2025, Vol. 40文章信息
- 中华医学会心身医学分会, 中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会, 广东省医师协会精神科医师分会
- Chinese Society of Psychosomatic Medicine, Chinese Psychosocial Oncology Society, Psychiatrists Branch
- 结直肠癌化疗相关的精神心理问题及其处理中国专家共识
- Chinese expert consensus on chemotherapy-related psychological issues and interventions for patients with colorectal cancer
- 实用肿瘤杂志, 2025, 40(5): 400-421
- Journal of Practical Oncology, 2025, 40(5): 400-421
基金项目
- 国家临床重点专科建设项目（广州医科大学附属脑科医院急诊医学科）[财社（2023）33号]
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文章历史
- 收稿日期：2025-06-19
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癌症是人类面对的主要致死性疾病之一，结直肠癌尤甚。在人口结构老龄化加剧与生活模式变迁等多重因素驱动下，我国恶性肿瘤的发病率和致死率呈持续攀升态势。恶性肿瘤除了对患者机体功能有器质性损伤，更衍生出复合性心理应激反应，形成身心双重维度的健康危机。研究显示，约56.3%的癌症患者在治疗期间存在不同程度的精神心理障碍，会出现一系列的心理应激反应，常表现为焦虑、情绪低落、意志消沉、悲观失望甚至自杀，严重影响生活质量和肿瘤治疗效果[1]。心理神经免疫学机制研究提示，慢性应激状态通过引发下丘脑-垂体-肾上腺轴神经内分泌调节失衡，触发免疫系统级联效应，在分子病理学层面诱导促血管生成因子异常分泌、免疫监视功能抑制和转移微环境形成，从而调控肿瘤发生与发展轨迹和预后转归；肿瘤的发生和发展与精神心理状态关系密切，心理治疗对肿瘤患者的临床治疗和预后有积极的作用，对癌症患者的医学照护应做到身心同治[2]。20世纪70年代中期，医学界产生了一门新的学科——心理社会肿瘤学（psycho-oncology）。中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会于2016年6月首次发布《中国肿瘤心理治疗指南》，并于2020年和2024年2次修订发布《中国肿瘤心理临床实践指南-2020》和《中国肿瘤心理临床实践指南-2024》[3-4]。近年来，对特定肿瘤类型的相关精神心理问题研究的逐步开展使研究者对肿瘤患者精神心理和躯体症状的多维度分析、评估和治疗都有了更多的认识。
结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤，发病率和死亡率均居癌症前列，在我国呈逐年上升趋势。随着手术技术的进步、化疗方案的革新和靶向与免疫治疗的出现，结直肠癌患者的5年生存率得到提升[5]。随着生存期的延长，结直肠癌患者的精神心理问题也受到更多的关注。结直肠癌患者在短期和长期都面临较高的心理健康问题风险，在化疗过程甚至结束后很长一段时间内会存在如焦虑、抑郁、失眠和恐惧等精神心理问题的困扰，并且患有精神心理问题的患者生存率也较低[6]。为提高结直肠癌诊疗水平，深化对患者化疗期间的精神心理问题的理解，从而达到改善肿瘤患者精神心理状态、促进疾病恢复、改善生活质量甚至延长患者生存期的目的，中华医学会心身医学分会、中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会和广东省医师协会精神科医师分会组织多学科专家成立共识制定小组，通过系统检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、万方数据知识服务平台和中国知网的文献，基于循证医学证据和推荐分级系统，对证据质量和推荐强度进行系统性评估（表 1）[7]，在参照国内外最新相关指南和共识的基础上，结合最新研究进展，阐述结直肠癌化疗相关心理问题的流行病学和危险因素，并采用共识会议法和Likert五点匿名投票法从医患沟通、筛查评估、干预措施、医护支持与教育等方面提出36条推荐意见，最终形成本共识。
| 级别 | 具体描述 |
| 证据级别 | |
| A（高级证据） | 高质量的RCT、高质量的系统综述和荟萃分析 |
| B（中级证据） | 有一定研究局限性的系统综述、荟萃分析和RCT（如无隐蔽分组、未设盲和未报告失访），设计良好的队列研究、病例系列研究、病例对照研究和横断面研究 |
| C（低级证据） | 低质量观察性研究、病例报道、基于机制的推理和专家意见 |
| 推荐强度 | |
| 强推荐 | 明确显示干预措施利大于弊或弊大于利 |
| 弱推荐 | 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 |
| 注 RCT：随机对照试验（randomized controlled trial） | |
在结直肠癌的术前新辅助治疗和术后辅助治疗过程中，化疗均展现出不可替代的作用。化疗药物与靶向和免疫治疗的联合应用被证实可延长患者生存期并提高生活质量。对晚期不可切除或转移性结直肠癌，化疗是主要的系统治疗手段，能在一定程度上控制肿瘤进展，缓解相关症状，为后续的综合治疗创造有利条件。目前，国际抗癌联盟与美国癌症联合委员会共同制定的TNM分期第8版（2017）在国内结直肠癌分期中占据主导地位，详细治疗方案可参看国内外相关指南[8-9]。
化疗是贯穿结直肠癌治疗全程的重要环节，然而，由于化疗周期长、不良反应多、患者对疾病进展的担忧、治疗费用压力和对治疗效果的不确定等因素，患者在治疗过程中容易出现焦虑、抑郁、疲乏和恶心呕吐等心理生理不适，从而影响生活质量和治疗预后。为提升治疗效果，在治疗全过程中，除了考虑针对肿瘤的治疗以外，还需整合精神心理干预等支持性治疗措施。
3 结直肠癌化疗患者常见精神心理问题流行病学情况 3.1 心理痛苦随着心理社会肿瘤学在20世纪70年代的正式确立，临床肿瘤学实践对患者心理状态的关注程度不断提高。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）心理痛苦管理指南将“痛苦”界定为受多重因素影响的复杂情绪状态[10]。其内涵不仅包括精神心理（认知、行为和情感）层面的困扰，还涵盖社会关系和灵性需求方面的不适。
国内外研究提示，心理痛苦在癌症患者中普遍存在，对其指标的认识至关重要。美国多中心大样本调查研究显示，46%的癌症患者曾经历显著的心理痛苦[11]。德国多中心研究表明，52%的癌症患者存在高水平的心理痛苦[12]。国内流行病学调查表明，癌症患者心理痛苦症状达到临床诊断标准的比例为20.0%~24.2%；而且癌症患者相对其他慢性疾病患者表现出更高的心理痛苦风险[13]。结直肠癌患者主观需求缺失主要体现在心理层面，而非生理层面，未满足的心理需求与心理痛苦程度显著相关，其中又以需要化疗的晚期结直肠癌患者更为突出，且这种影响在结束治疗后仍然长期存在，可能与化疗带来的额外心理压力有关[14]。
3.2 焦虑障碍焦虑症又称焦虑性障碍，属于精神疾病范畴，核心临床特征为过度的焦虑情绪反应。焦虑在癌症患者中非常常见。研究显示，癌症患者确诊后12个月内焦虑障碍患病率为15.8%，终生患病率为24.1%[1]。英国一项多中心大样本队列研究显示，癌症幸存者患焦虑症的风险增加，同时伴随非致命性自残和自杀风险的升高，预后差的肿瘤患者风险更高[15]。我国一项多中心横断面研究数据显示，约三分之一的晚期结直肠癌患者表现出焦虑症状，相比无焦虑症状患者的心理负担更重[16]。结直肠癌患者焦虑障碍的患病率可高达47.2%[17]。
癌症患者在积极治疗期间经历的疾病进展恐惧（fear of progression, FoP）和癌症幸存者经历的癌症复发恐惧（fear of cancer recurrence, FCR）是反映癌症特异性焦虑的重要特征。其揭示了与癌症复发或疾病进展潜在风险相关的恐惧心理，是癌症患者最常见的担忧和未满足的需求之一。40%~50%的癌症患者患有中度至重度FCR[18]。不少研究揭示癌症患者的焦虑与化疗关系密切。一方面，不少患者自制定化疗方案开始便存在焦虑并可能影响化疗决策。研究发现，相对于被建议采取不包含化疗措施治疗方案的结直肠癌患者，需要实施化疗的患者会更焦虑[19]。一项对结直肠癌患者术后辅助化疗的研究显示，焦虑和高水平未满足需求将导致患者化疗的延迟并进一步影响预后[20-21]。另一方面，化疗过程也可能加剧焦虑。一项对43项研究51 381例癌症幸存者的荟萃分析表明，化疗与焦虑的发生密切相关[22]。我国一项涵盖996例癌症患者的多中心横断面研究显示，化疗与FCR高评分呈正相关[23]。
3.3 抑郁障碍肿瘤相关抑郁障碍是患者在诊疗过程中因疾病确诊、治疗措施和并发症等因素引发的持续性心理失调状态，在结直肠癌患者中非常普遍，但经常被忽略以致得不到有效治疗。
全球范围内的研究表明，癌症患者中抑郁情绪的发生率远高于普通人群，约三分之一的癌症患者存在抑郁障碍[24]。结直肠癌治疗过程中存在抑郁症状的患者比例可高达57%[17]。荟萃分析发现，相对于非癌症人群，结直肠癌与抑郁障碍的发生存在关联，化疗是发生抑郁障碍的危险因素之一[25]。另有研究表明，接受化疗的结直肠癌患者比未接受化疗者更易出现抑郁症状；这会进一步降低治疗依从性和生活质量[26]。
持续抑郁症状的存在与患者对推荐的抗癌治疗方案的依从性更差、住院时间更长、总生存期缩短和加速死亡的愿望强烈相关。无论是在癌症诊断前即有抑郁情绪的患者还是癌症诊断后新发抑郁障碍的患者，抑郁情绪均是总生存率的不良因素，在治疗过程中应常规进行抑郁状态筛查并考虑转诊给精神心理专家。一方面，抑郁障碍患者往往化疗依从性差。对乳腺癌化疗患者的研究显示，无抑郁障碍的患者中92.2%接受推荐的化疗方案，合并抑郁情绪的患者仅51.3%接受化疗建议[27]。另一方面，化疗的实施可能通过下丘脑-垂体-肾上腺轴亢进和相关炎性反应机制导致抑郁障碍的发生或加重，也可能导致肠道微生物菌群的变化并影响患者情感行为与认知表现[28]。
3.4 失眠荟萃分析显示，我国普通人群有临床意义的失眠患病率约15%[29]。然而，由于一系列应激事件和化疗药物的不良反应，结直肠癌化疗患者失眠、躁动、嗜睡和睡眠呼吸暂停等睡眠障碍的患病率明显升高，具有腹膜转移的晚期患者尤甚，患病率约30%~50%[30]。系统综述结果显示，每3例行姑息治疗的癌症患者中就有1例失眠[31]。澳大利亚一项包含18 302例晚期结直肠癌患者的大型前瞻性观察研究发现，50.5%的患者曾被失眠困扰，其中35.6%的患者有明显的临床失眠症状[32]。
3.5 癌症相关疲乏（cancer-related fatigue, CRF）CRF又称为癌因性疲乏。NCCN定义CRF为“由恶性肿瘤或其治疗过程引发的系统性症候群，特征表现为与日常活动强度明显不匹配的躯体倦怠、情绪耗竭和认知功能减退，并导致患者社会功能受损”[33]。与健康人出现的疲乏比较，CRF表现更严重，所引发的痛苦体验更显著，且常规休息与睡眠难以实现有效缓解。
化疗是结直肠癌患者经历CRF的危险因素。研究报道，结直肠癌化疗患者治疗过程中CRF患病率约为65%~100%[33-34]。研究显示，与不行化疗的患者比较，结直肠癌患者辅助化疗后CRF患病率升高，疲乏严重程度虽有波动但可持续数年[35]。结直肠癌化疗人群中，CRF较消化道反应和疼痛等常见治疗不良反应表现出更显著的多维生活质量损害特征。其导致的治疗依从性下降可使化疗周期完成率降低，最终损害肿瘤控制效果[36]。
3.6 预期性恶心呕吐（anticipatory nausea and vomiting, ANV）ANV是化疗诱导性恶心呕吐的神经行为学特殊亚型，指经≥2个化疗周期治疗的患者在计划的下1个周期化疗开始前出现的恶心呕吐症状[37]。
ANV可用巴甫洛夫条件反射（Pavlovian conditioning）解释。在巴甫洛夫条件反射中，患者被“条件化”到特定的地方（如输液室）、声音（如给药护士名字）、气味（如最后1次治疗当天涂抹的香水）和与化疗经历相关的场景，而这些中性刺激又会引发非条件反应（如恶心或呕吐）。多中心研究数据显示，有过化疗急性或延迟性恶心呕吐的患者更可能出现ANV；治疗前的焦虑可能在ANV的发生中起着重要的协同作用[38]。在较早的研究中，成年癌症患者ANV的发生率高达43%；随着预防性止呕药的使用，近期研究显示，亚太地区癌症患者的预期性呕吐降至1.5%~2.3%，预期性恶心虽然也有所减少，但发生率仍高达13.8%，并且可能随着化疗时间延长而加重[38-39]。
4 结直肠癌化疗患者出现精神心理问题的危险因素 4.1 人口统计学因素年轻结直肠癌化疗患者对生存率下降和职业中断的担忧更严重，家庭责任方面的压力使其面临更严重的心理社会问题，抑郁发生率较老年患者高。老年患者报告的负面情绪下降速度则比年轻患者更快。较低的社会经济地位也是精神心理问题的危险因素。教育水平和婚姻情况对心理健康状况的影响的研究结论则不一致[40]。研究表明，在结直肠癌患者中，与非肥胖患者比较，肥胖患者合并症和术后疼痛更常见，应对能力更差，更缺少社会支持，抑郁发生率更高，辅助化疗退出率和12个月复发率更高[41]。
目前，不同性别结直肠癌患者精神心理问题发生率方面的差异尚无一致结论。前瞻性队列研究显示，男性结直肠癌患者在生活质量和心理压力方面的问题更为严重，尤其是在认知和社会功能、失眠与焦虑方面。这些差异可能与生物学、社会文化和治疗方式等因素有关，在有造口的男性结直肠癌患者中最为明显[42]。男性和女性结直肠癌术后造口患者在心理社会适应方面也存在差异，男性患者报告更多的负面情绪，并且在心理适应方面面临更多挑战[6]。
4.2 肿瘤类型与分期直肠癌患者常需接受肠造口术，术后性功能障碍、胃肠道功能障碍和泌尿功能障碍也更为常见。身体功能的改变导致患者病耻感更强，复发恐惧和消极情绪更普遍，心理问题的发生率和复杂程度高于结肠癌患者。研究表明，随着疾病的进展，患者心理压力显著增加；肿瘤分期与焦虑、抑郁程度呈正相关，Ⅳ期患者常面临严重的躯体症状，因治疗复杂性和预后不佳，常存在更高的绝望感和创伤后应激反应；晚期患者长期的化疗及其相关的不良反应则可能使精神心理问题进一步加重[43]。
4.3 造口状态结直肠癌化疗患者中有相当一部分需要临时或永久性造口。美国结直肠癌幸存者照护指南指出，与没有造口的患者比较，造口患者出现心理痛苦的概率升高，抑郁和焦虑程度更高，社交功能更差，身体形象问题和化疗不良反应更多；接受造口术的患者更高的长期泌尿并发症（如尿潴留和尿失禁）发生率也可能进一步加剧心理问题[6]。临时性造口和永久性造口患者在焦虑和心理痛苦发生率上无显著差异，但永久性造口患者的抑郁和严重身体意向失调发生率高于临时性造口患者[44]。造口手术的时机也是一个重要影响因素。研究指出，在初次根治性手术时进行造口的患者比在初次手术后一段时间再进行造口的患者健康相关生活质量更好[45]。
4.4 性功能障碍结直肠癌治疗后性功能障碍较为普遍，在直肠癌患者中尤为明显。性功能障碍涉及性欲抑制、性交障碍和男性勃起功能异常等多种表现。这些症状不仅导致患者自身自尊心下降，也可能对其伴侣造成心理压力使伴侣关系紧张，进而引发焦虑和抑郁。研究表明，新辅助化疗是性功能障碍的独立危险因素；在接受新辅助化疗的结直肠癌患者中，勃起功能障碍和射精功能障碍的发生率分别为46.8%和15.7%[46]。
4.5 化疗期间相关躯体症状结直肠癌患者化疗期间常经历恶心、呕吐和疼痛等多种症状负担。这些症状与心理健康的恶化密切相关。研究显示，> 60%的化疗患者报告身体功能下降，同时伴随活力降低和社交退缩等情绪健康状况的恶化[47]。大规模调查研究显示，约40%的结直肠癌化疗患者生活质量受到奥沙利铂引起的周围神经病变影响，其中困扰患者最多的5个神经病变相关症状是勃起障碍（男性42%）、听力障碍（11%）、开瓶障碍（11%）、脚趾刺痛（10%）和行走楼梯或站起障碍（9%）；这些症状可能导致患者出现明显负面情绪和失眠[48]。韩国另一项前瞻性研究也提示，使用含铂类药物的化疗方案的结直肠癌患者抑郁平均得分在化疗时升高，与化疗不良反应关系密切，抑郁程度会随着化疗相关不良反应的增加而增加[49]。
5 结直肠癌化疗过程中的医患沟通推荐意见1：推荐以患者为中心的医患沟通模式。（B级证据，强推荐）
推荐意见2：临床工作者在医患交互中不可忽视主动聆听与共情的重要性，需通过有效方式洞察患者的情感状态，并通过恰当渠道传递关怀，同时在沟通中合理运用个性化的非语言交流策略。（B级证据，强推荐）
推荐意见3：推荐在安静和能保护隐私的地方，在有充足时间的情况下，面对面地进行告知，可以征求患者意见是否需要家属陪同。（B级证据，强推荐）
推荐意见4：临床医师应该告知患者明确诊断，是否为结直肠癌，以及关于疾病的全部信息，包括预后、治疗方式、化疗方案、化疗风险和不良反应。（B级证据，弱推荐）
有效的医患沟通是高质量肿瘤照护当中极其重要的内容。患者的信任程度是医患关系的重要属性，当医患之间沟通良好，患者会更信任医师，更好地配合治疗，遵循医师的建议，并向医生寻求更多的信息，以改善自我照护，从而获得更好的健康结果。结直肠癌的化疗通常需要多个疗程，需要医患之间的密切合作，患者良好的依从性对治疗有十分积极的意义。
目前的医患沟通模式主要有以患者为中心和以医师为中心2种模式。在以医师为中心的模式中，临床医师聚焦于完成任务，往往会表现出更多的控制行为和更少的共情。而以患者为中心的模式包括更多的情感行为（如共情、公开的态度、给予患者保证和恰当的非言语交流），并且让患者参与到决策制定中[50]。
系统综述提示，以患者为中心的沟通模式增强医师与患者之间的治疗联盟，对情绪健康有直接影响[51]。近年来，我国逐渐开展了一些关于以患者为中心的沟通模式研究。一项对217例癌症患者的横断面调查结果提示，以患者为中心的沟通提高了患者对决策的参与度，且增强了患者对医师的信任度[52]。年轻、较高的教育水平和较低的工作负荷的患者对医疗过程中的共情需求更高，也更偏好以患者为中心的沟通模式[53]。
告知患者肿瘤诊断的方式不仅会影响患者对疾病的理解，也会影响其长期的心理适应。亚洲文化语境下癌症治疗中的沟通特点是不愿说出真相、隐性沟通和以家庭为中心的决策风格。然而，在癌症诊断、预后告知、指定医疗计划和临终关怀等问题中，我国在逐渐转向更开放的沟通模式。虽然相当一部分癌症患者家属不希望告知患者坏消息，但多数癌症患者都希望了解疾病的诊断或预后，其更在意的是如何提高生活质量而不是延长寿命。
化疗前的良好沟通具有重要意义。结直肠癌化疗患者尤其看重医师的关怀和真诚特征，重视医疗团队在解释化疗方案时的清晰度和全面性。因治疗获益的不确定性，对Ⅱ期结直肠癌患者的化疗决策尤其需要进行充分沟通，医师需明确解释临床证据和治疗方案的利弊，尊重患者偏好。化疗通常涉及多个治疗周期和复杂的管理，以患者为中心的沟通模式可提高患者生活质量、治疗满意度和化疗依从性[54]。尽管多数患者希望在化疗前被告知真相，现实中却有超过一半的患者化疗前未被告知真实诊断，而化疗前不知道病情真相的患者更易出现焦虑情绪。年龄大、受教育程度高和收入高的患者更倾向医师直接告知坏消息，在医疗实践中临床医师需要根据实际情况选择适当的沟通方式。
6 结直肠癌化疗相关精神心理问题临床表现与筛查评估 6.1 心理痛苦推荐意见5：建议采用心理痛苦温度计（distress thermometer, DT）实施心理痛苦筛查，若筛查结果≥4分，需依据问题列表（problem list, PL）进行深入评估；有条件者也可考虑使用电子化患者报告结局（electronic patient-reported outcomes, ePRO）筛查。（B级证据，强推荐）
结直肠癌化疗患者心理痛苦的临床表现具有广泛性和复杂性，可归纳为情绪症状、认知与行为症状和躯体化症状。（1）情绪症状：焦虑与抑郁是常见表现，其产生可能与疾病进展、治疗不良反应和对死亡的恐惧有关，也可能因长期治疗带来的不确定性而加剧；晚期癌症患者可能因生命意义丧失、身体功能衰退或家庭角色转变而产生深层的心理痛苦，表现为对未来的绝望感或对死亡的焦虑。（2）认知与行为症状：部分患者有物质滥用倾向；或因身体形象改变（如手术瘢痕、脱发和造口）和功能受限出现社交回避行为。（3）躯体化症状：如睡眠障碍和功能性胃肠症状（恶心、干呕和食欲减退）[10]。
DT和PL作为NCCN癌症疼痛管理指南推荐的核心评估工具，长期以来在国际临床实践中得到广泛应用[10-12]。DT已被翻译为多个版本在世界范围内广泛使用。多数研究使用4分为临界值，筛查效果较好。研究显示，DT作为测试中国癌症患者痛苦严重程度的筛查工具具有可接受的整体准确性和可靠性[55]。
除此之外，ePRO作为研究与实践领域的前沿方向，近年来在临床痛苦评估中展现出独特的应用价值。美国一项针对晚期实体瘤门诊化疗的患者的随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）结果显示，患者通过平板电脑规律报告化疗期间症状并由医护人员给予针对性干预者（干预组）较单纯由临床医师监测症状并予以治疗者（对照组）有明显临床获益[56]。
6.2 焦虑障碍推荐意见6：推荐医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）和广泛性焦虑障碍量表（General Anxiety Disorder-7, GAD-7）作为结直肠癌化疗患者焦虑障碍的评估工具。（B级证据，强推荐）
推荐意见7：根据实际情况可选用FCR量表（FCR Inventory, FCRI）或进展恐惧问卷（12-item Fear of Progression Ques-tionnaire, FoP-Q-12）评估患者的复发和癌症进展焦虑。（C级证据，弱推荐）
结直肠癌化疗患者焦虑障碍的临床表现可从多个维度体现，具体包括以下5个方面。（1）FCR：表现出对癌症复发或进展的持续性和侵入性担忧，常伴随过度警觉（如频繁检查身体症状）和回避行为（如避免随访或相关话题）或社交退缩，年轻患者（< 50岁）风险更高。（2）治疗相关焦虑：对手术（如造口术后身体形象改变）和化疗（如神经毒性不良反应）的预期性焦虑，可表现为治疗依从性下降[49]。（3）躯体化症状：包括头晕、胸闷、心悸、出汗、肌肉紧张、坐立难安和胃肠道不适，可能与癌症本身或治疗不良反应重叠。（4）情绪与认知症状：过度警觉和灾难化思维，如将疲劳归因于癌症进展；情绪波动显著，易激惹、注意力难以集中或决策困难。（5）常合并有睡眠障碍[1]。
焦虑障碍的病理学判断标准主要依据2个方面：（1）患者的焦虑强度与客观诱因明显失衡；（2）症状呈现超过正常限度的持续性发展。对焦虑的评估应包括询问患者在化疗前是否存在焦虑问题、焦虑是否在某些情况下恶化（例如在参加治疗或临床检查预约时）、主要的担忧是什么、是否无法控制身体症状（比如疼痛）和是否有乙醇或药物依赖史。
HADS已被证实具备可靠的心理测量学特性，在癌症诊疗场景中的应用不仅能确保评估结果的准确性，同时可保障临床实用性[57]。一项对2 141例癌症患者进行的研究发现，以复合性国际诊断交谈表为参考，HADS焦虑子量表的最佳临界值为8分[58]。国内常用的中文版医院HADS经翻译并校对后在我国应用，研究以9分为临界值，其中焦虑子量表敏感度为100%，特异度为90%[59]。
GAD-7适用于肿瘤患者广泛性焦虑的筛查与评估。该量表包含7个条目，采用0~3分评分制，推荐临界值：≥5分（轻度）、≥10分（中度）和≥15分（重度）。近期的多中心研究的数据提示，GAD-7临界值取7分时具有最佳的筛查价值[58]。
如果结直肠癌患者被怀疑正在经历FCR，可采用FCRI进行筛查。其严重程度子量表（FCRI-Short Form, FCRI-SF）包含9个项目，目前认为临界值取13分可较好地识别复发焦虑的患者[60]。若为持续患病者，使用FoP-Q-12进行评估可能更有价值，目前更多的研究正在开展[61]。
焦虑障碍的具体诊断标准可参照《中国焦虑障碍防治指南》（第2版）[62]。
6.3 抑郁障碍推荐意见8：推荐使用汉密顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale, HAMD）、贝克抑郁自评量表-Ⅱ（Beck Depression Inventory-Ⅱ, BDI-Ⅱ）、HADS和患者健康问卷-9（Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9）等量表对结直肠癌化疗患者抑郁状态进行筛查评估，以精神科结构性临床访谈为诊断的金标准。（B级证据，强推荐）
结直肠癌化疗患者抑郁障碍的典型症状包括5种。（1）情绪症状：情绪低落、兴趣减退与愉快感丧失、精力下降或疲乏感和无助感，可呈现晨重暮轻的变化。（2）思维和言语症状：抑郁障碍患者常表现为思维速度减缓和言语输出减少，呈现语速缓慢特征；此类症状可与化疗诱导的认知功能损伤叠加，如注意力涣散与记忆减退。（3）常合并焦虑和睡眠障碍。（4）自杀观念、自杀企图与自杀：患者常自我评价低、自卑、自责和绝望，容易产生自杀观念，且比较顽固，反复出现。（5）躯体症状：疼痛、麻木感、口干、咽喉不适、消化不良、胃肠胀气、恶心、便秘、气短和胸部不适等主诉常见[1]。
我国结直肠癌化疗患者的抑郁往往未被及时发现，可能影响结直肠癌患者的预后。为提高结直肠癌患者生活质量并改善预后，抑郁的识别与处理应予以重视。
HAMD是经典评估工具，于1960年首次制定，可通过量化评分系统实现病情严重程度分级，并动态监测抗抑郁治疗应答反应[63]。
研究显示，BDI-Ⅱ有助于筛查癌症患者的抑郁。其受试者工作特征曲线下面积（area under the curve, AUC）为0.85（95% CI：0.76~0.91），以14分为临界值具有87%的敏感度和73%的特异度[64]。BDI-Ⅱ在鉴别抑郁患者认知-情感症状（如悲观和悲伤）和躯体症状（如畏食和疲劳）方面有独特价值[1]。
HADS具有良好的信效度，一般HADS的7条目抑郁量表临界值取≥11分为明确抑郁，但在晚期癌症姑息治疗患者中，可能需要更高的临界值。其缺点是有时不能较好地区分肿瘤所致躯体症状与抑郁相关的躯体症状[65]。
PHQ-9以条目简洁和操作便捷为特征，也是NCCN指南推荐的抑郁筛查量表之一[10]。
为了避免自评量表在筛查方法上的偏差，临床实践建议同时选用≥2种的量表或问卷，必要时需要精神专科医师进行评估和诊断。目前，精神科结构性临床访谈仍然是抑郁诊断的金标准。
6.4 失眠结直肠癌化疗患者失眠的临床表现主要体现在以下5个方面。（1）睡眠质量下降与入睡困难：夜间频繁觉醒或早醒，尤其是在治疗初期或肿瘤未控制阶段。（2）睡眠中断：多由化疗相关不良反应如疼痛、腹泻或周围神经病变引起的麻木或刺痛和恶心呕吐引起。（3）常与焦虑障碍和抑郁障碍共病。（4）化疗后的长期结直肠癌幸存者中，常有慢性失眠。即使在治疗结束数年后，仍有部分患者报告失眠，尤其是合并慢性疼痛或神经病变的患者。（5）失眠可引起日间功能障碍，如倦怠、情绪淡漠或易激惹、躯体化症状、执行功能下降和记忆受损[29]。
主观评估中睡眠日记可系统评估睡眠结构与日间功能状态。其临床应用价值已获广泛认可[66]。临床实践中应根据患者特征选择适宜评估工具，自评工具匹兹堡睡眠质量指数、失眠严重程度指数与临床他评量表如爱泼沃斯思睡量表（Epworth Sleepiness Scale, ESS）可分别用于睡眠质量、失眠严重程度和日间嗜睡评估[29]。
客观评估方面可选用多导睡眠监测、多次睡眠潜伏期试验和体动记录仪等方式[29]。
失眠的临床诊断参照国际睡眠障碍分类第3版标准执行（International Classification of Sleep Disorders, third edition; ICSD-3）[67]。
6.5 CRF推荐意见9：推荐在结直肠癌化疗过程中定期评估患者的疲乏，遵循“量化、全面、及时、动态”的原则。（A级证据，强推荐）
推荐意见10：CRF快速评估推荐使用数字分级法（numerical rating scale, NRS），可选用简易疲乏量表、Piper疲乏修订量表和癌症治疗功能评估-疲劳问卷等进行综合评估。（B级证据，强推荐）
结直肠癌化疗患者CRF典型临床特征包括躯体功能减退与日常生活能力受限，常与其他症状群（如疼痛、情感障碍和睡眠紊乱）形成症状复合群。按照欧洲肿瘤内科协会（European Society for Medical Oncology, ESMO）指南建议，CRF的首次筛查应在患者就诊时实施，推荐使用NRS进行量化评估：0分为无疲乏，1~3分为轻度，4~6分为中度，7~10分为重度[68]。
其他可选用的评估工具包括简易疲乏量表、Piper疲乏修订量表和癌症治疗功能评估-疲劳问卷等[35, 68]。具体诊断标准参考国际疾病分类标准第11版（International Classification of Diseases, 11th revision; ICD-11）。对于中重度CRF患者（4~10分），应进行详尽的评估，遵循“量化、全面、及时、动态”的原则。
6.6 ANV结直肠癌化疗相关的ANV是化疗相关恶心呕吐的一种特殊类型，其主要特征有2个。（1）时间特征：ANV通常发生在患者接受后续化疗周期前，甚至在进入化疗环境或联想到治疗时即可触发。这种反应与既往化疗的不良体验形成的条件反射有关，而非药物直接作用。（2）核心症状：恶心，患者可能在化疗开始前数小时或几天出现持续性或反复的恶心，程度可能从轻微不适到严重影响日常生活；呕吐，部分患者可能伴随干呕或实际呕吐，发生率通常低于恶心[37-38]。
现有评估工具存在局限性：缺乏专门针对ANV的既包含症状维度又整合心理因素的联合评估量表，更无预测性评估工具可用于ANV的早期预警。
7 干预措施 7.1 心理痛苦推荐意见11：建议在结直肠癌化疗患者每次医疗就诊时进行心理痛苦筛查，至少应在初次就诊时进行筛查，并根据初始疾病状态定期进行筛查，以及在某些临床指示的时间（如治疗开始/结束、疾病复发/进展和生命末期）进行筛查。晚期疾病患者症状和心理痛苦的发生率和严重程度较高，可增加筛查频次。（A级证据，强推荐）
推荐意见12：需依据心理痛苦分级和具体问题类型实施系统性综合评估，对筛查阳性患者尽早启动心理社会干预措施。（A级证据，强推荐）
推荐意见13：推荐使用心理痛苦分级评估和应答策略。对轻度心理痛苦且支持需求较低和痛苦源于现实困境的患者，可由护理人员和社会工作者提供情感支持；而对中重度心理痛苦或支持需求强烈和痛苦源于情绪/心理社会问题的高危人群，需转介至专科实施精神科治疗或心理干预。（B级证据，强推荐）
系统评价结果已经表明，心理痛苦可能对肿瘤患者相关结局产生影响，包括但不限于生存率，早期识别结直肠癌患者的心理痛苦将有助于制定个性化的生存护理计划并改善生活质量[14]。癌症患者的痛苦程度并非固定不变。其可能随病程进展呈现动态演变特征，并在不同治疗周期表现出差异化临床指征。基于这一特性，医学专家建议将患者的心理痛苦评估纳入临床肿瘤诊疗体系，作为第6项生命体征纳入常规管理，实施持续动态评估，当前已有多项临床指南和专业机构将痛苦筛查整合到肿瘤诊疗常规中[3, 69-71]。
常规筛查在临床实践中存在效能局限性，难以实现精准诊疗获益，需构建结构化筛查体系，通过循证评估工具实施多维度筛查后，启动标准化评估流程对患者进行分级验证，继而建立分层管理机制：对符合转介指征者及时转介至心理肿瘤学专科团队接受多学科整合照护，同时基于风险分级匹配个性化心理社会干预方案，形成筛查-评估-转介-干预的闭环管理体系[3]。研究提示，患者的心理痛苦程度与其接受转诊的意愿呈正相关；但实际上，在符合指南推荐标准的本应接受转诊的患者中，只有18.2%得到转诊；为患者建立一个便捷的转诊通道，使其能得到专业诊治是至关重要的[72]。
7.2 焦虑障碍 7.2.1 心理干预推荐意见14：推荐使用认知行为治疗（cognitive behavioral therapy, CBT）改善结直肠癌化疗患者的焦虑症状。（A级证据，强推荐）
推荐意见15：推荐对结直肠癌化疗患者进行教育性干预（psychoeducation），可选用正念认知治疗改善焦虑症状。（B级证据，强推荐）
推荐意见16：可酌情考虑采用瑜伽和自然疗法改善结直肠癌化疗患者的焦虑症状。（B级证据，弱推荐）
针对结直肠癌化疗患者焦虑的心理干预方法包括CBT、教育性干预、正念认知疗法、支持性疗法（supportive therapy）和补充与替代疗法。其中，世界生物精神病学学会指南和ESMO指南推荐CBT作为焦虑障碍的一线心理治疗方法[1, 73]。RCT研究显示，CBT可降低癌症化疗患者的死亡焦虑水平，提高其生活质量[74]；与常规照护组比较，CBT可改善癌症患者焦虑症状，尤其是FCR患者[75]。针对结直肠癌患者的更大样本的RCT显示，混合CBT可改善患者焦虑与FCR，增强其自我效能[76]。
对364例结直肠癌患者的RCT显示，化疗前进行个体化教育可以改善患者焦虑症状[77]。对结直肠癌化疗患者随访4个化疗周期的RCT显示，多学科赋能教育可改善其焦虑水平[78]。一项纳入29项独立RCT的荟萃分析显示，正念干预可降低癌症患者焦虑水平，改善FCR[79]。对于无法接受面对面心理治疗的患者，丹麦一项包含1 282例癌症患者的RCT显示，基于网络平台自助式正念认知疗法有助于改善焦虑症状[80]。
支持性疗法和补充与替代疗法的研究结果并不一致[1, 81-82]。少数研究表明，支持性疗法在积极治疗期间对患者焦虑有直接的短期影响，但长期随访时没有影响[1]。相对于常规护理，个性化的电话干预治疗组的结直肠癌患者初次随访的高焦虑发生率降低，但随着随访时间的延长，干预效果则不显著[81]。一项随访时间为18个月的RCT显示，瑜伽和自然疗法干预可改善接受辅助化疗的Ⅱ和Ⅲ期结肠癌患者的焦虑[82]。
7.2.2 药物干预推荐意见17：结直肠癌化疗患者的焦虑障碍建议采用心理社会干预与药物治疗相结合的方式。（A级证据，强推荐）
推荐意见18：对于持续恐惧和焦虑的患者，一线药物是苯二氮䓬类药物。（A级证据，强推荐）
推荐意见19：推荐使用劳拉西泮改善患者焦虑症状。（A级证据，强推荐）
推荐意见20：推荐使用阿普唑仑、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI）和米氮平改善患者焦虑症状。（B级证据，强推荐）
基于焦虑症状的临床分级实施分层治疗决策：对于符合诊断标准的持续性焦虑障碍患者，特别是伴随显著功能损害的中重度症状群体，应在精神科医师主导下启动药物干预程序。结直肠癌化疗患者需建立药物相互作用预警机制，重点关注抗焦虑药物与细胞毒性药物间的药代动力学/药效学相互作用，推荐实施分层剂量调整策略：起始阶段采用最低有效剂量，经治疗药物监测确认耐受性后，剂量逐级递增。可考虑用于结直肠癌化疗患者的抗焦虑药及其相关循证医学证据和建议见表 2~3[4, 83-91]。
| 药物 | 剂量 | 注意事项 |
| 苯二氮䓬类 | ||
| 劳拉西泮 | 0.25~2.0 mg，口服，每4~12 h 1次 | 无代谢方面的不良反应，减轻恶心和呕吐 |
| 阿普唑仑 | 0.25~1.0 mg，口服，每6~24 h 1次 | 快速起效，快速耐受 |
| 奥沙西泮 | 7.5~15 mg，口服，每8~24 h 1次 | 无代谢方面的不良反应 |
| 地西泮 | 2~10 mg，口服/肌内注射，每6~24 h 1次 | 对慢性持续焦虑有效 |
| 氯硝西泮 | 0.5~2.0 mg，口服/肌内注射，每6~24 h 1次 | 对慢性持续焦虑、发作性焦虑或冲动行为有效 |
| 抗抑郁药 | ||
| 帕罗西汀 | 20~40 mg/d，口服 | 治疗惊恐障碍，镇静作用较强 |
| 艾司西酞普兰 | 10~20 mg/d，口服 | 治疗惊恐障碍 |
| 文拉法辛 | 75~225 mg/d，口服 | 治疗广泛性焦虑障碍 |
| 曲唑酮 | 50~100 mg/d，口服 | 治疗伴有抑郁的焦虑障碍 |
| 5-羟色胺部分激动剂 | 治疗焦虑障碍 | |
| 丁螺环酮 | 30 mg/d，口服 | |
| 坦度螺酮 | 30~60 mg/d，口服 | |
| 抗精神病药 | ||
| 奥氮平 | 2.5~10 mg/d，口服 | 镇静作用较强，谨慎选择，小剂量使用 |
| 喹硫平 | 25~50 mg/d，口服 | 镇静作用较强 |
有限的RCT研究荟萃分析数据显示，针灸和艾灸联合药物治疗在改善焦虑症状方面的效果优于常规治疗[92]。初期临床试验结果表明，中医药结合在线团体心理治疗在缓解与结直肠癌治疗相关的焦虑与FCR方面具有一定疗效[93]。
7.3 抑郁障碍 7.3.1 心理干预推荐意见21：推荐运用团体心理治疗技术改善恶性肿瘤患者的情绪状况和生活质量。（A级证据，强推荐）
尽管目前针对结直肠癌患者抑郁的心理干预高质量循证医学证据比较有限，证据力度不足，但仍可作为重要手段推荐使用，心理治疗在改善晚期的癌症患者的抑郁症状方面有一定疗效[94]。常用的心理干预方式有支持性心理治疗和CBT，可采取个体心理治疗方式或团体心理治疗。一项RCT认为，表达性披露团体干预（expressive-disclosure group intervention）对结直肠癌患者心理痛苦有效，干预后抑郁评分降低[95]。我国一项RCT也表明，团体心理治疗可改善结直肠癌患者抑郁症状[96]。近期一项纳入160例结直肠癌患者的RCT显示，与常规照护比较，个体混合CBT（blended CBT, bCBT）可改善结直肠癌患者的抑郁[76]。有限的证据显示，与常规护理比较，接纳与承诺疗法（acceptance and commitment therapy, ACT）可改善癌症患者的抑郁症状[97]。一项含245例癌症患者的RCT显示，基于互联网的阶梯式护理干预（cocreated internet-based stepped care, iCAN-DO）可改善抑郁情绪[98]。研究表明，自我效能增强疗法在结直肠癌患者抑郁的治疗中有重要价值[99]。我国RCT结果显示，电话回忆疗法对结直肠癌辅助化疗抑郁症状有改善[100]。荟萃分析显示，正念治疗对结直肠癌患者抑郁的改善效果良好[79]。
7.3.2 药物干预推荐意见22：结直肠癌化疗患者使用抗抑郁药应从小剂量开始，逐渐加量，要密切注意药物的相互作用和不良反应，缓慢停药。（A级证据，强推荐）
抗抑郁药物已经被广泛用来治疗各种躯体疾病伴发的抑郁障碍。研究表明，抗抑郁药物对肿瘤相关性抑郁同样有效，尤其是重度抑郁的患者[1]。一般来说，轻至中度结直肠癌化疗抑郁患者可考虑心理干预为初始治疗，重度患者再选用相关药物，多数情况可联合心理疗法。目前针对结直肠癌患者抑郁药物干预的研究较为有限，可参考已有的其他肿瘤干预研究进行治疗（表 4）[88, 101-112]。文拉法辛在抑郁治疗中的应用也较广泛，但目前尚缺乏其在癌症患者中治疗效果的高质量RCT研究，针对性的研究有待开展，临床实践可根据实际情况选择。
| 药物 | 证据等级 | 推荐等级 | RCT证据参考文献 | 剂量 |
| SSRI | ||||
| 艾司西酞普兰 | A | 强 | [101] | 10~20 mg/d |
| B | 强 | [102] | 5~20 mg/d | |
| 舍曲林 | B | 强 | [88] | 50~100 mg/d |
| 氟西汀 | B | 强 | [103] | 20 mg/d |
| 帕罗西汀 | A | 强 | [104] | 20 mg/d |
| 西酞普兰 | B | 强 | [105] | 20~40 mg/d |
| SNRI | ||||
| 度洛西汀 | A | 强 | [106] | 60~120 mg/d |
| NDRI | ||||
| 安非他酮 | B | 强 | [107] | 150~300 mg/d |
| NaSSA | ||||
| 米氮平 | C | 强 | [108] | 30 mg/d |
| 米安色林 | A | 强 | [109] | 60~90 mg/d |
| 精神兴奋剂 | ||||
| 哌甲酯 | B | 强 | [110] | 25 mg/d |
| 致幻剂 | ||||
| 氯胺酮 | B | 强 | [111] | 0.5 mg/kg bw |
| 赛洛西宾 | B | 强 | [112] | 0.3 mg/kg bw |
| 注 SSRI：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor）；SNRI：血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor）；NDRI：去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor）；NaSSA：去甲肾上腺素能和特异性血清素能抗抑郁剂（noradrenergic and specific serotoninergic antidepressant）；RCT：随机对照试验（randomized controlled trial） | ||||
在使用药物治疗时，应注意以下事项：（1）小剂量开始，逐渐加量；（2）告知患者药物起效的潜伏期（通常在开始用药后2~4周内开始产生疗效，约4~6周后完全见效）和可能出现的不良反应，以避免过早放弃用药，尤其是在患者正在接受其他药物治疗的情况下；（3）药物治疗应有足够疗程（4~6个月），以避免病情缓解后复发或再次发作（如果患者曾有过重度抑郁发作，则治疗时间更长）；（4）应缓慢停药，以降低出现戒断症状的风险（这些症状可能会被误认为是癌症疾病症状或抑郁症复发）；（5）对于晚期结直肠癌患者，可考虑选用起效快的药物，如精神兴奋剂。
另外，临床实践时应注意化疗药物与抗抑郁药物之间的相互作用。其可能影响化疗效果或增加药物毒性。多数抗抑郁药（如舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、文拉法辛和艾司西酞普兰等）通过细胞色素P450（cytochrome P450, CYP450）酶系代谢。研究显示，铂类化疗药物与几种CYP450同工酶存在相互作用，主要是CYP3A4和CYP2D6。鉴于此类抗抑郁药在结直肠癌化疗人群中的潜在风险，建议临床使用时保持谨慎并实施严密监测；使用含铂类化疗方案的结直肠癌患者应用可导致QT间期延长的药物（如艾司西酞普兰）时还应注意心脏相关风险[113]。
7.3.3 中医治疗中医治疗可作为结直肠癌化疗抑郁障碍患者的辅助治疗手段。数据显示，中药复方、针灸和穴位按摩治疗能缓解抑郁症状并调节免疫功能，改善患者的心理健康和化疗相关症状；同时，结合团体心理疗法，可降低抑郁评分和减少化疗不良反应，提升生活质量[93]。
7.4 失眠 7.4.1 心理干预推荐意见23：推荐使用失眠CBT（CBT for insomnia, CBT-I）作为结直肠癌化疗慢性失眠的初始治疗。（A级证据，强推荐）
CBT-I作为循证医学推荐的一线干预方案，通过系统化修正认知扭曲与适应不良行为模式，靶向调控下丘脑-垂体-肾上腺轴过度激活引发的神经生物性高唤醒状态增强稳态睡眠驱动力、重建条件化睡眠反射和修正睡眠效能谬误。其效果已得到高质量RCT验证，并被世界睡眠协会、美国睡眠医学会和ESMO推荐为失眠的初始和一线治疗[114-116]。CBT-I是个体化多组分的治疗体系。其核心架构包含认知重构模块（修正睡眠灾难化思维）与行为调控双支柱（睡眠限制/刺激控制），并通过整合渐进式肌肉放松、正念觉知训练和矛盾意向法（抑制觉醒预期）等辅助技术进行治疗。
7.4.2 物理治疗推荐意见24：重复经颅磁刺激、经颅电刺激和音乐疗法等物理治疗技术可作为独立的睡眠干预措施或与CBT-I联合使用治疗结直肠癌化疗患者的失眠。（A级证据，强推荐）
近年来物理治疗技术发展迅速，相对安全无创，操作简便，可接受度高。在众多治疗模式中，重复经颅磁刺激有更多的研究数据支持，尤其是低频（≤1 Hz）刺激已被证实能有效降低大脑皮质的兴奋性，对于慢性失眠患者来说，是一种既安全又有效的治疗手段，可以单独使用，也可以与其他治疗方法联用以提高治疗效果[117]。尽管目前针对经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation, tDCS）的研究还相对有限，但已有的小规模研究显示，该技术在治疗失眠方面是安全有效的，并且患者对其具有良好的耐受性，能够改善睡眠质量[118]。相关研究数据提示，可考虑单用生物反馈疗法[114]、光照治疗[119]和音乐疗法[120]等技术或与药物治疗和（或）心理治疗联合应用治疗失眠。物理治疗因其无代谢负担特性，优先推荐于特殊人群如α脑波紊乱老年患者、美国食品药品管理局（Food and Drug Administration, FDA）妊娠C/D级药物禁忌的妊娠期女性和CYP450酶系受损的肝肾功能不全患者。
7.4.3 药物治疗推荐意见25：推荐使用苯二氮䓬类受体激动剂作为治疗结直肠癌化疗失眠的首选用药。（A级证据，强推荐）
推荐意见26：推荐使用褪黑素和褪黑素受体激动剂阿戈美拉汀治疗结直肠癌化疗失眠。（B级证据，弱推荐）
推荐意见27：针对结直肠癌化疗相关性睡眠障碍伴情绪-睡眠共病状态，建议采用曲唑酮和米氮平实施精准干预。（A级证据，弱推荐）
推荐意见28：对合并精神分裂症或双相情感障碍的结直肠癌化疗失眠患者可考虑使用具有镇静作用的抗精神病药物，如喹硫平或奥氮平；若此类患者化疗过程同时有恶心、呕吐和畏食等症状，可优先考虑奥氮平。（C级证据，强推荐）
癌症患者失眠的药物治疗通常基于普通人群的循证医学证据，结合患者个体躯体状况实施剂量调整。治疗原则遵循：以病因治疗和非药物干预为基础，必要时谨慎使用药物协同治疗。常用药物如下。
（1）苯二氮䓬类受体激动剂，包括苯二氮䓬类药物、非苯二氮䓬类药物和新型苯二氮䓬受体激动剂地达西尼（dimdazenil）。苯二氮䓬类药物包括艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、地西泮和氯硝西泮等，注意肝肾功能损害、重症肌无力和中重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者禁用[121]。非苯二氮䓬类药物包括唑吡坦、佐匹克隆和右佐匹克隆等。此类药物具有更低的依赖风险，且因其半衰期较短，可减少次日残余效应和日间功能损害的发生率，不良事件以头痛和味觉异常等轻度症状为主，无严重呼吸抑制风险[122]。地达西尼通过适中的半衰期实现快速起效与清晨清除特性，可有效规避日间残留效应。其代谢不依赖特定肝酶系统，为肝功能异常患者提供了剂量调整优势，可缩短入睡潜伏期并缓解日间疲劳，同时未对神经认知功能和清晨警觉度产生显著影响[123]。
（2）褪黑素和褪黑素受体激动剂，包括褪黑素缓释片和阿戈美拉汀（agomelatine）。褪黑素缓释片（2 mg）在欧洲被批准用于 > 55岁中老年人群失眠的治疗。其缓释特性可模拟内源性褪黑素昼夜节律调节作用，相较于速释剂型，血药浓度曲线更贴合生理分泌模式，有效改善睡眠连续性且无日间宿醉效应[124]。阿戈美拉汀同时具有激动褪黑素受体作用和5-羟色胺受体拮抗作用，在调节昼夜节律与改善情绪障碍中发挥协同效应，先后获欧洲药品管理局和中国国家药品监督管理局批准，用于治疗抑郁相关型失眠。然而，由于代谢过程涉及肝脏酶系，其存在潜在的肝毒性风险，乙型与丙型肝炎病毒携带者和肝功能损害者禁用[125]。
（3）具有镇静作用的抗抑郁药物，包括曲唑酮和米氮平。曲唑酮为小剂量（25~150 mg/d）睡前1 h给药[126]。米氮平（3.75~15.00 mg/d）适用于浅睡眠增加、早醒和失眠伴焦虑抑郁的患者，需注意锥体外系不良反应[127]。
（4）具有镇静作用的抗精神病药物。某些第二代抗精神病药物（如喹硫平和奥氮平）具有强效的组胺H1受体拮抗作用，可导致嗜睡和镇静，短期内可能改善入睡困难。RCT提示，在传统安眠药无效或患者同时合并精神分裂症或双相情感障碍时，可短期睡前小剂量口服喹硫平50 mg治疗失眠[128]。病例报道提示，小剂量奥氮平（2.5~5 mg/d）对化疗合并焦虑、恶心和畏食的失眠患者有效[129]。临床可将其作为备选治疗。
（5）考虑到结直肠癌化疗患者常有食欲减退和营养状况不良，不推荐使用食欲素受体拮抗剂治疗失眠。
7.5 CRF推荐意见29：CRF治疗应首先针对伴发疾病和伴随症状如失眠、焦虑、抑郁、疼痛、贫血和营养不良等进行干预。（A级证据，强推荐）
CRF的临床管理需遵循肿瘤治疗阶段的动态分层原则。在抗肿瘤治疗期，干预重点在于调控系统性炎性反应并同步处理疼痛-情绪-睡眠三联征，常采用抗抑郁药物联合行为疗法的整合策略；治疗结束后则转向代谢功能修复与运动康复相结合的长期管理模式；对于终末期患者，应以姑息镇静为核心，优先缓解呼吸窘迫与意识障碍等危重症状。各阶段均需基于多学科团队评估，建立以症状控制与生活质量提升为导向的个体化干预路径。
7.5.1 非药物治疗推荐意见30：推荐采用有氧运动、CBT和亮白光疗法（bright white light, BWL）等心理干预改善结直肠癌化疗患者疲乏。（A级证据，强推荐）
NCCN、ESMO和美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology, ASCO）等指南推荐抗癌治疗期和稳定期非恶病质患者的CRF管理应以分阶段非药物干预为核心。治疗阶段采用分阶段运动干预（从低强度有氧训练逐步过渡至代谢强化训练），结合CBT、正念训练和同伴支持网络构建多维干预体系，并通过动态评估体系调整策略。该方案需排除体能严重受限或未控制精神障碍患者，此类人群需优先专科处理[33, 68, 130]。体育锻炼能够改善氧运输效率，维持肌肉量和生理功能，对睡眠结构、情绪稳定性、体成分分布、免疫系统活性和炎性反应因子环境具有正向调控作用，同时增强个体自我效能感。有氧运动被推荐为最佳锻炼方式，包括太极拳、步行、慢跑、游泳、骑行、登山、有氧操和瑜伽等多种类型。其对结直肠癌化疗患者CRF的改善效果已得到国内外相关研究的验证[131-134]。
对体力状态较差或存在骨转移和严重虚弱等运动禁忌的结直肠癌化疗患者而言，体育锻炼常受到限制，此时可考虑采用BWL。其简单易行，患者接受度高，易于长期维持。研究提示，BWL可通过抑制褪黑素分泌和重置生物钟来改善节律失调，还可能降低炎性反应标志物或改善能量代谢从而间接缓解CRF。建议初始治疗采用晨间暴露于10 000 lx亮白光30 min，持续4~6周后评估短期疗效，根据患者耐受性和不良反应进行个体化调整。BWL可以与其他治疗方法结合使用，以增强效果。但需注意严重眼疾或光敏性疾病患者不宜采用[135]。
7.5.2 药物治疗推荐意见31：药物治疗并非CRF一线干预方案，在系统评估患者躯体健康状况与潜在用药风险并做好知情告知后，可酌情考虑选用中枢神经兴奋类药物、糖皮质激素、含人参类保健品、中药和针灸治疗。（B级证据，弱推荐）
（1）中枢兴奋剂。哌甲酯的药理作用涉及多递质系统调控：通过选择性激活前额叶皮层α2A肾上腺素受体增强认知调控功能，同时抑制多巴胺与去甲肾上腺素转运体再摄取，提升纹状体和蓝斑核区域单胺类递质水平。NCCN指南推荐将其纳入分层管理策略，适用于抗癌治疗期、生存期和姑息治疗阶段，但需严格排除继发于疼痛、贫血或内分泌紊乱的疲乏，临床应用强调个体化剂量调整，初始低剂量起始并逐步递增[33]。然而，ESMO在CRF患者哌甲酯的使用方面尚未达成共识[68]。
（2）糖皮质激素。RCT显示，地塞米松治疗晚期癌症患者在CRF改善程度和生活质量评分方面均优于安慰剂对照组。对于晚期肿瘤患者的CRF治疗，可考虑短期使用泼尼松或地塞米松。考虑到激素长期应用的潜在风险（如骨质疏松和免疫抑制），通常建议疗程≤2周[33]。
7.5.3 中医治疗中医药技术在改善肿瘤患者症状和生活质量方面也取得了一些有意义的结果，但仍有待更大样本和设计更合理的临床试验进一步验证。荟萃分析显示，部分中药治疗可改善CRF，可考虑使用正元胶囊、养正消积胶囊和天佛参口服液等[136]。针灸等中医引导术在一定程度上也可以缓解CRF，可与其他治疗方法联合应用[137]。
7.6 ANV 7.6.1 心理干预推荐意见32：渐进性肌肉放松训练、系统脱敏疗法和催眠治疗等心理干预手段，可作为ANV的辅助治疗方式。（B级证据，弱推荐）
心理治疗，特别是行为疗法能有效减轻ANV。癌症支持疗法多国学会（Multinational Association of Supportive Care in Cancer, MASCC）/ESMO推荐采用渐进性肌肉放松训练、系统脱敏和催眠疗法减轻ANV[138]。最新的荟萃分析表明，系统脱敏可有效减少ANV的发生；然而，系统脱敏研究多在止吐药缺乏的20世纪80年代和90年代初开展，如今已有许多疗效确切的止吐药物，系统脱敏与药物干预比较有效性如何尚不确定；另外，系统脱敏的培训耗时费力也限制其推广[37]。对RCT的系统回顾发现，瑜伽能改善辅助化疗患者ANV的发生率和严重程度[139]。
7.6.2 药物干预推荐意见33：预防ANV的首要策略在于优化管理化疗相关性急性和延迟性恶心呕吐。（A级证据，强推荐）
推荐意见34：对于接受高致吐性化疗方案的患者，建议优先选用奥氮平预防ANV。（A级证据，强推荐）
推荐意见35：对于ANV的预防，可考虑使用苯二氮䓬类药物，尤其是合并焦虑的患者。（A级证据，强推荐）
由于化疗前的焦虑是ANV发生的重要危险因素，已有相关研究显示，苯二氮䓬类药物对控制ANV的发生有效，因此，MASCC/ESMO、安大略省儿童肿瘤学组（Pediatric Oncology Group of Ontario, POGO）ANV诊治指南推荐可使用劳拉西泮治疗ANV[138, 140]。其他研究提示，阿普唑仑和劳拉西泮等药物可降低ANV发生率，对伴有焦虑的患者治疗效果更优，但其有效性可能会随化疗的持续而逐渐下降[141]。
对380例初次应用高致吐性化疗方案患者的随机双盲安慰剂对照研究显示，与安慰剂比较，第二代抗精神病药奥氮平对常规镇吐药物治疗无效的ANV具有显著疗效[142]。系统综述也表明，奥氮平与其他镇吐药物联合应用可降低高致吐化疗药物ANV发生率，推荐使用剂量为5 mg/d[143]。目前，NCCN、ASCO和MASCC/ESMO等肿瘤止吐指南均推荐奥氮平的使用[138, 144]。
表 5总结了结直肠癌化疗相关精神心理问题的评估及其具体处理措施。
| 相关问题 | 评估 | 处理 | 具体处理 |
| 心理痛苦 | DT、PL和ePRO | 心理干预 | 需依据痛苦分级和具体问题类型实施系统性综合评估，对筛查阳性患者尽早启动心理社会干预措施 |
| 焦虑障碍 | HADS、GAD-7和FCRI | 心理干预 | 认知行为治疗、教育性干预、正念认知疗法、支持性疗法和补充与替代疗法 |
| 药物干预 | 苯二氮䓬类：劳拉西泮、氯硝西泮、地西泮和奥沙西泮； 抗抑郁药：帕罗西汀、艾司西酞普兰、文拉法辛、米氮平和曲唑酮；5-羟色胺部分激动剂：丁螺环酮和坦度螺酮； 抗精神病药：奥氮平和喹硫平 |
||
| 中医治疗 | 针灸、艾灸与中医药结合在线团体心理治疗 | ||
| 抑郁障碍 | HAMD、BDI-Ⅱ、HADS和PHQ-9 | 心理干预 | 认知行为治疗、支持性心理治疗、接纳与承诺疗法、自我效能增强疗法和正念治疗 |
| 药物干预 | SSRI：艾司西酞普兰、舍曲林、氟西汀、帕罗西汀和西酞普兰； SNRI：度洛西汀； NDRI：安非他酮； NaSSA：米氮平和米安色林； 中枢兴奋剂：哌甲酯； 致幻剂：氯胺酮和赛洛西宾 |
||
| 中医治疗 | 中药复方、针灸、穴位按摩与中医药结合在线团体心理治疗 | ||
| 失眠 | 主观评估：睡眠日记、PSQI、ISI和ESS；客观评估：PSG、MSLT和体动记录仪 | 心理干预 | 失眠认知行为治疗 |
| 物理治疗 | 重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激和音乐疗法 | ||
| 药物治疗 | 苯二氮䓬类受体激动剂：艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、地西泮、氯硝西泮、唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和地达西尼； 褪黑素和褪黑素受体激动剂：褪黑素缓释片和阿戈美拉汀； 具有镇静作用的抗抑郁药物：曲唑酮和米氮平； 具有镇静作用的抗精神病药物：喹硫平和奥氮平 |
||
| 癌症相关疲乏 | NRS、BFI、PFS-R和FACT-F | 非药物治疗 | 活动锻炼：有氧运动，包括太极、步行、跑步、游泳、骑自行车、登山、跳健身操和瑜伽； 社会心理学干预：认知行为治疗、正念治疗和亮白光疗法 |
| 药物治疗 | 中枢兴奋剂：哌甲酯； 糖皮质激素：泼尼松或地塞米松短期应用 |
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| 中医治疗 | 含人参类保健品与中药和针灸治疗 | ||
| 预期性恶心呕吐 | 暂无专用评估工具 | 心理干预 | 行为疗法：渐进性肌肉放松训练、系统脱敏和催眠疗法等 |
| 药物干预 | 苯二氮䓬类药物：阿普唑仑和劳拉西泮； 第二代抗精神病药物：奥氮平 |
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| 注 DT：心理痛苦温度计（distress thermometer）；PL：问题列表（problem list）；ePRO：电子化患者报告结局（electronic patient-reported outcomes）；HADS：医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale）；GAD-7：广泛性焦虑障碍量表（General Anxiety Disorder-7）；FCRI：癌症复发恐惧量表（Fear of Cancer Recurrence Inventory）；HAMD：汉密顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale）；BDI-Ⅱ：贝克抑郁自评量表-Ⅱ（Beck Depression Inventory-Ⅱ）；PHQ-9：患者健康问卷-9（Patient Health Questionnaire-9）；SSRI：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor）；SNRI：血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor）；NDRI：去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor）；NaSSA：去甲肾上腺素能和特异性血清素能抗抑郁剂（noradrenergic and specific serotoninergic antidepressant）；PSQI：匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index）；ISI：失眠严重程度指数（Insomnia Severity Index）；ESS：爱泼沃斯思睡量表（Epworth Sleepiness Scale）；PSG：多导睡眠监测（polysomnography）；MSLT：多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test）；NRS：数字分级法（numerical rating scale）；BFI：简易疲乏量表（Brief Fatigue Inventory）；PFS-R：Piper疲乏修订量表（the Revised Piper Fatigue Scale）；FACT-F：癌症治疗的功能评估-疲劳问卷（Functional Assessment of Cancer Therapy-Fatigue） | |||
推荐意见36：建议推行以患者为中心的生存护理模式，巧妙融入本土化沟通策略体系，构建门诊随访、电话随访和互联网平台随访等多维度随访模式，运用ePRO与PEM工具，搭建医患共同决策支持平台，推动治疗方案的个性化制定与动态调整。同时，建立全疗程连续性护理干预机制，为结直肠癌化疗患者提供治疗前评估、治疗中监测和治疗后康复的全程化指导，提升患者治疗依从性与生存质量。（C级证据，强推荐）
8.1 疾病认知重建建议肿瘤医护团队与精神心理医师密切合作，定期进行教育讲座，建立多学科协作机制，可安排患者同一天就诊于肿瘤医师与精神心理医师或进行联合会诊。通过个体化教育计划帮助患者重建对化疗不良反应和治疗目标的正确认知，重点强调治疗方案的科学依据，减少因信息不对称导致的过度焦虑；临床实践中可采用标准化教育手册结合动态问卷调查，确保患者对治疗进程的理解与医疗团队同步[145]。与西方国家患者比较，东方国家患者对精神心理问题的病耻感更强，医护应尊重文化语境，结合本土化沟通策略，强调渐进式去标签化，最终促进患者从“病耻回避”转向“主动心理干预”，强化抗癌协同效应。
8.2 治疗相关不良反应教育针对结直肠癌术后或需要化疗的患者出院指导和针对性护理（如围手术期与化疗疼痛管理、早期活动指导、营养支持、造口护理、渗漏处理和心理适应指导）能够减少患者因身体形象改变（如造口、气体与异味问题和造口部位的皮肤刺激）或功能丧失（如排便控制障碍）引发的负面情绪[146]。可采用视频、动画和交互式软件等多媒体教育方式通过直观的视觉演示帮助患者掌握造口护理步骤、并发症识别和应对策略，可减少患者因信息不足导致的焦虑。永久性造口患者需长期适应身体形象改变和生活方式的调整，教育应注重心理调适和持续技能强化[147]。
针对年轻患者，需在化疗前提供生育力保存的详细指导，减少因治疗导致的不孕不育问题带来的长期心理创伤。对性功能障碍患者，通过开发视频和图文手册等资源指导患者使用勃起辅助工具或润滑剂和选择舒适体位；通过盆底肌肉训练教育改善控尿和性功能从而增强患者对疾病和性功能管理的信心；通过夫妻性咨询沟通训练帮助伴侣共同应对性功能变化，减少误解和压力[6]。
8.3 家庭与照护者教育针对老年配偶照顾者开展压力管理、症状观察技巧和沟通技巧培训，指导如何识别患者的抑郁征兆或应对自身情绪耗竭。同时开展家庭沟通工作坊，通过角色扮演或情景模拟帮助家庭成员学习如何与患者讨论疾病进展和治疗目标，促进开放式对话。指导患者和家属配合在化疗期间进行徒步、瑜伽和太极等低强度的运动改善体能与情绪；建议增加膳食纤维、水果和蔬菜的摄入量，与营养师合作制定个性化饮食方案[145]。
8.4 医护支持培训医护人员掌握患者报告结局指标的应用，系统性识别患者未满足的心理需求；通过模拟患者访谈和案例讨论等形式进行沟通技巧与共情能力培训，提升医护人员识别患者隐性心理需求的能力，避免仅关注患者生理症状；对化疗导致的皮肤毒性、周围神经病变和脱发等可能引发羞耻感或社交退缩的不良反应，医护人员需学习如何以非评判性语言提供支持；针对不同文化背景的患者，培训医护人员尊重患者的疾病观念与求助偏好，避免因文化差异导致的心理支持缺位[145]。
良好的护理措施对结直肠癌化疗患者的心理健康状况有积极影响。MASCC-ASCO癌症生存护理指南提出应提供以患者为中心的生存护理，使晚期或转移性结直肠癌患者能够发挥主观能动性，成为护理过程中的积极伙伴；可采用ePRO、患者体验测量（Patient Expe-rience Measures, PEM）、线上平台答疑与情感支持等方式促进癌症幸存者和护理人员的共同决策。持续性护理（如电话随访和家庭访视）和卫生服务的无缝整合对于结直肠癌化疗患者尤其是晚期患者的管理至关重要，由肿瘤专家、护理、初级保健、社会工作者和精神心理医师组成的综合团队护理方法，以及多学科和跨专业支持性护理服务，可及时改善患者的心理健康状况。
9 展望化疗为结直肠癌治疗的一种重要手段，然而，化疗患者所面临的精神心理问题日益凸显，成为影响治疗效果和患者生活质量的重要因素。近年来对于化疗患者精神心理问题的研究虽然取得一定成果，但仍存在局限。针对结直肠癌患者的高质量研究数据仍然不足，且主要来自国外，国内经验比较缺乏。问卷调查和量表评估等方式可能受到患者主观因素的影响，导致结果的准确性受到一定程度的质疑。对于结直肠癌长期化疗患者的精神心理问题跟踪研究相对较少，难以全面了解患者在整个治疗过程中的动态精神心理变化。在干预措施方面，个性化的心理干预方案仍然比较匮乏。
在临床实践中，医护人员对结直肠癌化疗患者精神心理问题的识别和处理能力亟待提高，有必要将心理照护纳入常规医疗流程中。建议构建由精神科医师、肿瘤临床医师、心理治疗师、专业护理人员和社会工作者等多学科专业人员组成的协作诊疗团队，为结直肠癌化疗患者提供综合性精神心理支持。通过加强科普宣传，提高公众对结直肠癌化疗患者精神心理问题的认识，减少社会歧视和误解从而减轻病耻感，鼓励社会组织和志愿者参与到患者的心理支持工作中，营造一个温暖和包容的社会环境，从而帮助患者战胜疾病，重拾信心。
总之，对结直肠癌化疗患者精神心理问题的研究任重道远，充满着机遇与挑战。
编写组长：袁勇贵（东南大学附属中大医院）、张叶宁（北京大学肿瘤医院）、黄兴兵（广州医科大学附属脑科医院）、涂云忠（广州医科大学附属脑科医院）、李则挚（广州医科大学附属脑科医院）、汪友平（广州医科大学附属脑科医院）
执笔人：黎旭光（广州医科大学附属脑科医院）、罗煊（广州医科大学附属脑科医院）、王锡达（广州医科大学附属脑科医院）、张秀（广州医科大学附属脑科医院）
编审讨论专家（按姓名汉语拼音字母排序）：白吉可（东莞市第七人民医院）、柴小姝（广东省中医院）、冯威（复旦大学附属肿瘤医院）、黄俊（中山大学附属第六医院）、黄兴兵（广州医科大学附属脑科医院）、及晓（首都医科大学附属北京安定医院）、赖荣德（广州医科大学附属第一医院）、黎旭光（广州医科大学附属脑科医院）、李申（天津市安定医院）、李淑云（广州医科大学附属脑科医院）、李则挚（广州医科大学附属脑科医院）、梁子红（内蒙古自治区人民医院）、梁子敬（广州医科大学附属第一医院）、廖艳辉（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、林树文（东莞市滨海湾中心医院）、林铮（浙江大学医学院附属第二医院）、卢震海（中山大学肿瘤防治中心）、宁玉萍（广州医科大学附属脑科医院）、潘天生（广州医科大学附属脑科医院）、任亦星（川北医学院附属医院）、佘生林（广州医科大学附属脑科医院）、沈董霞（《实用肿瘤杂志》编辑部）、苏文雨（上海交通大学医学院附属仁济医院）、涂云忠（广州医科大学附属脑科医院）、汪友平（广州医科大学附属脑科医院）、王伟（广州中医药大学第一附属医院）、王雪梅（苏州大学附属第二医院）、韦鑫（广西壮族自治区脑科医院）、西英俊（北京大学第六医院）、夏泽锋（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、徐勇（中山大学附属第八医院）、杨宓（成都市第四人民医院）、袁宁（湖南省第二人民医院）、袁勇贵（东南大学附属中大医院）、张睿智（广州医科大学附属脑科医院）、张向阳（中国科学院心理研究所）、张叶宁（北京大学肿瘤医院）、赵磊（中山大学肿瘤防治中心）、郑英君（广州医科大学附属脑科医院）、钟献（浙江大学医学院附属第二医院）、周建松（中南大学湘雅二医院）
利益冲突 所有参与编写和编审讨论的专家声明无利益冲突
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