我国目前老龄化形势严峻，心脑血管疾病作为人类健康 的第一杀手，在老年人群中有着极高的患病率及死亡率。临 床实践发现，高同型半胱氨酸血症（HHcy）合并高血压是心 脑血管疾病最重要的危险因素之一，目前医学界将高血压伴 HHcy者称为H型高血压，加强H型高血压的防治对减少心 脑血管疾病患病率具有重要意义。

1. H型高血压定义及诊断标准：国外首先将伴有HHcy 的原发性高血压称为H型高血压。国内胡大一和徐希平^[1]于 2008年首次将伴有Hcy升高的原发性高血压定义为H型高 血压，该定义得到国内多数学者的公认。但也有学者（苏津 自等）认为H型高血压目前证据尚不充分，需要进一步研究 以积累充分的证据。

WHO将成年人空腹Hcy水平≥16μmol/L，定为高Hcy 血症^[2]（健康成年人平均Hcy水平为5～15μmol/L）。美国 一项早期研究将HHcy定义为男性Hcy水平＞11.4μmol/L， 女性则＞10.4μmol/L，且高Hcy的上限值随年龄增加而升 高^[3]。美国脑卒中协会（ASA）2006年发布了对缺血性脑卒 中和短暂脑缺血发作患者的二级预防指南^[4]，定义Hcy＞ 10μmol/L即HHcy。2008年我国学者胡大一认为Hcy≥ 10μmol/L即为HHcy。2010年我国高血压防治指南提出高 血压伴Hcy水平＞10μmol/L称为H型高血压。

2.老年H型高血压患病率：

（1）高血压患病率：近年来高血压患病率在全球范围内 呈不断增长的趋势，且随年龄增加而增长。在全人群中，＞ 35岁组随年龄每增加10岁，原发性高血压发病的相对危险 性增加29.3%～42.5%。

美国卫生和营养调查发现^[5]，原发性高血压患病率与年 龄的关系是从6.7%（20～39岁）升至65.2%（≥60岁）。我国 2002年的调查也显示，≥18岁成年人高血压患病率为 18.8%，≥60岁人群的高血压患病率为49.1%，≥80岁者可高 达70% ^[6]。

（2）HHcy患病率：由于HHcy的诊断标准不一，各项研究 报告的HHcy患病率亦不同。

弗雷明汉早期针对老年人的横断面研究发现，当地老 年人Hcy平均水平为11.9μmol/L，Hcy＞14μmol/L患病率 为29.3% ^[7]。在阿根廷的研究发现当地老年人Hcy平均水 平为13.2μmol/L（男性为15.0μmol/L，女性为12.3μmol/L）， 79%人群Hcy≥9μmol/L ^[8]；如以男性＞11.4μmol/L，女性＞ 10.4μmol/L为标准，当地老年人群HHcy患病率高达69.8%； 而以弗雷明汉Hcy＞14μmol/L为标准，当地老年人群患病率 则为44.5%。据统计，如以阿根廷研究为标准，美国≥60岁 男性HHcy患病率为43.2%，女性为46.5%。国内徐希奇等^[9] 研究发现，以17μmol/L为标准，我国老年人群HHcy患病率高 达30%～40%。张斓^[10]发现普通人群血浆Hcy＞15μmol/L者 不足5%，而脑卒中患者可高达30%～40%。王薇等^[11]对北 京城乡居民血浆Hcy水平分析显示35～64岁人群中HHcy 的患病率为15.3%。

目前国内外对H型高血压的患病率研究较少，多数仅针 对HHcy的患病率。国内流行病调查研究结果表明^[12]：我国 成年高血压患者平均Hcy水平为15μmol/L，据统计高血压 合并HHcy的比例高达75%（男性91%，女性63%），但未统计 整体人群中H型高血压的患病率及老年高血压人群中HHcy 患病率。

3. H型高血压患病的相关因素：

（1）遗传因素：国内外目前主要是针对代谢酶类中亚甲 基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因多态性的研究。该酶共有 正常型677cc、纯合子突变型677TT及杂合子突变型677cT 三种基因型。研究发现TT基因型个体的Hcy浓度较正常人 高20%，缺血性心脏病的发生率较正常基因型者高16% ^[13]。

（2）人口学因素：Baldwin等^[14]研究发现Hcy水平存在 种族差异。美国与加拿大的一项对比研究发现，补充叶酸 后，美国人群的Hcy水平较加拿大低0.39μmol/L，女性低于 男性，白种人低于黑种人，年龄每增加10岁，Hcy水平增加 0.43μmol/L ^[15]。日本一项研究发现当地中老年人群的Hcy 平均水平为10.9μmol/L，总Hcy水平随年龄增加，且男性高 于女性^[16]。我国王薇等^[11]发现，农村男性的Hcy水平是城市 男性的1.5倍，农村女性是城市女性的1.3倍。城乡间血浆 Hcy浓度的差别男性大于女性。

（3）生活习惯因素：国内外大量研究发现饮食中缺乏VitB12及叶酸组Hcy明显高于VitB12及叶酸正常组。由于 VitB12、叶酸分别是Hcy代谢途径的重要辅酶和甲基供体， 两者缺乏可造成Hcy在体内的蓄积。国内迟河德等^[17]提出老 年人由于各脏器功能减退，吸收差，导致维生素相对缺乏。 国外早期研究发现吸烟和动脉粥样硬化患者的HHcy相关。 Graham等^[18]研究证实Hcy升高的吸烟者其血管疾病风险增 加约5倍。国内王薇等^[11]研究也发现吸烟者平均Hcy水平是 不吸烟者的1.4倍，吸烟者HHcy患病率是不吸烟者的1.8 倍。饮酒与Hcy水平的关系尚无定论。美国一些研究发现饮 酒与Hcy水平有弱的正相关关系。国内Wang等^[19]认为吸烟、 饮酒和体力活动是Hcy水平的重要决定因素。而杨亚丹和程 道梅^[20]的研究发现烟酒与Hcy水平无关。因此，年龄、性别及 烟酒等生活行为与HHcy患病率的关系有待进一步研究。

（4）健康因素：早期研究发现乳腺癌、卵巢癌等恶性肿瘤 使Hcy浓度增高，可能与蛋氨酸代谢障碍有关。此后，我国 王芳等^[21]发现肾功能衰竭、甲状腺功能减退、严重硬皮病等 以及应用甲氨喋呤等药物可致Hcy水平升高。另有研究发 现脑卒中患者恢复期的Hcy水平高于卒中后期^[22]。Fonseca 等^[23]还发现胰岛素可能参与调节Hcy的代谢。

4. H型高血压的血管疾病风险：

（1）HHcy与动脉硬化性疾病：1969年McCully首次报道 HHcy可致动脉粥样硬化，此后大量研究证实Hcy是血管粥 样硬化性疾病的独立危险因素。

Lim和Cassano ^[24]调查发现，调整了心血管危险因素 后，Hcy水平与血压独立正相关，Hcy每升高5μmol/L，相 应的SBP与DBP在男性升高0.7/0.5mmHg，女性升高1.2/ 0.7mmHg。高水平Hcy使男性患高血压危险性增加2倍，女 性增加3倍，故HHcy可增加发生高血压的危险性。流行病 学调查研究发现，HHcy对动脉硬化性血管疾病的危险性呈 线性增加。有学者报道，血浆Hcy水平增加5μmol/L危险程 度与TC水平增加20mg/dl相当。Boushey等^[25]对4000例血 管疾病患者分析发现，Hcy每升高5μmol/L，相应的动脉硬化 性疾病危险性在男性增加1.35倍，女性增加1.42倍，冠状动 脉疾病危险度增加1.6倍，脑血管疾病危险度增加1.8倍，外 周血管疾病危险度增加6.8倍。Wald等^[26]的Meta分析表明 血浆Hcy每升高5μmol/L，脑卒中风险增加59%，缺血性心 脏病的风险增加32%。

与国外研究结果相似，国内王斌和朱谱国^[2]研究发现血 浆中Hcy每增高5μmol/L，缺血性心脏病的风险增加33%， 脑卒中的风险增加59%，脑卒中复发风险增加74%。我国一 项样本量为39165人的大型研究也得出相似结论。

（2）H型高血压与动脉硬化性疾病：国外一项病例对照 研究发现老年人Hcy每升高1μmol/L，脑卒中和心肌梗死的 发生风险升高6%～7%，这种相关性在高血压人群中尤为明 显^[27]。Graham等^[18]的流行病学研究证实，HHcy与高血压同 时存在对心脑血管事件的发生有显著协同作用，较单纯存 在高血压的患者高出约5倍，较正常人高出25～30倍。此 后，美国临床流行病学资料再次证实高血压与Hcy的协同作 用，且发现高血压同时合并HHcy的男性其发生脑卒中的风 险增加12倍，女性增加17倍。

我国一项纳入4万人的研究表明^[28]，高血压或HHcy患者 出现脑卒中的风险分别为血压和Hcy水平均正常者的3.6倍和 8.2倍，而高血压与HHcy同时存在的患者心脑血管事件的风 险增加至12.1倍。与另一项历时12年的队列研究结果相似。

（3）H型高血压与其他疾病：早期研究发现孕妇HHcy可 引起胎儿神经管发育缺陷及增加唐氏综合征等疾病风险。 近年来研究发现HHcy与反复流产有密切关系，且指出 HHcy可增加老年痴呆、精神分裂症及胃癌、子宫颈癌等风 险。但HHcy合并高血压是否会进一步增加上述疾病风险 尚不得知。

5. H型高血压的预后及防治：降低Hcy是否一定降低心 脑血管患病率及死亡率目前尚无定论。Wald等^[26]的荟萃分 析显示Hcy浓度降低3μmol/L，缺血性心脏病风险降低 16%，深静脉血栓风险降低25%，脑卒中风险降低24%。另 一项荟萃分析在调整了传统的血管疾病危险因素后发现 Hcy降低25%，冠心病事件下降11%，卒中风险下降19%，并 指出Hcy降低3μmol/L虽可降低冠心病的发生率，但与对照 组 相 比 其 差 异 却 无 统 计 学 意 义。Norwegian Vitamin （NORVIT）^[29]及Hope-2研究^[30]结论也均不支持降低Hcy水 平可减少冠心病发生危险的假说。

鉴于H型高血压明显增加心脑血管疾病风险，老年人群 H型高血压患病率日趋增高，积极的干预措施尤显重要。

中美科学家于2007年联合发表文章指出^[31]，补充叶酸 可使Hcy水平下降至20%以下，进而使脑卒中风险减少 25%，脑卒中患病率降低18%。我国孙宁玲等^[32]和王福军^[33] 也发现强化补充叶酸可使血浆Hcy水平降低23%，合用 VitB12可以使Hcy降低30%，降压治疗加服叶酸，与单纯降 压治疗相比，可使脑卒中风险降低25%。国外有研究发现服 用叶酸组能降低Hcy水平18%，但不能降低心脑血管死亡的 联合终点事件^[34]。但与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联 合应用，可使心脑血管事件降低19%。最近一项研究发现 ACEI和β受体阻滞剂可显著降低高血压患者血浆Hcy水平， 而氢氯噻嗪明显增加高血压患者血浆Hcy水平^[35]。此外，与 传统高血压防治措施相似，应做到合理膳食、适当运动等。

（本文为首都医科大学脑重大疾病研究院临床流行病学北京市 重点实验室基金资助项目）