结直肠癌作为消化道高发的恶性肿瘤之一，以起病隐匿、转移倾向显著和高病死率为主要临床特征。患者预后普遍不佳，放化疗等常规治疗不仅可导致心血管损伤和肠道菌群紊乱，疾病晚期还可能并发肠梗阻或肠穿孔，对全身状态造成持续不良影响^[1]。永久性手术造瘘导致的器官功能丧失严重损害患者生活质量，并常伴随显著的心理负担和羞耻感^[2]。此外，该病居高不下的患病率也给家庭和社会带来沉重的经济负担^[3]。据最新全球癌症统计数据（GLOBOCAN）显示，2020年全球结直肠癌新发病例约193万例，死亡约93.5万例，发病率与致死率分别位居所有癌症的第3位和第2位。基于国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer, IARC）数据的预测表明，至2040年，全球新发和死亡病例预计将分别达到320万例和160万例^[4]。值得注意的是，2025年美国癌症统计数据显示，尽管结直肠癌总体发病率和死亡率呈下降趋势，但年轻人群的发病率却在上升（2012—2021年每年增长约2.4%）^[5]。这一现象印证结肠镜筛查、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）等临床应用的有效性，也警示年轻群体并非结直肠癌的“豁免人群”，且从息肉进展为肿瘤通常存在 > 10年的发展窗口期。这为EMR和ESD等干预措施提供了关键的机会。

1 ESD概述

ESD核心原理是通过内镜在黏膜下层进行精细的解剖性剥离，实现病变的整块切除，目前已广泛应用于早期结直肠癌及其癌前病变的治疗。ESD具体操作是在病变边缘外约3~5 mm处进行标记，随后在其下方注入液体，将黏膜层和黏膜下层“抬举”，形成一个“液体垫”。此时沿病变边缘切开黏膜，在黏膜下层逐步剥离病变下方的结缔组织，直至完全脱离正常组织。剥离完成后检查创面进行止血和预防迟发性出血的处理。黏膜下层剥离需要精细的操作技术、清晰的视野和良好的解剖层次感，是ESD的核心也是最耗时和风险最高的环节。相对于EMR，ESD最突出的特点在于将病变作为一个完整的整体一次性剥离，而非分片切除。当达到R0切除（镜下切缘阴性）且符合治愈性标准（如无高危病理特征）时，即达到根治效果，局部复发率显著降低^[6-7]。这一技术代表了内镜治疗从“姑息性切除”向“根治性切除”的模式转变，成为早期结直肠癌治疗体系中不可或缺的核心手段。

2 ESD治疗结直肠癌适应证演变

根据《中国结直肠癌诊疗规范（2023版）》，T分期主要用来描述肿瘤的浸润深度，从T1到T4，浸润深度逐渐增加^[8]。Tis原位癌局限于黏膜内，T1期肿瘤局限于黏膜下层，T2期突破固有肌层，T3和T4期则已穿透肌层可能侵犯周围组织。2015年日本胃肠内镜学会（Japan Gastroenterological Endoscopy Society, JGES）指南首次明确结直肠癌ESD适应证为：（1）黏膜内癌（Tis）；（2）黏膜下浅层浸润癌（T1a，浸润深度 < 1 000 μm）；（3）溃疡性结肠炎等慢性炎症背景的散在局部肿瘤；（4）内镜切除后的局部残留/复发性早期癌。而对于一些特殊类型的病变，如结直肠侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumor, LST），特别是非颗粒型LST（LST-non-granular type, LST-NG）中的伪凹陷型（pseudo-depressed type, PD），由于其可能有深部浸润的风险，需要谨慎评估。ESD的禁忌证则为病变浸润深层组织：病变已侵犯固有肌层或存在淋巴结/远处转移，如T1b期（黏膜下浸润深度≥1 000 μm）；严重凝血功能障碍；心肺功能不全无法耐受麻醉等^[9]。2020年JGES发表的第2版指南更新了T1期结直肠癌治愈性切除标准：（1）垂直切缘阴性；（2）乳头状/管状腺癌；（3）黏膜下层（SM）浸润深度 < 1 000 μm；（4）无脉管侵犯；（5）肿瘤出芽分级为G1（低级别），明确推荐LST-NG（PD）行ESD。除此之外，还需要注意病变范围过大或溃疡瘢痕组织都会增加操作难度和穿孔、狭窄风险，直肠腹膜返折以下穿孔可能导致富尼埃坏疽（罕见却致命）等问题^[10]。2024年，世界内镜组织（World Endoscopy Organization, WEO）组织国际专家就≥20 mm结直肠LST的管理达成国际共识。该共识明确了内镜切除指征与整块R0切除的治愈标准，提供了标准化管理框架，并特别强调基于风险分层的个体化切除策略和多学科协作的重要性^[11]。

表 1汇总截至目前国际上发表的关于ESD治疗结直肠癌的最新权威指南/专家共识适应证^{[8, 10-14]}。我国2017—2023年的结直肠癌诊治指南中均指出结直肠癌T1期可行内镜下切除^{[8, 15-16]}，内镜下切除需满足的最新条件为：（1）肿瘤最大径 < 3 cm；（2）肿瘤侵犯肠周 < 30%；（3）切缘距离肿瘤 > 1 mm；（4）活动，不固定；（5）高-中分化；（6）肿瘤出芽G1。如存在黏膜下浸润深度 > 1 000 µm、分化程度差、切缘阳性、肿瘤出芽G2/G3和非完整切除等高危因素，则推荐肠段切除术加区域淋巴结清扫^[8]。

3 ESD的临床应用疗效及其并发症

ESD已成为治疗结直肠肿瘤的重要微创技术。其疗效与安全性日益受到关注。多项研究评估其在各类型结直肠肿瘤中的应用效果^[17-19]，在薄壁宽腔的回盲瓣和深层浸润的直肠齿状线区域等复杂解剖部位同样可以实现安全有效的整块切除^[20-21]。对于早期结直肠癌（T1期），治愈性切除状态（R0切除且无高危病理特征）至关重要^[22]。对于未能达到治愈性切除标准的患者，其淋巴结转移风险显著^[23]。一项前瞻性研究显示，这类非治愈性切除患者的总体淋巴结转移率达14%。值得注意的是，即使是在仅存在深层黏膜下浸润（≥1 000 μm）这一单一不良因素的所谓“低危T1”亚组中，淋巴结转移率仍高达9.7%，且复发的原位肿瘤均位于直肠^[24]。这些数据充分表明，即便是“低危T1”结直肠癌，特别是直肠癌，在非治愈性切除后其淋巴结转移和局部复发的风险仍不容忽视。免疫组织化学对淋巴血管浸润的量化评估可指导临床决策^[25]，结合患者全身状态综合研判追加根治性手术（如淋巴结清扫）的必要性。与之形成对比的是，对于达到治愈性切除（R0切除）的T1b期（黏膜下浸润深度≥1 000 μm）患者，ESD展现出良好的治疗效果。研究表明，在50例接受ESD并获得完整切除的此类患者中，R0切除率为82%，淋巴结转移率仅为6%（3例）。关键的是，这3例发生转移的患者均同时存在浸润深度 > 1 500 μm和高度出芽等附加高危因素^[26]。该结果有力说明，对于低危T1b期结直肠癌患者真正达到治愈性切除的，其淋巴结转移风险极低，复发风险可控。ESD可被视为一种有效且可行的根治性治疗手段。

ESD在处理大型（直径≥20 mm）和超大型（直径≥100 mm）结直肠肿瘤中也展现出显著临床价值。一项纳入1 740例接受ESD治疗的结直肠上皮性肿瘤患者的大型多中心前瞻性研究证实，ESD对直径≥20 mm的肿瘤的整块切除率高达97%，治愈性切除率达94%^[27]。更令人鼓舞的是，治愈性切除组5年疾病特异性生存率达到100%，非治愈性切除组也高达96.6%。虽然该研究局部复发率极低（0.5%）且均经内镜成功处理，但随访期间有1.0%的患者在其他结直肠部位发现新的浸润性癌，凸显术后定期肠镜复查的重要性。即使对于直径≥10 cm的超大结直肠肿瘤，回顾性研究也支持ESD的安全可行性：一项包含50例超大肿瘤的研究报道100%的整块切除率和86%的治愈性切除率；虽然有4%的狭窄率，但仅发生于黏膜缺损 > 90%的病例，手术时间相对延长，但其剥离速度反而更快^[28]。

ESD主要并发症为穿孔和出血。穿孔风险与病变纤维化程度、右半结肠部位、肿瘤直径 > 30 mm和操作者经验不足相关。其中，既往活检史或病变位于肠皱襞/解剖弯曲处者，纤维化风险最高^[29]。出血风险与肿瘤大小和直肠病变（血供丰富区域）相关。预防性夹闭创面可有效降低延迟性出血发生率^[30]。持续服用抗凝药物（如阿司匹林）增加术中出血风险，且术前中断用药未降低该风险^[31]。术后立即恢复抗凝治疗（对比延迟2~3 d恢复）虽未增加延迟性出血风险，但可降低血栓栓塞事件发生率^[32]。随着ESD技术的不断改进，上述并发症的发生率正逐步降低^[33]，例如在ESD剥离右半结肠（近端结肠）大肿瘤的过程中，使用一种新型弹性环进行牵引，可以几乎消除穿孔风险，并且在提高切除完整性和效率方面也显示出积极的趋势^[34]。相较于常规内镜夹，over-the-scope clip（OTSC）夹子夹闭高风险点，进行预防性的“缝合”，能降低延迟性出血的风险，是一种非常有效的策略。研究显示，采用此策略的49例ESD患者均未发生延迟性出血事件^[35]。

4 ESD与溃疡性结肠炎相关肿瘤性病变（ulcerative colitis-associated neoplasia, UCAN）

溃疡性结肠炎患者的结直肠黏膜由于长期持续的炎症刺激更易发展出具有显著恶性潜能的异型增生和早期结直肠癌，医学上称之为UCAN。UCAN在形态学上常表现为多发性、边界不清、色泽偏红且多为扁平状，与散发性结直肠肿瘤存在明显差异^[36]。鉴于其形态特点，尤其对于大型扁平病变，ESD相较于传统的EMR展现出更优的技术适用性。一项针对91例以溃疡性结肠炎为主、平均病程达15年的炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）患者的研究证实，ESD可实现高达95.8%的整块切除率和83.3%的治愈性切除率；不良事件发生率控制在12.5%，且均通过保守治疗成功处理；术后2年随访显示，局部复发和异时性病变发生率仅为3.1%^[37]。这一结果支持ESD为治疗和预防IBD相关癌变进程的安全、有效且可行的微创治疗策略，有助于避免创伤性更大的结直肠切除术，从而最大程度保留患者的结肠与肛门功能。此观点得到一项纳入25项研究的meta分析的进一步佐证^[38]。该分析表明，IBD与非IBD患者在ESD的成功率和安全性方面相当。然而，必须认识到ESD并非一劳永逸的治疗方案。UCAN患者术后发生异时性肿瘤的风险持续存在。日本专家共识建议必须进行密切的术后内镜监测随访以便及时发现并处理新发病变^[10]。然而关于术后最佳监测间隔的时间点，目前国际上仍存在争议，缺乏统一标准。未来亟需开展高质量的长期随访研究，以更精确地评估ESD治疗UCAN患者的远期临床结局，并据此确立最优化的术后监测策略^[39]。

5 ESD的技术进展

传统口袋创建法（pocket-creation method, PCM）由日本学者于2014年首创，旨在通过逆向隧道式剥离路径解决复杂结直肠病变（如直径≥20 mm、黏膜下纤维化或抬举征阴性病变）的整块切除难题^[40]。其技术核心在于：于病变远端黏膜切口，向头侧逆行构建黏膜下口袋，规避传统ESD环形切开后直接剥离的视野稳定性缺陷。PCM技术经迭代升级，衍生出单夹牵引PCM（PCM with clip traction, PCM-CT），通过可复位夹牵引维持术野稳定，显著提升剥离效率，尤以右半结肠获益显著^[41]。该改良以低成本器械实现高效操作，标志着ESD技术从被动规避困难（传统PCM）转向主动控制术野（牵引辅助）的新阶段。相较之下，混合ESD（hybrid ESD, ESD-H）在剥离后期对未完全分离的黏膜下组织采用圈套器切除。虽可简化操作并缩短手术时间约10 min，但韩国多中心回顾性研究显示，其整块切除率低于标准ESD，且总体复发率升高^[42]。研究者指出，复发风险增加可能归因于ESD-H多作为剥离困难病灶的补救措施，难以实现完整黏膜下剥离，亟需技术标准化以降低整块切除失败率。2022年日本全国性研究证实，ESD技术标准化显著优化临床结局：结直肠ESD整块切除率提升至97.0%，治愈性切除率达90.4%，严重并发症需手术率降至0.5%，且平均手术时间显著缩短^[43]。

除此之外，国际主流机器人辅助ESD系统（如Flex、MASTER和STRAS/EASE）通过多臂协同机制弥补传统ESD缺乏“第二操作臂”的缺陷^[44-45]。其中EndoMaster EASE系统的迭代进展尤为显著，2021年猪结肠模型实验首次验证双机械臂协同的可行性^[46]。2025年人体临床试验进一步证实，其可提升结直肠ESD安全性（穿孔/出血率≤2.3%）与效率（R0切除率83.8%），且中位随访24个月无局部复发^[47]。我国自主研发的EndoFaster系统则采用外挂式柔性机械臂（直径2.5 mm，4自由度），其前向切线剥离模式可规避垂直入路对肌层的机械损伤风险，已在胃角早癌ESD中实现病变完整切除；该设计的高度兼容性与设备普适性为未来扩展至结直肠早癌领域奠定技术基础^[48]。针对ESD操作中因视野暴露困难导致后壁穿孔高发的问题，新型可伸缩机器人牵引装置通过集成于结肠镜前端的机械臂提供多向主动牵引，显著改善解剖盲区操作。在离体和活体猪结肠模型中验证了该装置的有效性：ESD操作时间缩短，后壁剥离盲区减少64%且零穿孔，为近端结肠和后壁病变提供了新的解决方案，但需扩大活体实验规模以评估临床转化潜力^[49]。机器人辅助ESD技术的迭代正系统性突破传统操作瓶颈，其标准化牵引-剥离模式显著提升手术安全性与效率，未来将进一步扩大临床验证规模推动技术进步与普及。

6 展望与思考

ESD已确立为早期结直肠癌根治性治疗的核心手段，在保留器官功能、提升患者生活质量和降低医疗成本方面优势显著。当前进展集中体现在适应证依据病理特征（浸润深度、分化程度、脉管侵犯和肿瘤出芽）的持续精准化、机器人辅助和新型牵引装置等技术的革新有效提升了操作安全性与效率，以及ESD在特殊人群（如UCAN患者）中应用的安全有效性获得循证支持。然而，未来仍面临关键挑战：T1b期“低危”患者选择ESD替代手术的长期预后需大样本长期随访进一步验证；技术普及存在学习曲线陡峭的瓶颈，亟需开发智能化辅助工具[如人工智能实时识别剥离层次]降低操作难度；针对右半结肠高穿孔风险区域，需研发新型黏膜加固材料或生物黏合剂；对于UCAN患者，需建立基于复发风险预测模型（可能整合分子标志物）的个体化术后监测体系。此外，探索ESD与其他治疗模式（如针对特定分子分型的免疫治疗）的联合应用以预防复发也极具前景。随着技术的持续迭代和高质量循证医学证据的积累，ESD有望在结直肠癌全周期管理中扮演更重要的基石性角色。

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