理组和非规范管理组儿童身高（长）、体重 发展规律的差异，本研究从规范管理组和非规范管 理组中分别选取了完成≥3 次随访的儿童，其中规 范管理组2 507 人（男∶ 女＝1.13 ∶ 1）、非规范管理组 2 823 人（男∶ 女＝1.21 ∶ 1）。以开始管理时间和结 束管理时间分别为参照点，然后再分别以儿童身高 （长）、体重为因变量构建多层线性模型^{[6, 7]}。同时将 研究对象性别（虚拟变量，女性为0）、母亲职业（虚 拟变量，无业或全职为0）、分娩方式（虚拟变量，早 产为0）和喂养情况（连续变量）纳入模型。

由表 2 随机效应结果得知：①进入管理队列 时，儿童之间身高（长）、体重的差异有统计学意义 （分别为σ²_μ0＝6.841 2，P＜0.000 1；σ²_μ0＝0.376 1， P＜0.000 1）。②参与管理儿童身高（长）、体重随月 龄增加其变化率也有差异（分别为σ²_μ1＝0.134 7，P＜ 0.000 1；σ²_μ0＝0.008 7，P＜0.000 1）。③参与管理儿 童在进入队列时身高（长）、体重值越大，则身高 （长）、体重随月龄增长的变化率越小（分别为σ²_μ01＝ -0.519 6，P＜0.000 1；σ²_μ01 ＝-0.019 7，P＜0.000 1）。 由表 2固定效应结果得知：①非规范管理组儿童第一 次随访后的每次随访身高（长）、体重平均增长率分 别为1.859 7（P＜0.000 1）和0.448 17（P＜0.000 1）。 ②进入管理队列时，规范管理组儿童平均身高（长） 显著低于非规范管理组[trt（γ₀₁）＝-0.632 7，P＜ 0.000 1]，但在管理结束时规范管理组儿童的平均 身高（长）稍高于非规范管理组，差异无统计学意义 [trt（γ₀₁）′＝0.148 4，P＝0.652 3]；规范管理组儿童平均体重稍高于非规范管理组，差异无统计学意义 [trt（γ₀₁）＝-0.637 5，P＝0.124 7]。在管理结束时 规范管理组儿童体重显著低于非规范管理组 [trt（γ₀₁）′＝-2.721 7，P＜0.000 1]。③随月龄增长， 规范管理组儿童相对于非规范管理组，其身高（长） 均值增长更快，但差异无统计学意义（γ₁₁＝0.025 4， P＝0.052 6）；体重平均值增长显著低于非规范管理 组（γ₁₁＝-0.093 3，P＜0.000 1）。④男童身高（长）、 体重增长显著快于女童（P＜0.000 1）；母亲无业的 儿童其身高（长）、体重增长显著较慢；顺产和纯母乳 喂养的儿童身高、体重增长相对较快，但差异无统计 学意义。

表 2 以儿童身高（长）和体重为因变量构建多层线性模型估计结果

表选项

3. 常见生长发育问题患病情况：按照随访次数， 将参与管理儿童随访数据进行分类，采用Z 评分法 进一步分析社区管理0～36 月龄儿童常见生长发育 问题的患病情况。结果显示，随访1～2 次时儿童的 低体重、生长迟缓、消瘦、营养不良和超重的平均患 病率分别为1.66%、4.70%、4.09%、8.75%和8.31%， 随访＞8 次时分别下降至0.39% 、1.45% 、1.08% 、 2.42%和6.90%，均呈下降趋势，差异有统计学意义 （P＜0.05），见表 3。

表 3 管理儿童常见生长发育问题患病情况

表选项

生长发育是儿童自身的先天因素与其所处的各 种外界环境因素相互作用的结果。遗传决定了个体 生长发育的可能性，各种环境条件可不同程度影响 遗传所赋予生长潜力的发挥，即决定了生长发育的 现实性^[8]。社区0～36 月龄儿童健康管理正是通过规范社区儿童保健工作，从而改善影响社区0～36 月龄儿童生长发育的各种外界环境因素。社区0～ 36 个月儿童健康管理规范要求定期对管理儿童进 行随访和管理，每次随访时对管理儿童进行体格测 量和发育评估，测量身高（长）、体重，进行母乳喂养 和婴幼儿辅食添加等健康指导，及时发现儿童生长 发育问题并有效予以纠正。

儿童生长发育状况作为儿童保健状况评价的 生物学指标之一^[9]，是反映社会发展、经济文化状 况、营养和卫生保健水平的一项重要综合指标。生 长发育评价是衡量儿童生长发育状况的简单有效 手段。评价生长发育状况最常用的指标是儿童的 身高（长）和体重。研究发现，纳入管理的儿童平均 身高（长）和体重的增长趋势与婴幼儿体格生长规 律相一致^[10]：出生身长平均50 cm，前3 个月增长约 11～13 cm，l 岁时身长约75 cm；出生体重平均3.2～ 3.3 kg，3 个月为出生时的2 倍，l 岁时达到出生时的3 倍，为第一生长高峰期。

本研究通过构建多层线性模型，分析儿童身高 （长）、体重的增长趋势及健康管理对儿童身高（长）、 体重发展的影响。结果表明，进入管理队列时，规范 管理组儿童的平均身高（长）显著低于非规范管理 组，但在管理结束时规范管理组儿童的平均身高 （长）稍高于非规范管理组，规范管理组儿童身高 （长）平均增长更快。同时，进入管理队列时，规范管 理组儿童的平均体重稍高于非规范管理组，但在管 理结束时规范管理组儿童体重显著低于非规范管理 组，规范管理组儿童体重平均增长更慢，得到更有效 控制。另外，把儿童性别、母亲职业、分娩方式和喂 养情况纳入影响因素分析发现：社区0～36 月龄男 童身高（长）、体重增长均快于女童，这可能与0～36 月龄男女童生长发育规律及喂养方式等因素有关； 母亲工作的儿童其生长发育相对较好，与家庭经济 状况、母亲育儿知识有关；纯母乳喂养有利于儿童的 生长发育^[11]，为婴儿健康生长与发育提供理想食品一种最佳方法。本研究结果显示：社区0～36 月龄 儿童健康管理的实施有助于促进儿童身高（长）增 长，同时也能更有效控制儿童体重增加。

2006 年中国妇女儿童发展纲要中城市＜5 岁儿 童低体重率为1.5%、生长迟缓率为2.2%、消瘦率为 1.4%^[12]。本研究结果显示，随着对社区0～36 月龄 儿童管理随访次数的增加，儿童低体重、生长迟缓、 消瘦和超重等患病率均有所下降。随访1～2 次时 儿童低体重、生长迟缓、消瘦平均患病率分别为 1.66%、4.70%、4.09%，高于2006 年中国妇女儿童发 展纲要的调查指标；而随访＞8 次时分别下降至 0.39%、1.45%、1.08%，明显低于发展纲要调查指 标。同时，随着管理次数增加，儿童肥胖患病率也由 8.31%下降至6.90%，但该结果与2005 年全国城市儿 童超重率（7.1%）相比^[3]，效果并不显著，可能与近年 来居民生活水平提高的影响有关。上述结果证实， 社区儿童健康管理对0～36 月龄儿童的近期和远期 营养状况确有明显改善。其中合理指导婴幼儿饮 食，调整婴幼儿饮食结构，减少超重/肥胖的发生仍 是儿童健康管理工作的重点。

本文存在不足。儿童生长发育情况可能还受到 多种其他因素影响，如经济发展水平及父母文化程 度、职业、收入等因素影响，由于本研究缺少这方面 的资料，可能会对结果造成一定的偏倚。