乳腺癌是全球女性常见的恶性肿瘤^[1]，而腋窝淋巴结是否转移是其独立预后因子，也是制定综合治疗策略的重要依据。近二十年来，乳腺癌腋窝手术从标准术式的腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection, ALND）转向创伤更小的前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy, SLNB）^[2-3]，而学界亦持续探索针对特定乳腺癌人群完全免除腋窝外科操作的临床可行性^[4-5]。在保证肿瘤学安全性的同时，上述腋窝降阶梯策略最大限度地降低上肢淋巴水肿、感觉异常和肩关节功能障碍等手术并发症，显著改善患者生活质量。一系列前瞻性随机对照临床研究为此提供了充分的循证医学证据。该策略依赖于全身治疗策略以及术前多学科精准评估的进步。本文系统梳理腋窝手术演变的循证里程碑，分析多学科精准决策的关键环节，并探讨当前存在的争议与未来的探索方向。

1 腋窝手术“减法”的循证里程碑

以循证医学为基础的乳腺癌腋窝手术的降阶梯演变是肿瘤外科领域“减法艺术”的典范^[6]。通过系统文献回顾，笔者总结了不同阶段的关键临床研究（表 1）^{[2-5, 7-16]}。基于前期临床研究结果，美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology, ASCO）等权威机构多次发布并更新指南推荐，明确指出可以安全豁免ALND或SLNB的特定场景^[16-18]。现阶段乳腺癌腋窝外科治疗已逐渐从单一的手术治疗演变为分层而治的“三阶梯”模式：ALND、SLNB±放疗和“影像学评估后免手术”。

1.1 SLNB取代ALND成为cN0患者的标准术式

乳腺癌腋窝手术正经历从“最大可耐受”向“最小有效”治疗模式的转变。对于临床腋窝淋巴结阴性（cN0）的早期患者，NSABP B-32等研究已确立了SLNB取代ALND的标准地位，并明确了SLNB在不影响生存率的前提下显著降低上肢淋巴水肿等并发症风险^[2]。因此，SLNB已成为cN0早期乳腺癌患者腋窝分期的标准术式，使约70%的患者避免不必要的ALND，在保证疗效的同时降低手术相关并发症，改善患者生活质量。

1.2 SLN阳性患者ALND豁免的循证突破

对于前哨淋巴结（sentinel lymph node, SLN）阳性的患者，ACOSOG Z0011研究具有划时代意义。该研究证实，对于cT1-2N0、1~2枚SLN阳性[含微转移和孤立肿瘤细胞（isolated tumor cell, ITC）转移]且接受保乳手术和全乳放疗的患者，豁免ALND组的10年总生存（overall survival, OS）率不劣于清扫组（86.3% vs 83.6%）^[3]。这一结果彻底改变了临床实践，使符合Z0011标准的大量患者得以安全避免ALND。该结果于2017年推动ASCO指南更新^[17]。此后，包含全乳切除术和T3患者的SENOMAC研究进一步扩大了“豁免ALND”的适用范围：非劣效研究证实，与接受清扫的患者比较，仅做SLNB的患者5年无复发生存（relapse-free survival, RFS）率同样理想（89.7% vs 88.7%），且发生上肢功能障碍的风险显著降低（4% vs 13%）^[11]。另外，IBCSG 23-01研究表明，对于SLN微转移患者，省略ALND是安全的；其10年无瘤生存（disease-free survival, DFS）率和OS率与接受ALND的患者相当^[8]。

1.3 低危人群开启“免手术”新篇章

“免手术”理念的早期间接证据部分来自CALGB 9343研究。该研究纳入≥70岁、临床Ⅰ期、雌激素受体（estrogen receptor, ER）阳性并行保乳手术的老年患者，并将其随机分组接受他莫昔芬联合放疗（放疗组）或单纯他莫昔芬治疗（不放疗组）。该研究中，60%的患者未行ALND，均为cN0。中位随访12.6年，未行ALND的亚组中，不放疗组和放疗组腋窝复发率为3%和0%，提示老年低危、ER阳性患者省略腋窝手术后复发风险总体可控^[12]。早期老年患者豁免腋窝放疗的证据主要来自PRIME Ⅱ研究^[19]。此外，Z0011和AMAROS研究显示，尽管存在27%~38%的非前哨淋巴结（non-sentinel lymph node, non-SLN）转移风险，省略ALND后的腋窝复发率较低：Z0011研究中，10年腋窝复发率为1.5%（ALND组0.5%），AMAROS研究中5年腋窝复发率为1.19%（ALND组0.43%），进一步提示特定低危患者从腋窝手术中的获益可能有限^{[3, 10, 20]}。

SOUND与INSEMA研究确立了低危早期乳腺癌腋窝“免手术”的里程碑。这两项研究针对术前超声阴性且行保乳手术的患者（SOUND入组cT1N0，INSEMA放宽至cT1-2N0），证实豁免腋窝手术在5年无侵袭性疾病生存（invasive disease-free survival, iDFS）率和远处转移方面均非劣于SLNB^{[4-5, 21]}。INSEMA亚组分析进一步界定了优势人群为＞50岁、G1/G2级、激素受体阳性/人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2, HER2）阴性的cT1N0患者，标志着腋窝处理正式由降阶梯迈向“选择性豁免”时代^[4]。

新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy, NAC）为腋窝“免手术”提供了探索契机。目前，以EUBREAST-01研究为代表的多项研究正评估NAC后实现病理完全缓解（pathologic complete response, pCR）的患者豁免SLNB的安全可行性^[22]。这一降阶梯策略的实现高度依赖于腋窝精准评估手段和淋巴结标记技术的进步。

2 手术与放疗的协同与平衡

在乳腺癌腋窝降阶梯治疗的背景下，外科手术范围的精简使区域淋巴结照射（regional nodal irradiation, RNI）在局部区域控制中愈发重要。

2.1 放疗角色的异同：替代与互补

在不同临床场景下，放疗的角色呈现出替代与辅助覆盖2种逻辑。

2.1.1 替代（AMAROS/SENOMAC模式）

AMAROS研究确立了放疗作为ALND替代方案的地位^[9]。对于临床分期为cT1-2N0且有1~2枚SLN转移的患者，放疗组与ALND组5年腋窝复发率均处于极低水平（1.19% vs 0.43%），且放疗组在降低淋巴水肿风险方面具有显著优势。

2.1.2 辅助覆盖（Z0011/SOUND模式）

与AMAROS研究不同，Z0011/SOUND研究更多基于高效全身治疗的系统控制，辅以全乳照射切线野对低位腋窝（Level Ⅰ/Ⅱ）的有效物理覆盖，从而实现ALND/SLNB的安全豁免。

2.2 疗效与毒性的权衡及放疗降阶梯

放疗在降低区域复发风险方面的价值确切，但其长期毒性（如淋巴水肿、肩关节功能受限和诱发第二原发肿瘤的潜在风险）仍是临床决策中需与手术风险反复权衡的重点。随着减法理念的深入，放疗也正经历降阶梯的探索。对于老年低危人群，PRIME Ⅱ研究发现，≥65岁、ER阳性、腋窝分期阴性（pN0）且肿瘤直径≤3 cm的患者，保乳手术后免放疗5年局部复发率升高（4.1% vs 1.3%，HR=5.19，P=0.000 7），但总生存无差异（93.9% vs 93.9%，P=0.34）^[19]，提示该人群可在充分沟通复发风险后个体化考虑豁免放疗。对于新辅助治疗后降期人群，NSABP B-51研究证实，初始腋窝淋巴结阳性（cN+）患者在接受NAC并达到腋窝转阴（ycN0）后，豁免RNI并不增加复发风险^[23]。这为部分优势人群的放疗“减负”提供了强力证据。

2.3 精准放疗趋势与个体化组合模式

当前的临床研究已不再局限于单纯的手术对比，而是转向探讨“个体化手术+个体化放疗”的最佳协同模式。通过整合高分辨率影像评估与分子生物标志物的精准评估，筛选出真正需加强区域放疗的高危患者，实现放疗的精准升级或精准减法。正在进行的Alliance 11202研究评估了RNI在不增加ALND的前提下控制残留病灶的效能。对于腋窝淋巴结阳性的Ⅱ~Ⅲ期乳腺癌患者，TAXIS试验进一步提出了“个体化腋窝手术（tailored axillary surgery, TAS）”概念，即精准切除影像可疑淋巴结而非盲目扩大解剖清扫范围，再辅以术后精准放疗。该研究预计在2029年公布的主要终点DFS的分析结果有望构建全新的腋窝管理范式^[24]。

3 新辅助治疗后精准腋窝手术

NAC为腋窝淋巴结转移患者的降阶梯手术开辟了可能。初始cN0的患者NAC后行SLNB仍是标准的分期方式。一项meta分析显示，此类患者的SLN检出率达96%~97%，假阴性率（false negative rate, FNR）约为6%^[25]。对于初始cN+的患者，NAC后20%~60%的患者可达到腋窝pCR。精准识别这部分患者是安全豁免ALND的关键。

3.1 NAC后SLNB的技术标准与规范

NAC后实施SLNB的主要挑战在于其FNR显著升高。研究提示，化疗引起的淋巴管纤维化可能干扰示踪剂引流，导致SLNB无法准确反映腋窝真实状态，FNR甚至超过10%。SENTINA^[13]、ACOSOG Z1071^[14]和SN FNAC^[26]等里程碑研究确立了NAC后SLNB的技术规范：对于初始cT1-3N1、NAC后腋窝转阴（ycN0）的患者，必须采用双示踪剂（如放射性核素联合染料）并结合淋巴结定位标记，确保检出≥3枚SLN，方可将FNR控制在＜10%的可接受范围。值得注意的是，初始cN1的患者即使ycN0后SLNB为阴性，仍有15.4%伴有non-SLN转移，故影像学可疑淋巴结仍需经病理确认。

3.2 靶向腋窝清扫（targeted axillary dissection, TAD）的应用与演进

TAD通过同时切除SLN和术前标记的阳性淋巴结，将FNR进一步降至＜5%，已成为cN1患者ycN0后豁免ALND的核心技术保障^{[15, 27-28]}。多中心研究OPBC显示，TAD或双染法SLNB后乳腺癌患者5年腋窝复发率仅为1%（95% CI：0.49%~2%）^[29]。针对特殊病理状态，OPBC-05/ICARO研究支持NAC后ITC患者可豁免ALND，但如果是术中冰冻结果须慎重。然而，对于微转移患者，因其non-SLN转移风险高达24.2%，目前仍建议行补充清扫^[30-31]。此外，虽然cN2-3患者降期的循证依据尚不充分，但初步研究显示，若NAC后乳腺原发灶达到pCR，N2患者腋窝pCR的比例可达78%，提示TAD在高分期人群中的潜在应用价值^[32]。

在标记技术层面，AXSANA等研究评估了金属夹（clip）、磁性种子和雷达反射波等多种手段^[33]。其中，非放射性示踪技术（如金属夹联合术前超声定位）展现出良好的普及潜力^[34]。尽管面临约10%的标记物丢失风险，TAD技术整体上已确立为cN1患者NAC降期后替代ALND的可靠选择。

4 多学科协作下的精准评估与决策

腋窝降阶梯策略的成功落地高度依赖于多学科协作下的术前精准评估。多模态评估筛选优势人群，既能避免过度治疗造成的手术创伤，也能防止因评估不足导致的治疗缺失。

4.1 影像学与人工智能（artificial intelligence, AI）的评估进展 4.1.1 超声评估的地位与瓶颈

高频超声是术前腋窝评价的首选无创手段，但其准确度受操作者经验影响较大，敏感度（48.8%~87.1%）与特异度（55.6%~97.3%）波动显著。此外，判定淋巴结阴性的皮质厚度截断值（如3 mm vs 5 mm）尚未统一，制约了其标准化应用^[35-37]。

4.1.2 临床定义的演变

根据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）第8版指南，cN0定义为体格检查或影像学检查阴性^[38]。虽然ACOSOG Z0011和AMAROS等早期研究未强制要求术前超声，但Z0011研究明确排除穿刺证实腋窝淋巴结转移的患者，AMAROS研究中60%的患者接受术前腋窝淋巴结穿刺^{[20, 39]}。2012年以后免腋窝分期的临床试验（SOUND^[21]、INSEMA^[4]和BOOG 2013-08^[40]）和单乳切除后SLN 1~2枚转移免ALND的临床试验（SENOMAC^[11]和BOOG 2013-07^[41]）的入组要求中明确指出，术前需接受腋窝超声评估，可疑淋巴结需穿刺活检明确诊断。

4.1.3 多模态影像补充

MRI和PET-CT可以在特定场景下提供补充信息。MRI凭借其优异的软组织分辨率，适用于复杂病例的评估；而PET-CT能从代谢层面识别隐匿的转移灶，常用于晚期患者的分期。SOAPET研究正在积极探索PET-CT能否以足够的准确度取代SLNB实施腋窝病理分期^[42]。这一影像评估手段有望成为未来微创腋窝管理的重要一环。钼靶摄片虽对乳腺原发灶特别是微钙化显示具有高敏感度，但对腋窝淋巴结的评估价值有限。胸部CT在整体分期中有助于检测肺转移和评估淋巴结大小^[43]，但其依赖形态学标准，特异度较低^[44]。

4.1.4 AI与预测模型

经典的美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center, MSKCC）列线图整合9个临床病理变量预测SLN和non-SLN的转移风险^[45]。国内王殊教授团队根据回顾性研究建议，将MSKCC non-SLN转移模型风险评分的cut-off值设定在0.5，即≤0.5[对应需治疗例数（number needed to treat, NNT）＜3]时免除SLN快速冰冻检查，以节约资源和提高效率^[46]。AI技术在提升评估客观性与准确度方面展现出巨大潜力。基于超声和MRI等影像检查构建的深度学习模型在预测腋窝淋巴结转移方面取得显著进展^[47]。有研究利用深度学习算法自动提取乳腺病灶常规超声和弹性超声的定量影像特征，结合患者临床基线资料构建腋窝淋巴结转移个体化预测模型^[48-49]。该模型的受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线下面积（area under the curve, AUC）为0.902，高于超声医师的0.735。新兴光声成像等多模态影像融合技术也为精准无创分期提供新的视角，有助于实现更精准和标准化的术前评估^[50-51]。

4.2 新辅助治疗后的评估挑战与对策

NAC后的腋窝评估更具挑战性。治疗引起的组织改变会降低影像学的诊断敏感度（超声/MRI敏感度可降至37.9%~66.7%）^[52]，尤其在浸润性小叶癌中准确度更低，因此依赖单一的影像学检查是不可靠的^[53]。必须采取多维度多模态综合评估策略，对可疑淋巴结再次穿刺活检^[54-55]，并借助新兴的生物标志物[例如能够动态监测治疗反应和微小残留病灶的循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）]预测腋窝淋巴结转移负荷。2025年ASCO会议报告的I-SPY2研究结果提示，ctDNA作为一种液体活检技术，有望在分子层面动态监测治疗反应，从而辅助筛选NAC后可豁免手术的优势人群^[56]。

5 争议与展望

尽管乳腺癌腋窝手术的减法已成为主流，但随着精准医学的深入，该领域在技术性能、证据解读和系统治疗协同方面仍存在诸多争议与挑战。

5.1 SLNB的性能瓶颈与技术本土化

SLNB的FNR客观存在（5~10%）^[17-18]，尤其在NAC后或单染料示踪背景下^{[14-15, 27, 57]}。受限于客观条件，国内诸多单位尚未常规开展核素示踪，主要依赖吲哚菁绿、纳米碳或亚甲蓝等染料示踪。在Z0011后时代的临床实践中，单染料法的长期生存随访证据有待进一步的多中心真实世界研究。本中心从2006年开始重点关注腋窝超声精准评估保驾下单染料法SLNB的Z0011模式。短期随访结果显示，腋窝超声精准评估联合单染料法SLNB的Z0011模式腋窝降级处理策略是安全的^[58-59]。后续将报告长期生存结局。

5.2 里程碑试验的设计争议与外推局限 5.2.1 统计学效能质疑

Z0011研究虽然具有划时代意义，但其预设终点和统计学效能始终存在争议^{[3, 20]}。Z0011研究的终点为SLNB组和ALND组5年OS，预设非劣效界值为HR=1.3，对应两组5年OS率绝对差≤5%^[20]。由于患者入组缓慢，研究在接近预设样本量的50%（891/1 900）时即提前终止。加之入组人群表现出明显的选择性偏移：绝大多数为激素受体阳性、低肿瘤负荷且接受了规范全身治疗的患者，导致复发事件数极低。虽然10年OS的非劣效结论依然成立（HR=0.85；非劣效P=0.02），但由于实际事件数严重不足，导致其非劣效检验的单侧95% CI上界（单侧95% CI：0~1.16）非常接近预设界值^[3]。部分学者认为，这种因事件数不足导致的过宽的95% CI，加之较大的非劣效界值，可能掩盖两组在远期局部复发风险上的真实差异。AMAROS研究的终点为5年腋窝复发率（包括腋下、锁骨下和内乳，不包含锁骨上），较Z0011研究更客观，但预设的HR非劣效边界为2：设计假设ALND组5年腋窝复发率为2%，若腋窝放疗组≤4%即视为非劣效^[9]。AMAROS研究最终结果显示，ALND组和腋窝放疗组5年腋窝复发率分别为0.43%和1.19%；两组绝对复发风险均低于预期，提示腋窝局部控制整体非常理想。但由于事件数远低于预期，基于预设非劣效界值HR=2的单侧95% CI上界高达5.27，未能在统计学上满足非劣效检验要求，导致该试验在主要终点未达预设标准。在此背景下，研究者报告两组在OS、DFS及局部区域控制方面无显著差异，而腋窝放疗组淋巴水肿发生率更低，从而支持了在特定人群中以腋窝放疗替代ALND的临床可行性。

5.2.2 人群外推的谨慎性

Z0011研究结论最初仅限于保乳手术患者。虽然近期公布的SENOMAC研究将豁免ALND的入组标准扩大至全乳切除人群（约占35%）和T3肿瘤患者（约6%），并证实5年RFS率（89.7% vs 88.7%）非劣效性成立^[11]，但这也引发了关于降阶梯本质的激烈讨论。SENOMAC研究中，SLNB组有高达89.9%的患者接受包含区域淋巴结的放疗。Z0011研究中，全乳放疗的切线野也覆盖大部分低位腋窝^[20]。这提示手术减法的成功很大程度上依赖于放疗加法的代偿作用。争议点在于这种模式究竟是真正的降阶梯还是仅仅将手术并发症风险转化为放疗毒性。未来的研究（如TAXIS或Alliance 11202）需更关注如何通过精准分层识别既能安全豁免ALND又能减少区域放疗强度的患者，从而实现真正意义上的个体化治疗方案。

5.3 系统治疗演变带来的新挑战

辅助治疗格局的改变也给腋窝处理带来新的问题。例如，在中高危激素受体阳性患者中，阿贝西利或瑞波西利的强化辅助治疗已成标准。若因过度追求腋窝手术降阶梯而导致分期不明，可能导致患者错失关键的强化治疗机会。如何在腋窝手术降阶梯降低创伤的同时，依托精准分期确保系统治疗不被削弱，是当前临床实践面临的严峻挑战。

5.4 长期安全性与多维度评估趋势

SOUND和INSEMA等豁免SLNB的试验目前多为5年随访数据。存在远期复发风险的激素受体阳性亚型患者的10年甚至更长期的安全性仍有待验证。另外，目前为止没有长期数据证明NAC后SLNB的绝对肿瘤安全性，但早期数据表明，其不会改变OS或DFS。未来的突破点在于优化低风险人群的定义，不仅依赖传统的临床病理特征，还需要整合分子分型、AI预测模型和ctDNA等液体活检技术。例如，ctDNA动态监测治疗反应的能力有望在分子水平精准筛选出真正可豁免手术的优势群体。

5.5 技术普及与规范化

新技术的广泛应用离不开标准化的操作流程和普及。虽然以TAD技术为代表的新兴手段的有效性已获证实，但针对最佳标志物选择、标志物意外丢失的预案处理和标准化培训的行业共识与统一规范仍亟需制定。只有确保技术在各级医疗中心的同质化开展，腋窝减法才能广泛惠及患者。

6 结论

乳腺癌腋窝手术的减法革命是肿瘤外科迈向精准化与人性化的典范。从ALND到SLNB再到选择性豁免手术的历程深刻体现了综合治疗模式下肿瘤生物学认识的深化，以及治疗理念从“最大可耐受”向“最小有效”的根本性转变。当前基于Z0011、AMAROS和SOUND等高级别循证医学证据，对低负荷腋窝转移、老年低危和新辅助治疗后降期的患者实施安全的手术降阶梯已成为标准实践^[16]。在此过程中，手术与放疗的协同平衡发挥关键支撑作用。其通过个体化的RNI策略，降低手术创伤，并确保局部区域的有效控制。

展望未来，通过强化多学科协作，深度融合影像组学、AI预测模型与ctDNA液体活检等前沿技术，将有望构建涵盖临床病理与分子特征的全维度评估体系。这种从单纯依靠手术分期向多模态精准决策的范式转变，将有望在不降低肿瘤学安全性的前提下，最大限度地规避手术相关并发症，实现患者生存获益与生活质量的改善。

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