人乳头瘤病毒（HPV）是全球范围内最常见的性传播病 毒^{[ 1, 2 ]}。HPV已知的100多种基因型中，约有40种基因型可感 染肛门和生殖器的鳞状上皮。根据HPV基因型与宫颈癌的关 联程度，分为高危型和低危型。低危型HPV（如HPV6和11） 可引起肛门和生殖器疣等轻度病变，高危型HPV（如HPV16和 18）可导致子宫颈和肛门鳞状上皮的高度病变（high-grade dysplasia）并逐渐发展成子宫颈癌和肛门癌等癌症。在85%的 直肠癌、70%的子宫颈癌、70%的阴道癌、50%的阴茎癌、40%的 外阴癌、35%的口咽癌等病例中均可以检测到HPV ^{[ 3 ]}。

1. HPV疫苗：目前上市的HPV疫苗有默克公司生产的 Gardasil（四价疫苗，可有效预防HPV6/11/16/18感染）和葛兰 素史克公司生产的Cervarix（二价疫苗，可有效预防HPV16/18 感染）。其中以Gardasil使用更广，是一种灭活的重组疫苗，需 要在6个月内注射3次。多中心临床试验显示，四价HPV疫 苗Gardasil在18～24岁年轻女性中对子宫颈癌的保护率接近 100% ^{[ 4 ]}；在16～26岁年轻异性恋男性中对HPV相关癌前病变 的保护率为90% ^{[ 5 ]}，在16～26岁的MSM人群中对肛门生殖器 疣的保护率为78%，对肛门鳞状上皮癌变（anal intraepithelial neoplasia，AIN）的保护率为75% ^{[ 6 ]}。在上述人群中该疫苗均 可有效预防HPV的新发感染，且有可靠的安全性^{[ 4, 5, 6 ]}。基于 这些临床试验数据，WHO和美国疾病预防控制中心（CDC） 均建议在年轻男女性中接种HPV疫苗^{[ 7, 8 ]}。截至2013年5 月，共有美国、澳大利亚等45个国家（主要是欧美发达国家） 在年轻女性中推广了HPV疫苗接种计划^{[ 9 ]}。虽然WHO和美 国CDC也推荐在青年男性中接种HPV疫苗^{[ 10 ]}，但截至目前， 澳大利亚是唯一一个在男性中推广HPV疫苗接种计划的国 家。澳大利亚从2013年开始为12～13岁男童免费接种 Gardasil疫苗，以预防HPV及其相关的病变^{[ 11 ]}。

2. 推广HPV疫苗的意义：在推广应用HPV疫苗的国家， 女性和异性恋男性均可获益，但唯有MSM未从中受益。然 而MSM人群，尤其是感染了HIV的MSM人群其HPV感染 率和新发感染率显著高于异性恋男性人群^{[ 3, 12 ]}。该人群肛门 癌发病率与未接种过HPV疫苗女性的子宫颈癌发病率相 当，约为80人/10万人年^{[ 12, 13 ]}。该人群亟需纳入HPV疫苗接 种规划中。目前全球只有一些发达国家和地区在女性中免 费推行HPV疫苗接种。但由于考虑到在男性人群中推广 HPV疫苗的成本效益相对较小，而在女性中推广HPV疫苗 可以惠及到男性中大多数的异性性行为人群（men who have sex with women，MSW）。数学模型显示在MSM人群中推广 HPV疫苗有良好的成本效益，且越早推广成本效益越高。在 美国MSM人群中如12岁之前接种HPV疫苗，每挽回一个生 存质量调整人年（quality-adjusted life year，QALY），需要花费 1.5万美元；而在26岁之前给该人群接种HPV疫苗，如达到同 样的预防效果，则需花费3.8万美元^{[ 14 ]}。这些数据均低于美 国目前疫苗的成本效益下限（每挽回一个QALY约为5万美 元）。如果认为对所有男性接种疫苗的成本过高，可考虑对 MSM这一受HPV危害的特殊人群接种疫苗，且在MSM人群 中越早接种疫苗，成本效益越高。

3. 推广HPV疫苗的决定因素：推广接种疫苗不仅需要 较高的成本效益，还需充分了解病毒感染目标人群的自然 史，使其对疫苗有足够的需求和接受度。

（1）目标人群HPV的自然史：目标人群中HPV的自然史 以及感染率和新发感染率是影响HPV疫苗推广策略的重要 因素。在女性中推广HPV疫苗之前，已有大量关于HPV在 女性中的自然史以及感染率和新发感染率的研究。虽然 WHO和美国CDC等均推荐在男性中推广HPV疫苗，但截至 目前，针对男性，尤其是MSM人群的HPV感染相关报道还 很有限。最近，澳大利亚的一项前瞻性研究首次观察了青少 年MSM人群HPV DNA和抗体的感染率和新发感染率^{[ 11 ]}。 该研究从“同志”（gay and bisexual men）社区（大学同志社团、 年轻同志组织、同志电台广播、同志杂志、同志游行等）以及 性病门诊等招募了200名16～20岁青少年MSM（一个相对 性经验较少，且最有可能被HPV疫苗惠及的人群），并在12 个月内对每名研究对象随访4次（分别是基线、3个月、6个月 和12个月），每次调查包括行为学问卷及采集肛门、阴茎、口 腔拭子（检测HPV DNA）和血样（检测HPV抗体），还检测 HIV、衣原体感染及梅毒、淋病等性病。该研究检测了37种 HPV亚型DNA和Gardasil可以预防的4种HPV亚型（HPV6、 11、16和18，qHPV）的抗体。青少年MSM人群性经验的中 位数为1.8年，该人群87%和85%的人有主动或被动肛交史， 过去一年主动和被动肛交性伴中位数分别为2和3人，分别 有40%和47%的人在过去一年的主动和被动肛交中坚持每 次都使用安全套。调查显示，39%的调查对象感染了至少一 种HPV亚型，31%的调查对象感染了至少一种高危险HPV， 23%的调查对象感染了至少一种qHPV。HPV感染率随性伴 数的增多而迅速增加。例如，HPV感染率从无被动肛交行为 的青少年MSM中的10%猛然上升到有过4个以上被动肛交 性伴的青少年MSM中的48%（P＜0.001）。该研究还发现， 肛门和阴茎的HPV新发感染率分别为57.1和64.5人/100人 年。通过肛交，HPV从阴茎传到肛门的概率接近100%，而从 肛门传到阴茎的概率约为10%，表明青少年MSM人群中 HPV的感染率和新发感染率已经很高，且随着性经验的增加 而不断增高。为了防止因HPV引起的尖锐湿疣和肛门癌等 病变，HPV疫苗应尽早在该人群中推行。

（2）目标人群对HPV疫苗的认知和接受程度：青少年 MSM对于HPV的认知以及对HPV疫苗的需求和接受程度 则是影响疫苗推广的决定性因素。上述澳大利亚的前瞻性 研究发现，调查人群对HPV有较高的认知（入组前调查对象 曾接受HPV知识讲解），其中80%表示不会自购该疫苗，但如 MSM人群可免费接种该疫苗，有86%的人会告知医生自己 的性取向以获得疫苗。调查对象还描述了疫苗接种理想年 龄。＞50%的调查对象认为疫苗接种理想年龄应晚于其首 次肛交时间，首次主动和被动肛交年龄中位数分别比疫苗接 种理想年龄中位数小0.21和0.17年。表明如不能及早接种 疫苗，很多青少年MSM已感染了HPV。该研究结果显示，在 教授一定的HPV相关知识后，有针对性对MSM人群接种 HPV疫苗，尤其是在那些尚未在男性中推广HPV疫苗的国 家和地区^{[ 15 ]}。接种疫苗应在MSM发生性行为之前的童年 期。但即使HPV疫苗向MSM人群免费提供，并非所有青少 年MSM都愿意向医生透露自己的性取向以获得该疫苗。尽 管发达国家（对“同志文化”较为宽容）的青少年MSM已向医 生表明自身性取向（如澳洲有55%的青少年MSM已向医生 透露性取向^{[ 15 ]}），但在中国等比较传统的国家，还很难向外人 透露自己的性取向。尤其是青少年MSM，其中有些还未发 生过同性性行为，甚至尚未意识到自己的性取向。目前我国 尚未对青少年MSM的性取向做过系统研究。

（3）影响HPV疫苗推广的其他因素：由于HPV疫苗价格 昂贵，加之对HPV危害的了解有限，难以推动普通人群购买 疫苗。目前一些发达国家仅为女性提供免费HPV疫苗。在 我国的MSM人群中推广HPV疫苗，还可能面临该人群对疫 苗认知程度不高，或者不愿透露自己性取向而获得疫苗，或 者在发生首次性行为前并未注射疫苗等问题。推广性病相 关疫苗应避免采取强制性，尤其是那些只针对单一性别人 群，或者长期保护效果尚不明确的疫苗^{[ 16 ]}。HPV疫苗自 2006年问世不足10年，其对各人群长期的有效性及推广策 略还需提供更多支持数据。应向目标人群提供充分的相关 知识和可能的副作用，在知情同意情况下自主选择是否接 种。而对儿童青少年，还应向其监护人提供相关信息。

4. 我国MSM人群HPV流行情况：我国MSM人群HPV 感染率非常高。一项荟萃分析发现我国MSM人群HPV的 感染率为66.3%（95%CI：57.4%～74.1%），其中HIV阳性 MSM人群HPV感染率为92.6%。该人群以HPV16（感染率 为8.0%，95%CI：2.8%～20.9%）和HPV18（感染率为5.9%， 95%CI：2.7%～7.2%）亚型最常见^{[ 17 ]}。90%以上的中国MSM 尚未感染HPV16和18这两种最易致癌，但是可以用Gardasil 预防的高危型HPV，这就给疫苗预防HPV提供了契机。如 果绝大多数人已经感染了高危型，那疫苗推广的意义就大打 折扣了。但目前国内尚无该人群HPV新发感染率和传播概 率的研究，且亟需关于HPV在男性，尤其是青少年MSM人 群中的自然史、感染率和新发感染率，以及该人群对HPV及 其疫苗的认知和接受度等方面的研究，为国家制定HPV疫 苗免疫策略提供有效参考。

综上所述，应在青少年MSM中推行HPV疫苗，以预防 感染及其发生相关的各种病变，可在该人群首次性行为之前 注射HPV疫苗。