肥胖、体力活动不足是T2DM的两大危险因 素。本研究利用浙江省代谢综合征患病率调查数 据，采用按BMI和WC两种肥胖评价指标，分别比较 肥胖与体育锻炼、肥胖与静坐休闲、肥胖与职业劳动 强度联合与糖尿病和糖调节受损（IGR）的关系，以 评价肥胖和体力活动不足对糖尿病的影响程度，为 制订各亚组人群干预策略提供依据。 对象与方法

1. 调查对象：2010年7－11月采用多阶段分层 整群随机抽样方法，在浙江省辖区进行代表人群抽 样^[1,2]，对15个调查点17437名调查对象开展问卷调 查、体格检查和血样检测。排除体育锻炼强度应答 缺失对象后，本研究共纳入样本人群17289名。

2. 调查方法：包括一般人口学特征、糖尿病病 史、身高、体重、WC、职业劳动强度、体育锻炼时间 及强度、静坐休闲时间。采集空腹＞10h静脉血，采 用葡萄糖氧化酶法在当日内进行血糖测定。对FPG 为5.0～7.0mmol/L者进行口服糖耐量试验（OGTT） 测量2小时后血糖值（P2hPG）。WC测量取腋中线 肋弓下缘和髂嵴连线中点的水平位置，重复测量2 次（如测量误差＞2cm，则再测量第三次）。采用问 卷调查获得体育锻炼职业劳动强度、体育锻炼时间 及强度、静坐休闲时间。

3. 标准及定义：根据《中国成人超重和肥胖症预 防控制指南》^[3]按BMI（kg/m²）水平将人群分为四类： 肥胖（≥28）、超重（24.0～27.99）、正常体重（18.5～ 23.99）、体重过低（＜18.5）。本研究按WC（cm）水平 将人群定义为三类：过度肥胖（女性≥90、男性≥95）、 肥胖（女性80～90、男性85～95）、正常（女性＜80、男 性＜85）。根据《中国2型糖尿病防治指南（2010年 版）》 ^[4]，将糖尿病患者定义为调查时FPG≥7.0mmol/L 或OGTT后P2hPG≥11.1mmol/L或曾被诊断为糖尿 病；IGR为调查时FPG为6.1～7.0mmol/L或OGTT 后P2hPG为7.8～11.1mmol/L。参考《美国体力活动 指南》^[5]，将体育锻炼推荐量定义为每周至少150min 的中等强度及以上的体育锻炼。职业劳动强度分为 三类：轻度（工作时75%的时间为坐或站立，25%的时 间为站立活动如办公室、酒店服务、讲课等）、中度（工 作时40%的时间为坐或站立，60%的时间从事特殊职 业活动如学生、驾驶员、电工等）和重度（工作时25% 的时间为坐或站立，75%的时间从事特殊职业体力活 动如农业劳动、炼钢、体育运动）。以样本人群静坐休 闲时间三分位数为切点，将静坐休闲时间（min/d）分 为三类：＜120、120～180和≥180。

4. 统计学分析：数据采用EpiData3.1软件双录 入，利用SAS9.3软件统计分析。糖尿病患病率、 IGR率、体育锻炼率由百分数表示。利用广义线性 回归模型调整城乡、年龄、性别后，获得静坐休闲时 间的算数平均数。将肥胖程度与其静坐休闲时间、 职业劳动强度、体育锻炼强度联合把人群分为不同 亚组，对年龄和性别进行调整，利用logistic回归模型 获得不同亚组与糖尿病、IFG风险的OR值及95%CI。 结 果

1. 人群特征：17289名调查对象年龄18～97 岁，平均（49.3±15.1）岁，其中男性占46.85%。BMI 13.13～43.13kg/m²，平均（23.2±3.3）kg/m²。男性 WC值为55.55～126.00cm，均值（82.7±9.3）cm；女 性WC值为52.00～134.05cm，均值（79.4±9.5）cm。 按BMI界值标准，人群超重率为29.87%，肥胖率为 7.74%；按WC界值标准，人群肥胖率为43.14%。无 体育锻炼者占83.92%；女性体育锻炼情况好于男性 （P＜0.0001）；60～97岁年龄组人群体育锻炼比例 最高，而30～44岁组比例最低；教育水平越高，参加 体育锻炼的比例越高；肥胖水平越高的人群，参加体 育锻炼比例越低；职业劳动强度越高的人群，参加体 育锻炼的比例越低。静坐休闲时间平均为（3.0± 2.0）h/d，其中农村人群静坐休闲时间多于城市人群， 18～29岁人群静坐休闲时间在各年龄组中最高，文 化水平高的人群静坐休闲时间长，职业劳动强度越 低的人群静坐休闲时间越长，体育锻炼水平高的人 群静坐休闲时间更长，而不同性别和肥胖水平的人 群静坐休闲时间的差异无统计学意义。研究人群中 8.71%患糖尿病，非糖尿病者中6.74%有IGR；糖尿 病患病率和IGR率在城乡及不同年龄组、教育水平、 肥胖水平、职业劳动强度和体育锻炼水平组间的差 异均有统计学意义（P＜0.0005），但无性别差异。 糖尿病人群静坐休闲时间高于非糖尿病人群（P＝ 0.03）。见表 1。

表 1 不同特征样本人群T2DM、IGR患病率及静坐休闲时间 和体育锻炼情况分布

表选项

2. 糖尿病与肥胖、体力活动、静坐休闲的关系： 通过比较不同亚组人群糖尿病患病风险（OR值），判 断肥胖与静坐休闲时间、职业劳动强度、体育锻炼水 平对糖尿病的联合效应（表 2）。在同一静坐休闲时 间组，肥胖组（BMI标准）糖尿病发生风险是正常及 低体重组的2.52～2.75倍，过度肥胖组（WC标准）的 糖尿病发生风险是正常组的2.09～3.71倍；在同一 职业劳动强度组，肥胖组（BMI标准）的糖尿病发生 风险是正常及低体重组的2.19～5.98倍，过度肥胖 组（WC标准）的糖尿病发生风险是正常 组的3.10～6.25倍。在BMI正常及低体 重组、WC正常组，不同静坐休闲时间组 糖尿病发生风险无差异。在超重组（BMI 标准），静坐休闲时间最高组的糖尿病发 生风险是最低组的1.24倍，在肥胖组 （WC标准），静坐休闲时间最高组的糖尿 病发生风险是最低组的1.35倍。BMI肥 胖组和WC过度肥胖组中均为静坐休闲 时间中等的人群糖尿病患病风险最大， OR值分别为3.39（95%CI：2.39～4.81）和 4.00（95%CI：3.00～5.34）。在BMI正常 及低体重组、WC正常组，轻度体力劳动 组糖尿病发生风险分别是重度体力劳动 组的2.21和1.82倍，但在超重和肥胖组， 重度体力劳动者患病风险并不低，从事重 度体力劳动的肥胖者糖尿病患病风险最 大，其在BMI肥胖组和WC过度肥胖组的 OR值分别为5.98（95%CI：3.64～9.83）和 6.25（95%CI：4.06～9.63）。肥胖与体育锻 炼强度联合分析发现，在按BMI分组分 析时，无体育锻炼者中，BMI肥胖组的糖 尿病发生风险是正常及低体重组的3.21 倍，但在体育锻炼者中未观察到发生糖尿 病的风险随BMI增加而提高的规律；也 未观察到体育锻炼对糖尿病患病风险影 响的规律。在按WC分组分析时，3个锻 炼水平下均可见肥胖程度越高，糖尿病患 病风险越大，同一锻炼水平下过度肥胖组 的糖尿病发生风险是正常组的1.68～ 4.23倍。

表 2 糖尿病患病风险与肥胖程度、静坐休闲时间、职业劳动强度和体育锻炼强度关系

表选项

3. IFG与肥胖、体力活动、静坐休闲 时间的关系：由表 3可见肥胖与静坐休闲 时间、职业劳动强度、体育锻炼水平对 IGR的联合效应。不论用BMI还是用 WC对人群进行肥胖程度分组，IGR的发生风险随着 肥胖程度的增加而加大。总体而言，重度体力劳动 者IGR的发生风险比中度和轻度体力活动者小，但 按BMI或WC分组后均可见，体重正常或偏低的人 群其IGR的风险不受静坐休闲时间、职业劳动强度 和体育锻炼水平的影响；而在BMI超重组和WC肥 胖组，IGR风险随静坐休闲时间和职业劳动强度增 加而增加。在按BMI分组的分析中，肥胖组中体育 锻炼越多的人，IGR风险越大。

表 3 IGR风险与肥胖程度、静坐休闲时间、职业劳动强度和体育锻炼强度的关系

表选项

由于大多数生物交互作用均为相加交互^[6]，且 有研究认为体力活动和肥胖对于T2DM的交互作 用为相加交互^[7]，而本研究所用的logistic统计模型 较难引入相加交互项，故未直接引入肥胖指标和静 坐休闲时间、职业体力劳动、体育锻炼水平的交互项 进行分析，而是采用推荐的方法^[8,9]，对调查对象分 层后将其中一层作为对照组，比较其余层与对照组 患病的风险，以观察肥胖和其他指标对T2DM的联 合作用。

本研究发现在体重正常和偏低的人群，不同静 坐休闲水平的人群糖尿病患病风险并无变化，但在 同一静坐休闲水平下，肥胖程度越高者糖尿病发生 风险明显增大，说明肥胖对糖尿病的影响程度大于 静坐休闲时间。虽然越来越多的研究关注到静坐休 闲时间增加可提高糖尿病发生的风险，较多研究认 为是静坐休闲时间增加导致体力活动减少、摄入零 食等有关系^[10,11,12]，但本研究并不支持该结论。

有研究报道体力活动不足或心肺功能不良对健 康造成的影响大于肥胖，即“运动的胖人比不运动的 瘦人更健康”，但这仅是对心血管病发病^[13]、糖尿病 患者死亡^[14]和全死因死亡^[15,16]而言。对于糖尿病的 发生，有研究认为相较于肥胖，体力活动的影响很 小^[17,18]；或是体力活动能部分抵消肥胖带来的负面 作用，但其在各BMI组人群中表现不同^[19,20]。这些 研究或单独关注体育锻炼，或将体育锻炼和职业劳 动、交通出行合并观察，而本研究分别观察了体育锻 炼和职业劳动强度对糖尿病的影响。发现不论采用 BMI还是WC作为肥胖指标，超重/肥胖和职业劳动 强度小均为糖尿病和IGR较明显的危险因素，且肥 胖程度对糖尿病患病的影响比职业劳动强度更大， 但未发现体育锻炼对糖尿病和IGR的保护作用，这 可能是现况调查数据导致的反向因果关联现象，也 与调查人群中体育锻炼者少导致的检验效能不足有 关。需要指出的是，本研究发现从事重度体力劳动 的肥胖者发生糖尿病的风险大于中度和轻度体力劳 动的肥胖者，这可能与重度体力劳动者其他可能的 高发危险因素如吸烟、饮酒等有关。

在体育锻炼的分析中，当按WC分组，3个体育 锻炼组均可见肥胖程度越高，糖尿病患病风险越大； 当按照BMI分组时，肥胖对糖尿病的风险只在无体 育锻炼组观察到。导致这种结果的原因可能是体育 锻炼可改变人体脂肪和肌肉的比例，但由于BMI对 此区分度较低^[21]，因此不能真实反映体育锻炼人群 肥胖与糖尿病的关系。同时也提示，在不能控制人 群锻炼水平时，BMI并不适合作为肥胖指标预测糖 尿病发生风险。

因此，与增加体育锻炼、减少静坐时间相比，控 制体重和WC对糖尿病的预防更加重要。在考虑体 育锻炼水平时，WC作为糖尿病和IGR的预测指标较 BMI更好。但本研究对体力活动和静坐休闲时间的 测量定量不足，具有局限性，还需进一步深入研究。