异性性传播是我国目前HIV新发感染的主要途 径^[1]。由于不安全商业性行为，暗娼一直被认为是 HIV和性病（STD）传播的高危人群和桥梁人群^[2]。 已有研究显示，暗娼人群中最为常见的2种STD为 梅毒和Ⅱ型单纯疱疹病毒（HSV-2）感染，作为最主 要的溃疡性STD，对于HIV感染有着协同作用，增 大HIV感染概率^{[3, 4]}。现有文献多关注这2种单独 感染，并未阐述双重感染情况。胶州市新型毒品贸 易较多，暗娼存在滥用新型毒品现象，而新型毒品 吸食者一般性行为更加活跃，高危性行为发生率更 高^[5]。因此本研究对当地暗娼HIV/STD感染情况进 行调查，了解当地暗娼HIV、梅毒、HSV-2和梅毒/ HSV-2双重感染状况及其影响因素。 对象与方法

1. 调查对象：为胶州市卡拉OK厅、歌舞厅、洗头 房、路边店等场所，过去3个月中曾为男性提供过有 偿性服务的暗娼。高中低档场所根据当地性交易价 格划分，其中高档场所暗娼指在桑拿、洗浴中心、夜 总会、酒店等，每次性交易价格＞200元者；中档场所 暗娼指在KTV、酒吧、歌舞厅等，每次性交易价格为 50～200元者；低档场所暗娼指在出租屋、发廊、路边 店、街头广场等，每次性交易价格＜50元者。

2. 调查方法：2013年10－12月，在取得调查对 象口头知情同意后，由胶州市健康中心培训合格的 调查员，严格按照现场操作手册的要求，对研究对象 进行一对一访谈，问卷内容包括：一般人口学、性行 为、艾滋病认知情况、生殖健康状况以及新型毒品使 用情况等。同时抽取3～5ml静脉血进行HIV抗体、 梅毒螺旋体和HSV-2抗体检测。

3. 实验室检测：实验室检测由青岛市疾病预防 控制中心完成，血清HIV抗体检测首先用ELISA初 筛，初筛阳性者用WB进行HIV抗体确认。初筛试 剂由北京万泰生物药业有限公司提供，确认试剂来 自于新加坡MP生物医学亚太私人有限公司。血清 梅毒螺旋体检测首先用ELISA试验进行初筛，阳性 者再用甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）进行复 检，试剂均由北京万泰生物药业有限公司提供。血 清HSV-2检测采用ELISA法进行检验，试剂由广州 市康润生物制品开发有限公司提供。在本研究中， 以梅毒螺旋体ELISA检测与HSV-2抗体ELISA检 测均为阳性者定义为双重感染者。

4. 统计学分析：用EpiData3.1软件建立数据库， 双人录入数据后，对数据进行一致性检验。用SAS 9.1软件对梅毒、HSV-2及其双重感染的影响因素进 行单因素logistic分析；后进行多因素逐步法logistic 回归分析，入选标准为P＜0.1，剔除标准为P＞ 0.12。以P＜0.05为差异有统计学意义。 结 果

1. 基本情况：共调查暗娼460人，平均年龄 （25.85±8.07）岁；其中21～30岁暗娼占50.4%，主要 来 自 山 东 省（66.52%），文 化 程 度 以 初 中 为 主 （73.9%），婚姻状况以未婚为主（64.8%）。本次所调 查暗娼工作场所以卡拉OK厅、酒吧为主（63.0%），有 2.4%的暗娼最近1个月性服务场所数≥2个。暗娼 第一次性行为的平均年龄为（18.13±2.28）岁，第一 次商业性行为的平均年龄为（23.23±7.20）岁，最近1 周平均每天的客人数为3～4人。最近1次商业性行 为有318名（69.1%）暗娼使用了安全套；最近1个月 商业性行为坚持使用安全套的暗娼仅占19.1%。在 本次调查中，有289名（62.8%）暗娼承认有固定性伴；有105名（22.8%）暗娼承认吸食新型毒品。

2. HIV感染状况：460名暗娼中，检出HIV阳性 者1例，感染率为0.22%。该名HIV感染者16岁，来 自云南省，汉族，初中学历，来本地工作不到1个月， 不吸毒，最近1个月商业性行为有时使用安全套，有 固定性伴。梅毒、HSV-2均为阴性。

3. 梅毒、HSV-2及其双重感染状况：460名暗娼 中，检出梅毒阳性者27例，感染率为5.9%；检出 HSV-2阳 性 者198例，感 染 率 为43.0%。梅 毒/ HSV-2双重感染者54例，感染率为11.7%。在吸食 新型毒品的暗娼中，梅毒感染率为12.4%，HSV-2感 染率为55.2%，梅毒/HSV-2双重感染率为22.9%。

4. logistic分析：

（1）单因素分析：分别以梅毒、HSV-2及其双重 感染状况为应变量，对调查对象的年龄、婚姻状况、 吸食新型毒品等14个因素进行单因素logistic分 析。结果显示，①梅毒感染：年龄、婚姻状况、第一次 商业性行为年龄、最近1周每天客人均数、吸食新型 毒品情况和HSV-2感染等特征与梅毒感染相关 （P＜0.05），见表 1。②HSV-2感染：年龄、婚姻状况、 文化程度、场所档次、本地工作时间、第一次性行为 年龄、第一次商业性行为年龄、吸食新型毒品情况、 梅毒感染等因素与HSV-2感染相关（P＜0.05），见 表 1。③梅毒/HSV-2双重感染：年龄、婚姻状况、文 化程度、本地工作时间、第一次性行为年龄、第一次 商业性行为年龄、吸食新型毒品情况与梅毒/HSV-2 重复感染相关（P＜0.05），见表 1。

表 1 山东省胶州市暗娼梅毒、HSV-2及其双重感染影响因素单因素分析

表选项

（2）多因素分析：采用逐步法对引入变量进行筛 选。结果显示，①梅毒感染：吸食新型毒品（OR＝ 3.61，95%CI：1.62～8.06）、第一次商业性行为年龄＞ 20岁（OR＝2.80，95%CI：1.15～6.85）、最近1个月性 服务场所数≥2个（OR＝4.37，95%CI：0.83～22.83） 是梅毒感染的危险因素，见表 2。②HSV-2感染： 吸食新型毒品（OR＝2.30，95%CI：1.43～3.70）、来自 低档场所（OR＝2.61，95%CI：1.66～4.10）、在本地工 作≥1年（OR＝2.01，95%CI：1.28～3.14）、第一次商 业 性 行 为 年 龄＞20岁（OR＝1.77，95%CI：1.16～ 2.69），文化程度为文盲或小学（OR＝2.27，95%CI： 1.18～4.36）是HSV-2感染的危险因素。见表 2。③ 梅毒/HSV-2双重感染：吸食新型毒品（OR＝3.95， 95%CI：2.09～7.44）、文化程度为文盲或小学（OR＝ 2.43，95%CI：1.10～5.36）、年龄在21～30岁（OR＝ 2.95，95%CI：1.08～8.03）、年龄≥31岁（OR＝7.05， 95%CI：2.48～20.01）是危险因素，见表 2。

表 2 山东省胶州市暗娼梅毒、HSV-2及其双重感染影响因素多因素分析

表选项

梅毒螺旋体和HSV-2是生殖器溃疡性疾病主 要的2种病原体，感染后的典型临床表现均是在生 殖器部位出现脓肿、溃疡或糜烂等，会增大HIV传播 的概率^{[4, 6]}。调查结果提示，梅毒和生殖器疱疹感染 其中一种会增加另一种的感染概率。本研究显示， 暗娼梅毒感染率为5.9%，高于2004年山东省青岛市 暗娼梅毒感染率^[7]。HSV-2感染率为43.0%，低于云 南省暗娼感染率68.0% ^[8]和广西壮族自治区感染率 54.9% ^[9]。胶州市高中低档场所暗娼的感染率均明 显低于云南省、广西壮族自治区，由此可见HSV-2 感染存在地理差异，原因可能是：HIV感染是HSV-2 感染的危险因素^{[9, 10]}。也可能由于地域不同，暗娼的 社会人口学、地理文化、行为学存在一定的差异，从 而导致了不同地区HSV-2的地理差异。梅毒/ HSV-2双重感染率较高为11.7%。提示若检出梅毒 或HSV-2阳性，应同时对该患者进行HSV-2/梅毒检 测和HIV筛查，早发现，早治疗，防止疾病蔓延。

本研究结果显示，吸食新型毒品暗娼的梅毒、 HSV-2及其双重感染危险性分别是不吸毒者的3.6、 2.3和4.0倍。新型毒品对于性有强烈的刺激作用。 而新型毒品一般有“群聚群吸”的特点^[11]，少则3～5 人，多则10人以上，且伴有多性伴、群交、无保护性 行为等^{[5, 12]}。吸食新型毒品后，在强烈兴奋作用下， 判断力下降，疼痛敏感度降低^[13]，安全套使用率降 低；新型毒品还会延长性行为时间，造成安全套脱落 或破裂^[14]，从而增加了STD/HIV的感染风险。暗娼 对于新型毒品的危害认识较少，48.15%不知道吸食 新型毒品会增大STD传播的风险，59.26%不知道吸 食新型毒品会增大艾滋病传播的风险。因此，应让 暗娼充分认识吸食新型毒品的危害性，主动减少吸 食新型毒品，减少不安全性行为。

多因素分析结果显示，第一次商业性行为年 龄＞20岁是梅毒、HSV-2感染的危险因素，这可能 是由于在当地商业性行为年龄＞20岁的暗娼中， 75.7%工作时间在1年以上，且近半数为＞30岁，该 群体大都服务于低档场所，文化程度较低，更易发生 不安全性行为，许多研究证实了这一点^{[15, 16]}。文化程 度较低（文盲、小学）是HSV-2、梅毒/HSV-2双重感 染的危险因素，文化程度较低的暗娼对于STD及其 预防措施了解较少，危险性行为的发生率更高^[17]。 年龄在21～30岁、年龄≥31岁是梅毒/HSV-2双重 感染的危险因素，且呈随年龄增长趋势，可能原因为随着年龄的增长，暗娼提供商业性服务时间较长，存 在一定的叠加效应。另外，高年龄组暗娼大都服务 于低档场所，其梅毒/HSV-2双重感染率也较高。在 HSV-2感染的多因素分析中，来自低档场所、在本地 工作时间≥1年是HSV-2感染的危险因素，与既往 研究结果一致^[9]。

最近1个月性服务场所数≥2个是该调查人群 梅毒感染的危险因素，其危险性是最近1个月只在1 个性服务场所服务暗娼的5.5倍。最近1个月换过 性服务场所的暗娼流动性强，更换场所大都是为了 赚更多的钱，并且该人群接客数多，甚至有近40%的 暗娼每天客人数在5人以上。由于经常更换场所， 获得有效的安全套宣传和同伴教育的机会少^[18]，并 且该人群中有27.3%对于艾滋病知识一无所知。对 于安全性行为的认知较低，安全套使用率也较低，因 而应加强对于这一人群的同伴教育和行为干预。

在本研究中，仅检出1例HIV感染者，该病例并 未感染梅毒和HSV-2，故未进行分析。梅毒、HSV-2 及其双重感染率均较高，提示暗娼作为高危人群，应 进一步加强STD检测、HIV筛查和干预工作。多因 素分析显示，梅毒、HSV-2及其双重感染的影响因素 存在一定差异，可能原因：梅毒、HSV-2感染都是性 传播疾病，但暗娼对于HSV-2导致的生殖器疱疹了 解较少，缺乏正确的概念^[19]。已有研究显示，HSV-2 隐性感染者越来越多，并不知道已感染了该疾病 ^[20]。由于对于该病的了解不够，即使出现症状仍不 知道已患病^[21]。本研究作为横断面研究，无法确定 感染疾病与危险行为时间先后顺序，且受样本量所 限，梅毒感染人数较少，掩盖了部分因素的作用。本 研究以梅毒与HSV-2检测均为阳性者定义为双重感 染者，但无法判断是同时感染还是先后感染。