高效抗反转录病毒治疗（抗病毒治疗）是目前治 疗艾滋病最主要方法^[1]，但对起始治疗最佳时机的 选择仍存在不同认识^[2,3]。目前国内对艾滋病早期 抗病毒治疗的研究主要集中于国家层面大样本队 列，而河南省是我国艾滋病疫情高发省份之一，艾滋 病流行模式和治疗现状不同于其他地区，且目前尚 无影响艾滋病患者早期抗病毒治疗效果研究的报 道。为此本研究回顾性分析河南省2007－2012年 加入抗病毒治疗的艾滋病患者，比较不同治疗开始 时间的生存结局，并探索艾滋病抗病毒治疗最佳时 机，为制定河南省艾滋病防制策略和措施提供数据 支持及理论参考。 对象与方法

1. 研究对象：来自国家艾滋病抗病毒治疗数据 库（截至2012年12月31日）。纳入标准①2007年1 月1日至2012年12月31日首次开始免费抗病毒治 疗；②开始抗病毒治疗时年龄≥15岁；③开始治疗 时有完整的基线CD₄⁺ T淋巴细胞计数信息，随后有 较为完善的生存信息。

2. 研究方法：通过回顾性研究进行全死因分 析。根据患者开始接受抗病毒治疗时基线CD₄⁺ T淋 巴细胞计数水平分为早期治疗组（基线CD₄⁺ T淋巴 细胞计数350～500cell/μl）和常规治疗组（基线 CD₄⁺ T淋巴细胞计数≤350cell/μl），比较两组抗病 毒治疗后不同时间累积生存率，分析影响生存时间 的潜在危险因素。

3. 统计学分析：采用Excel2010软件整理数据， 利用SPSS16.0软件进行统计分析，连续变量的统计 描述采用或中位数（四分位间距，IQR），分类变 量的描述采用频数和百分比。使用寿命表法计算两 组患者的死亡概率和累积生存率，以Kaplan-Meier 法绘制生存曲线（K-M曲线），生存时间比较采用 log-rank检验，危险因素和生存时间的关系采用单变 量和多变量Cox比例风险模型进行分析，Cox比例 风险模型的生成采用基于偏最大似然估计的前进 法，逐步回归分析中模型选入变量的显著性水平为 P≤0.05，剔除变量为P＞0.10。 结 果

1. 一般特征：共入组16282例艾滋病患者，其中 早期治疗组2124例，常规治疗组14158例。男性 9246例，女性7036例，性别比例为1.31∶ 1；治疗开 始时患者最大年龄88岁，平均（44.01±10.86）岁，其 中30～50岁10706例（65.75%）；婚姻状况为已婚或 同居12069例（74.12%）；感染途径多为血液传播 （10881例，66.83%）；职业多为农民（13853例， 85.08%）；教育程度以小学及以下和中学居多，分别 为8052例（49.45%）和7670例（47.11%）；所在治疗 机构多为乡级或村级（13812例，84.83%），见表 1。

表 1 两组研究对象基本特征

表选项

2. 初始治疗方案和基线症状数：初始治疗方案 以“D4T/AZT＋3TC＋NVP/EFV”为主（13179例， 80.94%）。将基线症状分为发热、呼吸道（包括咳嗽、 咳痰、呼吸困难、胸痛、夜间盗汗、肺门淋巴结肿大）、 胃肠道（包括腹泻、恶心、喷射性呕吐）、皮肤或黏膜 （包括皮疹、鹅口疮、口腔毛状白斑）、中枢神经系统 （包括头痛、视力下降、视力模糊）症状5类^[4]。患者 在开始接受抗病毒治疗时无以上症状和有2～3类 症状者居多，分别有5041例（30.96%）和6034例 （37.06%），见表 1。

3. 生存分析：研究期间共有2080例死亡，病死 率为5.13/100人年（2080/40520.95），中位生存期为 2.20（IQR：1.03～3.96）年。常规治疗组共1976例死 亡，病死率为5.78/100人年（1976/34180.50），中位生 存期为2.07（IQR：1.01～3.75）年。早期治疗组共有 104例死亡，病死率为1.64/100人年（104/6340.45）， 中位生存期为3.15（IQR：1.45～4.50）年。

采用寿命表法计算显示，常规治疗组开始治疗 1～6年的死亡概率从9.17%降至3.16%，累积生存率 从90.83%降至77.39%，其中治疗第1年死亡人数占 整个研究期的60.43%（1194/1976）（表 2）；早期治疗 组开始治疗1～6年的死亡概率从2.84%降至1.33%， 累积生存率从97.16%降至92.10%，其中治疗第1年 死亡人数占整个研究期的53.85%（56/104）（表 2）。

表 2 两组患者累积生存率

表选项

采用K-M曲线显示，早期治疗组的累积生存率显 著高于常规治疗组，通过log rank检验χ²＝156.00，P＜ 0.01（图 1）。

图 1 研究期间两组患者K-M曲线

图选项

4.生存时间影响因素分析：将患者开始治疗时的 年龄、性别、婚姻状况、感染途径、治疗机构级别、职 业、教育程度、初始治疗方案、基线症状数分别引入 Cox比例风险模型。在常规治疗组，单因素分析发 现，年龄、性别、婚姻状况、感染途径、教育程度、初始 治疗方案和基线症状数与生存时间影响的差异有统 计学意义（P＜0.05）。多因素调整后分析发现，开始 治疗时年龄、性别、婚姻状况、感染途径、初始治疗方 案和基线症状数与生存时间影响的差异有统计学意 义（P＜0.05）（表 3）。在早期治疗组，单因素分析和多 因素调整后分析均显示，性别、初始治疗方案和基线 症状数对生存时间影响的差异有统计学意义（P＜ 0.05）（表 3）。两组单因素和多因素分析均显示，性 别、初始治疗方案和基线症状数对生存时间有显著影 响，在常规治疗组，男性死亡风险是女性的1.44倍（调 整后HR＝1.44，95%CI：1.31～1.58）；相对于其他治疗 方案，采用“TDF＋3TC＋NVP/EFV”方案的死亡风险 最低（调整后HR＝0.23，95%CI：0.16～0.33）；相对于 基线时无症状，基线症状数增加的患者，死亡风险也 增加（调整后HR＝1.40，95%CI：1.34～1.47）。在早期 治疗组，男性死亡风险是女性的1.70倍（调整后HR＝ 1.70，95%CI：1.12～2.59）；相对于其他治疗方案，采用 “TDF＋3TC＋NVP/EFV”方案的患者死亡风险最低 （调整后HR＝0.15，95%CI：0.04～0.49）；相对于基线 时无症状，基线症状数增加的患者，死亡风险也增加 （调整后HR＝1.48，95%CI：1.23～1.78）（表 3）。

表 3 加入抗病毒治疗后患者生存时间影响因素分析

表选项

至2012年底河南省艾滋病抗病毒治疗累计病 例占全国的19.27%，在治病例占全国的17.66%，正 在使用二线药物治疗的病例占全国的35.94%。按 照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第2版）》 的要求，河南省从2009年将HIV感染者开始抗病 毒治疗的免疫学标准（CD₄⁺ T淋巴细胞计数）从＜ 200cell/μl提升至≤350cell/μl。近年来国外一些观 察性治疗队列结果显示，启动抗病毒治疗时CD₄⁺ T 淋巴细胞计数＜350cell/μl者的死亡风险要比350～ 500cell/μl者高69% ^[5]，启动治疗前末次CD₄⁺ T淋巴 细胞计数每增加100cell/μl，其发生艾滋病的风险将 降低44% ^[6]。国内的一些研究也表明，开始治疗时 基线CD₄⁺ T淋巴细胞计数越高，生存率越高^[4,7,8]。

本文显示，在整个研究期内常规治疗组病死率 明显高于早期治疗组，中位生存期低于早期治疗组 中位生存期。通过寿命表法计算显示，治疗初期死 亡概率要高于以后，特别是常规治疗组治疗第1年 死 亡 概 率 高 达9.17%，显 著 高 于 早 期 治 疗 组 的 2.84%，常规治疗组治疗第1年死亡人数占整个研究 期内的60.43%，也高于早期治疗组53.85%，结果与 文献报道一致^[4]。开始抗病毒治疗后初期死亡率高 的原因可能与艾滋病的自然发展史有关，而不仅仅 是免疫重建综合征^[4]，在艾滋病发生早期开展治疗或 许能降低治疗初期的高死亡率，本文结果也一定程 度上支持该观点。K-M曲线显示，早期治疗组6年 累积生存率较常规治疗组提高了19.01%，且差异有 统计学意义，并与国外一些研究结果类似^[5,9]。其原 因可能为相对于早期治疗组，常规治疗组患者开始 治疗时机体免疫系统可能受损更严重，合并较多的 机会性感染，此时开始抗病毒治疗有部分患者可能 未得到有效的免疫功能重建就已死亡。

研究中通过Cox比例风险模型单因素和多因素 调整后分析发现，对生存时间的影响因素较多，无论是 常规治疗组还是早期治疗组，开始治疗时性别、初始治 疗方案和基线症状数均为生存时间的影响因素，这与 国内外研究结果类似^[4,7,8]。男性和基线症状数越多是 影响生存时间的危险因素，尤其在早期治疗组更为显 著，提示应重视早期抗病毒治疗，特别是男性患者为主 的高危人群。女性患者死亡风险低于男性，考虑原因 可能为女性的服药依从性更好^[10,11]，而服药依从性对 抗病毒治疗效果具有决定性作用^[12]。基线症状数越多 死亡风险越大，考虑原因可能为开始接受抗病毒治疗 时主要的机会性感染症状较多且未得到较好控制，直 接影响了抗病毒治疗效果，缩短其生存时间^[13]。

综上所述，本研究结果支持对艾滋病患者早期 抗病毒治疗。